Порфирии относятся к группе заболеваний обмена веществ, развитие которых обусловлено наследственными дефектами в ферментативной системе биосинтеза гема [189]. Некоторые клинические разновидности Порфирий относятся к приобретенным, так как у больных не прослеживается семейного характера болезни, а на первый план в качестве вероятных провоцирующих факторов выступают интоксикации 1172, 2021. Классическим примером такого варианта болезни может служить наблюдавшаяся в 1950-е годы прошлого столетия в Турции «эпидемия порфирии», описанная в литературе как «турецкая порфирия». В общей сложности было зарегистрировано более 4000 больных. По клиническим и биохимическим признакам заболевание соответствовало ПКП и было вызвано употреблением в пищу зерна, обработанного гексахлорбензолом и предназначавшегося только для посевных целей. К приобретенным формам большинство авторов 11341 в настоящее время относят и спорадическую ПКП, хотя Р.Э. де Саламанка (1992) не исключает при этой форме порфирии мутаций, вызывающих генетическую восприимчивость к ингибирующему действию токсических факторов на ферментативную систему биосинтеза гема, в частности на декарбоксилазу УП-гена.

Порфирия как терминологическая категория была введена в клиническую практику в 1937 г. J. Waldenstrom вместо предложенного ранее, в 1922 г., Н. Gunther термина «гематопорфирия». Термин «порфирия», являясь собирательным понятием, более точно отражает биохимическую сущность этой группы заболеваний и считается в настоящее время общепризнанным. Сама по себе порфирия не является клиническим диагнозом и требует точной расшифровки в соответствии с современной классификацией данной группы патологических состояний.

Различия в клинических проявлениях и биохимических признаках, преимущественная локализация нарушений метаболизма порфиринов в эритробластах костного мозга (эритропоэтический тип) или в гепато- цитах печени (печеночный тип), генетическая обусловленность или манифестация болезни в связи с экзогенными факторами — вот основные критерии, которые, благодаря фундаментальным исследованиям

J. Waldenstrom (1937, 1957), С. Watson (1954), A. Goldberg и С. Rimington (1962), G. Dean (1963) и других авторов, положены в основу современной классификации Порфирий. С нашей точки зрения, наиболее удачной и полной, при некоторых дополнениях, является классификация, предложенная М. Doss (1977, 1980), которая наряду с эритропоэтичес- кими и печеночными порфириями включает вторичные неспецифические нарушения порфиринового обмена при различных заболеваниях внутренних органов, острых и хронических интоксикациях.

Классификация Порфирий М. Doss (с дополнениями)^[1]

I. Эритропоэтические порфирии

• 1. ВЭП (болезнь Гюнтера, врожденная аутосомно-рецессивная уро- порфирия).
• 2. Эритропоэтическая (гепатоэритропоэтическая) протопорфирия (аутосомно-доминантная).
• 2.1. Латентная форма.
• 2.2. Манифестная форма.
• 3. Эритропоэтическая копропорфирия — ЭКП (не исключается ау- тосомно-доминантный тип наследования).

II. Острые печеночные порфирии

• 1. Острая перемежающаяся порфирия — ОПП (пирролопорфирия, аутосомно-доминантная порфирия шведского типа).
• 1.1. Латентная форма.
• 1.2. Манифестная форма.
• 2. Наследственная копропорфирия — НКП (аутосомно-доминантная).
• 2.1. Латентная форма.
• 2.2. Манифестная форма.
• 3. Вариегатная порфирия — ВП (протокопропорфирия, смешанная порфирия, порфирия южно-африканского типа).
• 3.1. Латентная форма.
• 3.2. Кожная форма.
• 3.3. Острая форма без кожных проявлений.
• 3.4. Комбинированная форма с кожными и острыми проявлениями различной степени выраженности.
• 4. Честерская двойная порфирия (аутосомно-доминантная).
• 4.1. Латентная форма.
• 4.2. Манифестная форма.
• 5. Острая порфирия с дефицитом синтетазы ПБГ (аутосомно-рецис- сивным).

III. Хронические печеночные порфирии (ХПП)

• 1. ПКП (урокопропорфирия, поздняя порфирия кожи).
• 1.1. Латентная форма.
• 1.2. Спорадическая, или приобретенная, форма.
• 1.3. Наследственная, или семейная, форма (аутосомно-доминантная).
• 2. Паранеопластическая ПКП (возникает при специфической гепа- томе печени, продуцирующей избыточные количества порфиринов).
• 3. Симптоматические ХПП (возникают при отравлении гексахлорбензолом, винилхлорбензолом и др.).
• 4. Псевдо-ПКП (возникает у больных, находящихся на постоянном гемодиализе).

IV. Гепатоэритропоэтическая порфирия — ГЭП (аутосомно-рецессив- ная)

V. Вторичные нарушения порфиринового обмена, обусловленные:

• 1. Интоксикациями.
• 1.1. Алкоголизм (острый и хронический алкогольный гепатит).
• 1.2. Тяжелые металлы (свинец, мышьяк, ртуть, висмут и др.).
• 1.3. Химические вещества (гексахлорбензол, полигалогенированные бифенолы, диоксины, винилхлорид, бензол, четыреххлористый углерод и др.).
• 1.4. Лекарственные средства — ЛС (барбитураты, эстрогены, гризе- офульвин и др.).
• 2. Заболеваниями печени (вирусные гепатиты и циррозы печени — ЦП различной этиологии, алкогольные поражения печени, лекарственные повреждения печени, холестаз, первичный билиарный цирроз печени — ПБЦ).
• 3. Заболеваниями крови (гемолитические синдромы, в том числе обусловленные Л С, сидероахрестическая, сидеробластическая и апластическая анемия, злокачественная пернициозная анемия, гемобластозы, лейкемии).
• 4. Сахарным диабетом (СД).
• 5. Нарушениями обмена железа (гемосидероз, идиопатический ге- мохроматоз — ИГ).
• 6. Наследственными гипербилирубинемиями (синдром Дабина— Джонсона, синдром Ротора).
• 7. Инфекционными заболеваниями (особенно острым полиомиелитом).
• 8. Злокачественными новообразованиями (первичная карцинома печени, метастазы в печень, рак поджелудочной железы (ПЖ) и другие неопластические процессы).
• 9. Побочным действием ЛС (аналгетики, седативные препараты и транквилизаторы, сульфаниламиды, снотворные препараты, особенно барбитураты, противозачаточные средства, содержащие эстрогены, средства для наркоза и др.).
• 10. Инфарктом миокарда и инфекционными поражениями миокарда.
• 11. Беременностью.
• 12. Длительным голоданием и дистрофиями.

Эта классификация наиболее полно отражает современные представления по различным аспектам нарушений метаболизма порфири- нов. В нее дополнительно включены дифференцированные в настоящее время как самостоятельные нозологические формы ЭКП, честерская порфирия с двойным ферментативным дефектом, ГЭП, псевдо-ПКП и острая порфирия с дефицитом ПБГ, наследуемая по аутосомно-рецес- сивному типу.

Предусмотренные современной классификацией порфирии рассматриваются как самостоятельные заболевания, которые обусловлены специфичными для каждой порфирии ферментативными дефектами и определяемыми ими специфичными нарушениями обмена порфири- нов и особенностями клинического течения болезни.

Как свидетельствует представленная классификация, вторичные симптоматические нарушения метаболизма порфиринов наблюдаются при различных неблагоприятных условиях. Молекулярно-биологические механизмы порфиринового дисметаболизма достаточно подробно изучены при хронических интоксикациях свинцом и алкоголем (этанолом), болезнях крови и хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП). При других патологических состояниях и хронических интоксикациях этот вопрос требует дальнейших исследований.

Учитывая большое количество факторов, обладающих порфирино- генным эффектом, Б.С. Панков (1971, 1974) предложил нижеприведенную классификацию химических соединений и ЛС, способных оказывать влияние на обмен порфиринов.

I. Порфириногены.

• 1. Истинные эритропоэтические порфириногены.
• 2. Истинные печеночные порфириногены.
• 3. Провоцирующие печеночные порфириногены.
• 4. Порфириногены комбинированного действия.

II. КП-гены.

Под термином «порфириногены» автор объединяет химические вещества, вызывающие глубокие качественные изменения порфириново- го обмена в соответствующих органах и системах. В группу истинных эритропоэтических порфириногенов включены химические вещества, способные вызывать глубокие нарушения порфиринового обмена в процессе синтеза гемоглобина в эритробластах костного мозга, — это прежде всего тяжелые металлы и их соли (свинец, ртуть, висмут и др.).

К группе истинных печеночных порфириногенов относены химические соединения, обладающие свойством вызывать у здоровых людей и экспериментальных животных глубокие нарушения порфиринового обмена, специфичные, в частности, для ПКП. К этим химическим соединениям Б.С. Панков (1971) относит аллил-изопропил-ацетамид, аллил-изопропил-ацетил-мочевину, гексахлоран и гексахлорбензол. Сюда же, по-видимому, могут быть включены бром- и фторсодержащие фенолы, винилхлорид и диоксины.

Провоцирующие печеночные порфириногены не способны вызывать глубоких нарушений порфиринового обмена у здоровых людей или у больных с соматической патологией без признаков порфиринового дисметаболизма, но обладают свойством усиливать обменные нарушения у пациентов с клиническими и биохимическими симптомами Порфирий или вести к манифестации болезни при латентной ее форме. В эту группу химических веществ и ЛС включены барбитураты, препараты аминохинолиновой группы, гризеофульвин, алкоголь и др. КП- гены, по мнению Б.С. Панкова (1974), составляют наиболее многочисленную группу химических соединений, которые у здоровых людей вызывают вторичную КП-урию и не ведут к значительным качественным изменениям порфиринового метаболизма.

Предложенная классификация привлекает своей простотой и четкостью, но в возникновении и прогрессировании нарушений порфиринового обмена основное значение в ней придается химическим факторам. Вместе с тем в повседневной жизни люди чаще всего подвергаются комплексному воздействию не только различных химических соединений, но и других порфириногенных факторов, а получаемые при экспериментальных исследованиях и обследовании больных результаты не всегда укладываются в рамки этой классификации. Важно подчеркнуть, что одни и те же токсические факторы могут вести как к возникновению симптоматических нарушений порфиринового обмена, так и к манифестации той или иной клинической формы порфирии (обычно у лиц, имеющих генетическую предрасположенность). В связи с этим представляется целесообразным более подробно остановиться на некоторых причинных факторах, с которыми в настоящее время связывают нарушения порфиринового обмена.

Источник: studref.com