Вирусный гепатит а в кыргызской республике

Вирусный гепатит а в кыргызской республике

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Кыргызской государственной медицинской академии

Научные руководители:

  • доктор медицинских наук Алымбаева Д.Б.
  • доктор медицинских наук Романенко A.M.

Официальные оппоненты:

  • доктор медицинских наук, профессор Сыздыков М.С.
  • доктор медицинских наук Макимбетов Э.К.

Ведущее учреждение: Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова (г. Алматы)

Резюме
диссертации Абдикерямова М.М. на тему: «Эпидемиологические и клинические аспекты острого вирусного гепатита С» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.00.30.- эпидемиологии,
14.00.10.- инфекционные болезни.

 

Ключевые слова; острый вирусный гепатит С, эпидемиология, клиника, ком­бинированная противовирусная терапия, интерферон, рибаверин, иммуннофермент-ный анализ, полимеразная цепная реакция.

Цель исследования’, выявление основных тенденций эпидемиологии ОВГС с целью совершенствования эшднадзора, диагностики и лечения данной инфекции.

Объект исследования: 311 пациентов с диагнозом ОВГС. находившихся на стационарном лечении в РКИБ; 15965 историй болезней с диагнозом О.6Г госпитали­зированных с 1995-2000гг. в РКИБ; материалы официальной регистрации заболевае­мости ОВГ с 1995-2000гг, представленные ДГСЭН и СЭС г.Бишкек.

Методы исследования: клинический и эпидемиологический анализ, ИФА, ПЦР,

Результаты: Установлено, что среди урбанизированного населения (г.Бишкек) на фоне снижения доли ОВГВ и ОВГА, отмечается рост заболеваемости ОВГС в 1,5 раза по сравнению с началом исследования. Выявлено, что ведущими факторами рис­ка при ОВГС являются употребление внутривенных наркотических препаратов и различные медицинские манипуляции. К группе риска по ОВГС относится безработ­ные лица в возрасте от 20 до 40 лет и липа вынужденные часто обращаться за меди­цинской помощью.

Показано, что сопутствующие заболевания (алкоголизм, наркомания) отяго­щают клиническую картину ОВГС, обуславливают атипичное течение инфекционно­го процесса в виде холе статического варианта. Установлено, что при верификации диагноза ОВГС нужно учитывать анамнестические данные в комплексе с клинико-биохимичесхими показателями, результатами инетрументального обследования, ди­намику серологического ответа в сочетании с виру со л отческим подтверждением.

Обнаружено, что в 39,9% случаев острая фаза клинически выраженных форм ОВГС непосредственно трансформируется в хронический гепатит, умеренной актив­ности, а в 48,9% случаев в латентную фазу ХВ ГС-инфекции, в 0,3% зафиксирован ле­тальный исход.

Показано, что комбинированная противовирусная терапия интерфероном в со­четании с рибаверином при ОВГС снижает риск хронизации. У пациентов, не полу­чавших противовирусной терапии хронизация наступила в 88,6% случаев против 2,9% при комбинированной этиотропной терапии.

Впервые доказано, что стандартный подход к диагностике и лечению вирусно­го гепатита С неприемлем. Только комплексное динамическое наблюдение за марке­рами ОВГС и раннее назначение противовирусной терапии позволяет верифи­цировать диагноз и предотвратить хронизацию процесса.

>

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы острого вирусного гепатита С (ОВГС) обуслов­лена широким распространением, прогрессирующим его ростом практически во всех странах земного шара и отсутствием специфической профилакти­ки (HJ. Alter, 1989; A.F. Attyll, 1992; ЗГ. Апросина, 1996; И.В. Шахгильдян, 1996; А.Х. Асади, 1997; В.В. Горбаков, 1997).

Кроме того, вирусный гепатит С (ВГС) является основной причиной формирования группы хронических болезней печени — хронического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы. (S. Nishiguchi, 1992; L.B. Seeff. 1995; M.Kage, 1997).

Гепатиту С (ГС) присущ наиболее высокий хрониогенный потенциал, от 50 до 80% ОВГС трансформируется в хронический гепатит (S. Sherlock, 1993; Е.Н. Виноградова, 1996; С.Н. Соринсон, 1997; П.Я. Григорьев, 2000). Уникальность ВГС — инфекции обусловлена генетической неоднородностью вируса и высокой мутационной изменчивостью вирусного генома (Г. Mitsui, 1992; K.Koizumi, 1995; М. Shindo, 1995; J.H. Hoofnagle, 1997). Именно эти факторы приводят к тому, что в организме больного одновременно существует множество «квази видов» ВГС, позволяющих вирусу ускользать от иммунного надзора. Такая природа ВГС — инфекции делает диску табельной возможность выздоровления больных в результате реализации механизма «само ограничи­вающейся инфекции», характерной для других ВГ. И, наконец, это предполага­ет временную интегрирован ноет ь, т.е. чем более длительно протекает забо­левание, тем больше «квази-штамов» в организме пациента. Данный факт, осложняет создание вакцины против ВГС-инфекции. Исходя из этого, очевид­но, что более раннее этиопатогенетическое лечение в острой фазе снижает час­тоту перехода в хроническую форму. В настоящее время нет единого мнения о необходимости противовирусной терапии ОВГС, не разработаны схемы введе­ния противовирусных препаратов, не определена длительность лечения, не раз­работаны критерии положительного ответа на лечение.

Для Кыргызстана проблема изучения ОВГС имеет особую актуальность, поскольку в республике стабильно регистрируется высокая заболеваемость острыми вирусными гепатитами (ОВГ) (Р.Т. Нургазиев, 1998; В.М. Глиненко, 2000). Исследования проведенные в референс-лаборатории по вирусным ин­фекциям Р.К. Усмановым (1995) установлено, что инфицированность ГС насе­ления Кыргызской Республики составляет 3,3%. В то же время, в доступной нам литературе нет сведений о клинической и эпидемиологической характе­ристике ОВГС.

Острая фаза гепатита С, вследствие «мягкого» течения болезни чаще все­го не диагностируется, поэтому на сегодняшний день не достаточно достоверной информации, касающейся клинической характеристики данной нозологиию.

В то же время, принципиально важно, верифицировать диагноз именно в ост­рой фазе, чтобы предотвратить хронизацию процесса.

Для совершенствования эпиднадзора за ОВГ необходимо иметь целост­ное представление о закономерностях эпидемического и инфекционного про­цессов ОВГС.

Связь темы диссертации с крупными научными программами

Работа является фрагментом целевой программы «Вирусные гепатиты в Кыргызской Республике (1999-2010 гг.)», утвержденной Приказом Министер­ства Здравоохранения Кыргызской Республики (Ха183 от 11.06.1999.)

Цель исследования

Выявить основные тенденции развития эпидемиологической ситуации ОВГС на современном этапе с целью совершенствования методов профилакти­ки, диагностики и лечения данной инфекции.

Задачи исследования

1. Установить эпидемиологические особенности ОВГС, на основе анализа эпидемиологической ситуации по ОВГ в целом по республике и в г.Бишкек.

2. Выявить клинико-лабораторные проявления и исходы ОВГС

3. Определить влияние комбинированной противовирусной ИФН+рибаверин (интерферон в сочетании с рибаверином)  терапии на течение и исход ОВГС.

Научная новизна

* Установлена этиологическая роль вируса гепатита С при острых вирус­ных гепатитах, выявлена тенденция к росту заболеваемости ГС на фоне сни­жения общей заболеваемости ОВГ.

* Показано, что в урбанизированных условиях (г. Бишкек) изменяема эпи­демиологическая ситуация по ОВГ — снижается общая заболеваемость ОВГ, из­меняется возрастной состав больных — вовлечение взрослого контингента при вирусном гепатите В (ВГА), увеличение доли подростков в возрастной струк­туре при вирусном гепатите В (ВГВ).

* Установлено, что в условиях социально-экономического неблагополучия ведущими факторами передачи ОВГС являются различные медицинские ма­нипуляции и употребление внутривенных наркотиков, а не гемотрансфузии, что необходимо учитывать при проведении противоэпидемических мероприя­тий.

* Установлено, что сопутствующие заболевания, а именно: «Алкоголизм» и наркомания отягощают и изменяют клиническое течение ОВГС. + Впервые показано, что комбинированная противовирусная (ИФН+рибаверин) терапия в остром периоде позволяет снизить уровень хронизации ВГС до 2,9%, что является важным в решении проблемы вирусных гепа­титов.

Практическая значимость

Выявлены ведущие факторы передачи при вирусном гепатите С, группы риска среди населения. Обоснована необходимость диспансерного наблюдения и планового обследования переболевших гепатитом С и лиц, относящихся к группе риска с целью совершенствования эпиднадзора. Сформулированы ос­новные критерии диагностики ОВГС, что позволит своевременно верифициро­вать клинический диагноз и обосновать адекватную терапию. Разработаны критерии эффективности противовирусной терапии острой фазы гепатита С. Впервые апробирован метод комбинированной противовирусной терапии при острой фазе ВГС-инфекции, позволяющий снизить хронизацию процесса.

Материалы диссертации использованы при подготовке Приказа МЗ Кыр­гызской Республики №222 от 15.07.1999г. «О мерах по снижению заболеваемо­сти вирусными гепатитами в Республике». Результаты исследования включены в методические рекомендации «Вирусные гепатиты» (Бишкек, 1998), предна­значенные для студентов медицинских вузов и практических врачей.

Экономическая значимость полученных результатов

Полученные нами результаты свидетельствуют о возможности практически полного излечения от ОВГС, благодаря 2-х месячному курсу противовирусной терапии альфаконом-1 в сочетании с рибаверином. Затраты на лечение ОВГС препаратами интерферона составляют 750 $ US, тогда как при хроническом ви­русном гепатите С (ХВГС) согласно данным (S.Sherlock, 1995) на 6 месячном курсе лечения потребуется 2250$ US.

Всемирный Банк (Jamison, 1993) определяет экономическую эффектив­ность с помощью показателей, учитывающих число лет, потерянных (в случае смерти) или неполноценных (в случае инвалидности) в результате заболевания, которое не было предотвращено с помощью вакцинации — DALY (Disability Adjusted Life Years). На сегодняшний день, вакцины против ВГС не существует. Таким образом экономическая выгода лечения острой фазы болезни, по сравне­нию с хронической составляет 1500$ US.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Кыргызской Республике высокий уровень заболеваемости вирусного ге­патита с тенденцией к снижение в течение последних 6 лет. На фоне сниже­ние заболеваемости вирусного гепатита А и В, отмечается рост ВГС более чем 1,5 раза.

2. Ведущими факторами передачи при гепатита С являются: употребления внутривенных наркотических препаратов и медицинские манипуляции. К группам риска относятся безработные в возрасте от 20 до 40 лет, лица, упот­ребляющие наркотики и ведущие беспорядочную половую жизнь’. А также люди страдающие различными хроническими заболеваниями вынужденные обращаться в лечебные учреждение и в связи с этим подвергающиеся час­тым медицинским манипуляциям.

3.   Клиническая картина ОВГС мало отличается от таковой при других ОВГ, но характеризуется более легким течением. Поскольку серологический от­вет при ОВГС нередко запаздывает от клинической монифестации, то все больные с недифференцированным вирусным гепатитом (НДВГ), имеющие парентеральные эпиданамнез нуждаются в дополнительном обследовании для верификации диагноза гепатита С. Кроме того при верификации диаг­ноза ОВГС необходимо учитывать анамнестические данные в комплексе с клинико-биохимическими показателями и результатами инструментального обследования больных.

4. Сопутствующие заболевания (алкоголизм, наркомания) отягощает клиниче­ское течение ВГС и обусловливает атипичное течение инфекционного про­цесса, Для ВГС характерна высокая склонность к хронизации: более чем у 1/3 части пациентов (39,9%) острый фаза клинически выраженной формы гепатита С непосредственно трансформируется в хронический гепатит уме­ренной активности и в 48,9% случаев наблюдается переход в латентную фа­зу ХВГС-инфекции.

5.   Комбинированная  противовирусная  (ИФНтрибаверин)  терапия  снижает риск хронизации ОВГС до 2,9% против 88,6% у нелеченных больных.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

В работе использованы материалы официальной регистрации заболевае­мости ОВГ с 1995 по 2000 гг. Департамента госсанэпиднадзора МЗ Кыргыз­ской Республики и Бишкекской санэпидемстанции.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 15965 больных с ди­агнозом «Острый вирусный гепатит», лечившихся в Республиканской клиниче­ской инфекционной больнице с 1995 по 2000 гг. В их число входит 311 пациентов с диагнозом «Острый вирусный гепатит С», обследованных и проле­ченных лично соискателем. Комбинированная противовирусная терапия была проведена 35 пациентам из 311. Возраст обследованных больных был от 18 до 60 лет.

Диагноз «ОВГС» ставили с учетом: анамнестических данных, результа­тов обследования объективного статуса больного, УЗИ картины печени, биохи­мических анализов, а также серологического и вирусологического подтвер­ждения.

Материалом для исследования являлась крови пациентов. Периодичность обследования: за время госпитализации каждые 10 дней, затем через ! О дней, через 1 месяц, через 3 месяца и 6 месяцев после выписки. Группы пациентов: контрольная и получившие противовирусную терапию — обследовались в тече­ние 2-х лет наблюдения (1998-2000 гг.)

Всем больным проведены стандартные биохимические анализы: опреде­ление уровня билирубина крови и его фракций по Иендрашеку, определение активности трапсаминаз АЛТ. ACT. При необходимости исследовали кровь на протромбиновый индекс, свертывающую систему, белок и белковые фракции, щелочную фосфотазу и холестерин.

Инструментальное обследование — УЗИ печени и других органов брюш­ной полости.

Сыворотки пациентов исследовали методом иммуноферментного анали­за (ИФА) на маркеры ОВГ: HBsAg, HBeAg, aHBcor IgM, G; aHDV IgM, G ; aHCV TgM, G.

Вирусологическая диагностика выявление РНК ВГС, осуществлялась ме­тодом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Статистическая обработка материалов исследования проведена путём оп­ределения относительных показателей (интенсивных — частоты, распростра­ненности; экстенсивных — удельного веса, распределения, наглядности) и средних величин. Достоверность разности показателей, полученных при срав­нении изучаемых совокупностей, проведена путём вычисления коэффициента достоверности: «t» (доверительного коэффициента) и «Р»- коэффициента веро­ятности безошибочного прогноза (Н.Е.Чернова, 1999). Взаимосвязь между от-

дельными явлениями определяли с помощью измерения силы корреляционной связи путем вычисления коэффициента Пирсона с помощью программы Excel.

Для лечения больных был назначен препарат интерферона (ИФН), альфа-кон-1, под коммерческим названием Infergen (Amgen, Inc, USA). Препарат был предоставлен как гуманитарная помощь, через МВФ «Мээрим», благотвори­тельной организацией США «City Hope» и рибаверин (рибазол, Getz, Паки­стан).

Для оценки эффективности инфергена были подобраны 3 группы боль­ных ОВГС (табл. 1). Длительность наблюдения составила 2 года после выписки из стационара. Амбулаторное обследование проводилось в сроки: 10 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года после выписки из стационара, а также по обращаемости пациентов.

 

Таблица 1.

 Схемы лечения больных ОВГС

Группы больных получивших

 

Число больных

 

Получае­мые препа­раты

 

Схема лечения

 

Длительность лечения

 

I комбини­рованную противовирус­ную терапию.

 

35

 

Инферген + Рибаверин

 

9мг ИФН п/к через день + рибаверин 800 мг/сут.

 

2 месяца ИФН 30 инъекций. Длительность наблюдения 2 года

 

IIИФН в  моно -терапии

 

20

 

Инферген

 

9мг ИФН п/к через день

 

3 месяца ИФН 45 инъекций

 

III контроль­ная группа

 

35

 

Базисная терапия

 

Охранитель­ный режим, жидкость per os

до 2 литров

 

в течении госпи­тализации

 

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиологическая характеристика ОВГС

Уровень заболеваемости ОВГ на территории Кыргызстана остается высоким (табл.2). За счет южных регионов и составляя в среднем по Ошской области 5П,4%ооо, по Джалал-Абадской области 418,4%»о, в Баткенской области 419.5°/ихю- В 2000 году показатели заболеваемости ОВГ в Ошской, Жалал-Абадской, Баткенской областях превышают аналогичные показатели Чуйской области в 4 раза, Иссык-Кульской области в 11,9 раза.

Заболеваемость в южных регионах стабильно высокая и не имеет тенден­ции к снижению. В других регионах и в частности в столице республики, ха­рактерна тенденция к снижению заболеваемости ОВГ. Б г.Бишкек, заболева­емость снизилась в 2 раза за наблюдаемый период.

Заболеваемость в южных регионах стабильно высокая и не имеет тенден­ции к снижению. В других регионах и в частности в столице республики, ха­рактерна тенденция к снижению заболеваемости ОВГ. Б г.Бишкек, заболева­емость снизилась в 2 раза за наблюдаемый период.

На современном этапе изменился возрастной состав больных ОВГ. Осо­бенностью современного течения ВГА является вовлечение в энид. процесс взрослых пациентов, особенно лиц от 20 до 29 лет. Рост заболеваемости ОВГВ начинается с подросткового возраста и пик заболеваемости приходится на лиц 20-29 лет.

Официальная регистрация ВГС в г. Бишкек производится с 1997 г. Не­смотря на незначительное число случаев, всё же наблюдается тенденция к рос­ту заболеваемости с 21 до 37 случаев в 2000г. всего зарегистрирован 121 случаев. Официальная регистрация ОВГС по Кыргызской Республике введена в 2000 г., но в связи с отсутствием клинических критериев диагностики и низкой обеспеченностью материально-технической базы республиканских вирусологи­ческих лабораторий, зарегистрированные случаи (85 случаев) не отражают ис­тинной картины.

Таблица 2

Заболеваемость ОВГ по регионам Кыргызской Республики в динамике (на 100.000 населения)

Регионы

 

1995

 

1996

 

1997

 

1998

 

1999

 

2000

 

Иссык-Кульск.обл.

 

270,4

 

225,5

 

390,3

 

194,8

 

74,3

 

63,8

 

Нары некая область

 

160,3

 

154,4

 

195,4

 

312,9

 

119,7

 

103

 

Чуиская область

 

362

 

222,3

 

320,4

 

331,4

 

161,8

 

188

 

Ошская область.

 

574,6

 

299,3

 

748,7

 

350,7

 

303

 

761,8

 

Жалал-Абад.обл.

 

388,4

 

294,1

 

825,6

 

256,8

 

162,9

 

582,4

 

г.Бишкек

 

450,4

 

285,5

 

523,3

 

374

 

183,1

 

223,1

 

Талаская область

 

413,2

 

328,1

 

518

 

293,2

 

190

 

246

 

Баткенская область

 

 

 

 

 

275,1

 

563,8

 

Кыргызская      Рес­публика

 

445,5

 

280,5

 

595,9

 

326,2

 

201,8

 

326,2

 

В настоящее время, эпидемиологическая ситуация по ОВГ в г. Бишкеке характерна для урбанизированных условий: тенденция к снижению уровня за­болеваемости; изменение возрастного состава больных при ВГА (вовлечение взрослого контингента); изменение этиологической структуры среди ВГ, а именно — уменьшение доли ОВГА и ОВГВ и рост заболеваемости ОВГС.

Вместе с тем, имеются эпидемиологические особенности ОВГ, обуслов­ленные ухудшением социально-экономической ситуации в республике. К ним относятся: высокие показатели заболеваемости энтеральными ОВГ (56,3±0,5% от числа госпитализированных приходится на ВГА); значительна доля НДВГ -13,0±0,7% среди госпитализированных. В 53,0% случаев больные ОВГС явля­ются безработными; в 23,8% случаев больные признают связь своего заболе­вания с употреблением внутривенных наркотиков; в 49,8% случаев с различ­ными медицинскими манипуляциями.

С введением обследования пациентов на маркеры ВГ, вдвое снизилось доля ВГВ, в общей структуре ОВГ, в 3 раза доля НДВГ с 16,9% в 1995 г. до 5,9% в 2000 г. Хотя в среднем за 6 лет наблюдения доля НДВГ остается еще высокой и составляет 13,0*0,7%, от общего числа больных ОВГ. Мы полагаем, что определенная часть ОВГС также попадает в эту группу НДВГ, так как кли­ническая манифестация болезни часто опережает серологическую идентифика­цию.

Доля ОВГС, в среднем составила 2,0±0,7%. При этом отмечается тенден­ция к росту, так в 2000 году по сравнению с 1995 г. число случаев среди госпи­тализированных увеличилось» 1,5 раза (рис.1).

Выявлено, что между заболеваемостью ОВГС и возрастом пациентов су­ществует прямая корреляционная связь средней интенсивности (г=0,3). За исследуемый период было установлено, что ОВГС преимущественно пора­жает взрослый, контингент. Среди госпитализированных 95,4% составляли взрослые и 4,6% дети в возрасте от 6 до 14 лет. Наибольшее число случаев ре­гистрировалась в возрастных группах от 21 до 30 лет — 39,9% и от 31 до 40 лет — 22,8% (рис.2). Чаще болели лица мужского пола — 76,8%.

Проведенный нами анализ профессиональной принадлежности пациентов выявил, что большая часть больных ОВГС (53,0%) — это безработные.

Согласно эпидемиологического анамнеза острым гепатитом С 74 пациен­та (23,8%), употребляли внутривенные наркотики и свое заболевание они свя­зывали именно с этим фактором. Непосредственную связь с инфицирован кем на работе (травмы во время операций) отмечали 12 медработников, что соста­вило 3,9%. Но значительное число пациентов 155 из 311 или 49,8% связывали свое заболевание с различными медицинскими манипуляциями. 72 пациента (23,2%) в эпидемиологическом анамнезе указывали на стоматологические вме­шательства. В 46 пациентов (14,8%) вели беспорядочную половую жизнь, не исключается половой путь заражения, так как они пользовались услугами про­ституток (табл. 3).

Таким образом, в сложившихся в республике на момент исследования ус­ловиях, к ведущим факторам риска по ОВГС следует отнести — различные ме­дицинские манипуляции, употребление внутривенных наркотиков.

 

 

 Рис 1.Этиологическая структура ОВГ (данные РИКБ за 1995-2000г.г.)

 

 

Рис.2. Возрастная структура больных ОВГС, госпитализированных в РКИБ (за 1995-2000 гг.)

Таблица 3

 Структура возможных путей передачи ОВГС у наблюдаемых пациентов

Манипуляции

 

Число больных

 

Средняя длит-ть инкубационного периода

 

Абс.

 

%

 

1.

 

В/в инъекции, многоразо­выми шприцами

 

26

 

8,4

 

min 2 мес max 5 мес

 

2.

 

Внутривенные инъекции наркотических средств

 

74

 

23,8

 

min 1 мес. max 2 мес.

 

3.

 

Стоматологические вмеша­тельства

 

72

 

23,2

 

1 3-5 мес.

 

4.

 

Гинекологические    вмеша­тельства

 

29

 

9,3

 

2-3 мес.

 

5.

 

Хирургические вмешатель­ства

 

28

 

9,0

 

4-5 мес.

 

6.

 

Переливание крови и пре­паратов крови

 

7

 

2,2

 

1-1,5 мес.

 

7.

 

Случайные половые связи

 

46

 

14,8

 

3 мес.

 

8.

 

Профессиональное зараже­ние среди мед. Работников

 

12

 

3,9

 

1-3 мес.

 

9.

 

Доноры (активные)

 

7

 

2,2

 

1-6 мес.

 

10.

 

Криптогенный

 

10

 

3,2

 

 

 

ВСЕГО

 

311

 

100,0

 

 

 

К группе риска по ОВГС в республике относятся следующие контингенты населения: безработные лица в возрасте от 20 до 40 лет, лица вынужденные часто обра­щаться за медицинской помощью, диссоциальные группы.

Клинико-лабораторные проявления ОВГС

Тщательное клиническое обследование наблюдаемых нами пациентов по­зволило нам выявить, что при ОВГС нередко сопутствует: токсический гепатит, вследствие употребления различных наркотических веществ, алкогольный ге­патит, микст гепатиты (табл.4).

Таблица 4

Сопутствующая патология у наблюдаемых нами больных ОВГС

Нозология

 

Число больных

 

Абсолютные числа

 

%

 

Моно-ОВГС

 

127

 

40,8

 

Микст-гепатит: ОВГС+ОВГВ

 

18

 

5,8

 

Микст-гепатит: ОВГС+ХВГВ

 

46

 

14,8

 

ОВГС+ Токсический гепатит

 

74

 

23,8

 

ОВГС+ Алкогольный гепатит

 

46

 

1.4,8

 

Всего

 

311

100,0

 

 

 

 

При сочетанных формах ГС преобладал средне-тяжелый инфекционный процесс над лёгким — 72,7±2,5% против 23,1±2,4% (р<0,001). Тогда как при моно-ОВГС, наоборот, легкие формы болезни составили 56,7±5,8% случаев и 42,5±7,7% средней тяжести (рис. 3).

Рис3. Распределение больных ОВГС по тяжести инфекционного процесса I — сочетанные формы ОВГС, II — моно-ОВГС

По сравнению с сочетанными формами, для моно-ОВГС более характер­но лёгкое течение болезни, 56,7±5,8% против 23,1±2,4% (t=4, P<0,001). Леталь­ный случай был зафиксирован у 1 пациентки с моно-ОВГС.

Тяжёлое течение инфекционного процесса было характерным лишь для сочетанных форм ОВГС — 4,2%.

Холестатический вариант инфекционного процесса, отмечавшийся в 9,6% случаев, был зафиксирован только у больных с сопутствующими«Алкоголиз­мом» и наркоманией (рис.4).

 

Рис. 4. Клинические варианты ОВГС I — сочетанные формы ОВГС, II — моно-ОВГС

Для клинически манифестированных форм ОВГС наиболее характерным был типично желтушный цитолитический вариант инфекционного процесса, зафиксированный нами в 67,7±5,0% случаев, а безжелтушный отмечался в 32,3±7,3% случаев. Соотношение желтушных форм к безжелтушным при мо­но-ОВГС было 2:!. Из 127 больных с моно-ОВГС у 28 (22,1 ±7,8%) заболевание началось с появления желтухи, то есть без пред желтушного периода.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что клиническая кар­тина острого вирусного гепатита С мало отличается от таковой при других ост­рых вирусных гепатитах. Отмечается тенденция к более лёгкому течению инфекционного процесса. При клинически манифестированных формах ОВГС тем не менее преобладают типично желтушные формы над безжелтушными. Особенностью инфекционного процесса у наблюдавшихся нами больных было сочетание ОВГС с алкогольным, токсическим и другими вирусными гепатита­ми, что внесло своеобразие в клинические проявления болезни в виде холестатического варианта и более тяжёлого течения болезни.

У большинства наших пациентов длительность желтухи составила 14,6 ± 2,8 дней, при этом подавляющее число пациентов (54.7%) имели желтуху уме­ренной интенсивности, в среднем в 3-4 раза выше нормы. В тоже время, при сочетанных формах ОВГС, особенно при «ОВГС + ХВГВ», длительность жел­тухи увеличивалась до 2-х месяцев и увеличивалась её интенсивность свыше нормы в 10 раз и более.

Аналогично литературным данным, в нашем наблюдении, активность трансаминаз была значительной. 74,9% случаев активность AJIT была выше нормы в 7-10 крат. В 44,2% случаев нормализация АЛТ/АСТ отмечалась к 20 дню госпитализации. Но после выписки из стационара, через 1 месяц, у 20 пациентов (5,8%) активность АЛТ вновь повысилась. В 27,7% случаев биохими­ческая нормализация показателей так и не наступила.

В нашем наблюдении, в 84,6% случаев анти-ВГС IgM были обнаружены у больных на 15-20 день госпитализации ( в среднем 3-7 неделя болезни). В 15,4% случаев анти-ВГС Ig М обнаружены на 25-30 день госпитализации (4-9 неделя болезни). Эти данные позволили нам предположить, что клинически выраженным формам ОВГС соответствует и более ранний серологический от­вет.

Исход ОВГС у наблюдаемых нами больных представлен на схеме 1.

Из 206 пациентов, выписанных с выздоровлением, 20 пациентов (9,7%) были регоспитализированы неоднократно в течение 1 года болезни. Число регоспитализаций было от 1 до 3 раз на 1 больного. Таким образом, в 39,9% кли­нически выраженных форм ОВГС зафиксирован переход в хронический

вирусный гепатит С, умеренной активности: у всех больных в крови сохраня­ются РЖ HCV, aHCV Ig М и G, активность трансаминаз умеренно повышена.

Состояние 152 пациентов (48,9%) расценено как «Хронический вирусный гепатит С, латентная фаза», поскольку в крови этих пациентов сохраняются анти-HCV IgG, при нормальных показателях активности трансаминаз. Клинико-вирусологическое выздоровление зафиксировано у 34 пациентов получивших специфическую комбинированную противовирусную терапию (10,9%). В тече­ние, последующих 2 лет наблюдения состояние больных было стабильно удов­летворительным, в крови не выявлялись ни РНК В ГС ни антитела к возбудителям ВГС, активность трансаминаз была стабильно нормальной.

 

Схема 1. Исходы острого вирусного гепатита С

Результаты нашего исследования также подтверждают мнение большин­ства авторов, о редкости полного выздоровления после перенесенного ОВГС. Очевидно, что пациенты с сопутствующей патологией (наркомания, алкого­лизм, хронические гепатиты) должны быть отнесены к группе риска по хронизации инфекционного процесса. Именно эта группа пациентов нуждается в длительном диспансерном наблюдении, а также в специфической терапии, по­скольку в дальнейшем эти пациенты будут резервуаром и источником инфек­ции, обеспечивающими непрерывность эпидемического процесса среди населения республики.

Этиотропная терапия ОВГС

Полученные нами данные обосновывают необходимость ранней противо­вирусной терапии при ОВГС. Схемы лечения больных представлены в таблице 1, В I группе больные получали комбинированную противовирусную терапию: ИФН -г рибаверин; II группа — Infergen в монотерапии; III группа — базисная терапия.

В группе пациентов находившихся на базисной терапии (то есть не полу­чавших противовирусной терапии) из 35 у 31 (88,6%) состояние ко 2 году на­блюдения было расценено как хронический вирусный гепатит, умеренной активности. А у 4 пациентов отмечалась стабильная ремиссия, т.е. удовлетво­рительное состояние при нормальных биохимиических показателях, но при этом выявлялись анти-ВГС в высоком титре.

При монотерапии Infergen состояние 80% пациентов было расценено как стабильная ремиссия, так как к окончанию наблюдения в крови сохранялись анти-HCV IgG в высоком титре, при нормальных клинико-биохимических по­казателях. Также, после отмены лечения у 4 пациентов (20%) зарегистрирован рецидив болезни.

В группе пациентов получивших комбинированную противовирусную терапию (ИФН + рибаверин) из 35 у 34 пациентов к концу второго года наблю­дения был получен полноценный ответ на лечение. У пациентов данной группы было стабильно нормальные клинике-биохимические показатели в те­чение 2-х лет, в крови не выявлялась РНК ВГС, анти — ВГС IgM исчезли ко 2

месяцу наблюдения и в дальнейшем не выявлялись, анти — ВГС IgG исчезли в течение 1 года наблюдения. Но 1 пациент из данной группы был регоспитали-зирован на повторный курс ИФН терапии, на 2 году наблюдения. Таким обра­зом, состояние 34 больных мы расценили как выздоровление. Процент хронизации в данной группе составили 2,9% против 88,6% в группе не полу­чавших противовирусной терапии (рис. 5).

Рис. 5. Исходы ОВГС при комбинированной противовирусной и базисной терапии (в %), I — ИФН+рибаверин, II — базисная терапия

Несмотря на небольшие объёмы исследования, результаты полученные нами дают надежду на возможность выздоровления при инфекции со столь высоким хрониогенным потенциалом. А также позволяют сделать вывод, что на сегодняшний день, это одно из наиболее перспективных направлений тера­пии ВГ.

Применение этиотропной ИФН — терапии в острой фазе ГС позволяет по­высить эффективность лечения. В нашем случае 97,1% против максимального показателя эффективности при лечении хронического ГС — 60%. Стоимость за­трат на препарат интерферона, рекомендованного ВОЗ для лечения ВГ, Роферон-А при ОВГС составляет 520-750 $, против 2000$ при хроническом. При коротком курсе не успевают появляться ИФН — нейтрализующие антитела и поздние эффекты, наиболее тяжело переносимые больными. Таковы вкратце преимущества короткого курса ИФН-терапии в остром периоде болезни. Но, на сегодняшний день, для большинства пациентов из группы риска, такое лечение не доступно. И это, подчеркивает первостепенность целенаправленной профи­лактики данной инфекции в республике,

На основании проведенного исследования мы полагаем, что критерии эффективности противовирусной терапии острого ГС должны включать:

1. стабильно нормальные показатели АЛТ/ ACT в течение 1 года, после окончания лечения;

2. исчезновение РНК ВГС, анти — ВГС IgM из сыворотки крови;

3. исчезновение анти — ВГС IgG через 1-4 года после лечения;

4. исчезновение клинической Симптоматики;

5. нормальная картина печени при УЗИ органов брюшной полости.

Поскольку морфологические изменения при остром ВГС не специфичны, нет необходимости для проведения биопсии печени ,

Таким образом результаты нашего исследования посвященного вопросам эпидемиологии, клиники и лечению острого вирусного гепатита С свидетельст­вуют о том, что ОВГС занимает определенное место в эшоструктуре ОВГ в республике, имеет тенденцию к росту заболеваемости и с учетом высокого хрониогенного потенциала, а также с учетом основного поражаемого ВГС кон­тингента (безработные, наркоманы) без проведения противоэпидемических и лечебных мероприятий — массив хронических больных ВГ в республике будет увеличиваться, поддерживая непрерывность эпидемического процесса ВГС в республике. А предложенная нами схема лечения и критерии оценки эффектив­ности лечения являются одним из возможных вариантов решения проблемы.

ВЫВОДЫ

1. В Кыргызской Республике высок уровень заболеваемости ОВГ с тен­денцией к снижению в последние годы. На фоне снижения доли ОВГВ и ОВГА, отмечается рост заболеваемости ОВГС 1,5 раза по сравнению с началом иссле­дования. Ведущими факторами риска при гепатите С являются употребление внутривенных наркотических препаратов и различные медицинские манипуля­ции. К группе риска по ОВГС относятся безработные в возрасте от 20 до 40 лет и лица, вынужденные часто обращаться за медицинской помощью.

2. Клиника ОВГС аналогична такой при других ВГ и при верификации диагноза нужно учитывать анамнестические данные в комплексе с клинико-биохимическими показателями, результатами инструментального обследова­ния, динамику серологического ответа в сочетании с вирусологическим под­тверждением. Сопутствующие заболевания (алкоголизм, наркомания) отяго­щают клиническую картину вирусного гепатита С, обуславливают атипичное течение инфекционного процесса в виде холе статического варианта.

В 39,9% случаев острая фаза клинически выраженных форм гепатита С не­посредственно трансформируется в хронический гепатит умеренной активно­сти, в 48,9% в латентную фазу ХВГС-инфекции. В 0,3% у больных гепатитом С зафиксирован летальный исход.

3. Комбинированная противовирусная терапия интерфероном в сочетании с рибаверином при ОВГС снижает риск хронизации до 2,9% против 88,6% случаев у нелеченных больных.

Практические рекомендации

1. Всех больных с неверифицированным ОВГ необходимо повторно об­следовать на маркеры вирусных гепатитов не ранее чем через 30 дней от начала манифестации болезни, это обусловлено тем, что антитела к ОВГС вырабаты­ваются через 3-12 недель от начала заболевания.

2. При постановке диагноза ОВГС необходимо учитывать парентераль­ные вмешательства и гемотрансфузии, имевшие место в течение 6 недель — 6 месяцев от начала болезни. При диагностике гепатита С необходимо проводить исследования АЛТ, УЗИ печени, выявление анти ВСГ IgM, IgG и РНК ВГС методом ПЦР.

3. При установлении диагноза ОВГС всем больным показано назначение противовирусной комбинированной (ИФН+рибаверин) терапии.

4. Больные гепатитом С входящие в группу социального риска (наркома­ния, алкоголизм, гомосексуализм, проституция) должны находиться на диспан­серном учете не менее 4-х лет, так как возможно повторное суперинфицирование и заболевание.

5. ВГС является меди ко-социальной проблемой, для борьбы, с ним необхо­димо ужесточить контроль доноров, препаратов из крови, медицинских работ­ников, а также обработкой медицинского инструментарии. Особое внимание необходимо уделить диссоциальным группам (наркоманы, проститутки и др.) населения — это снабжение их одноразовыми шприцами, исследования на мар­керы парентеральных гепатитов в плановом порядке.

6. Необходима разработка новой государственной программы борьбы с вирусными гепатитами в Кыргызстане.

Публикации

1. Response to ribavirin and Roferon — A therapy in acute hepatitis В of progradient course •’/ Falk Symposium. New Aspects in Hepatology and Gastraenterology —Tbilisi, 1998. — P.9 (co-authors: D.B. Alymbayeva, R.K. Usmanov).

2. Перспективы интерферонотерапии при острых вирусных гепатитах В и С // Окружающая среда и здоровье человека; Сб. науч. трудов. — Бишкек, 1998. -Т. VI. — С.282-286. (соавт.: Д.Б. Алымбаева, У .Б. Мусаева, О.В. Дикая).

3. Клиническая характеристика вирусного гепатита С // Окружающая среда и здоровье человека: Сб. науч. трудов. — Бишкек, 1998. — Т. VI. — С.286-290. (соавт.: Д.Б. Алымбаева, Р.Л. Богомолов, Р.К. Усманов).

4. Вирусные гепатиты // Методические рекомендации. — Бишкек, 1998. -27с. (соавт.: Д.Б. Алымбаева, А.Ю. Ташматова, Н.С. Айткулуев, Д.А. Осмонова).

5. Влияние Роферона — А и рибавнрина на течение и исход острого вирусного гепатита В с прогредиентным течением у детей // Проблемы и перспективы экспериментальной и клинической медицины: Сб. науч. трудов / КГМА. -Бишкек, 1999. — С.233-239 (соавт,: Д.А. Осмонова, И.Е. Сурлевич, Д.Б.Алымбаева).

6. Клиническая характеристика острого вирусного гепатита С у больных, ле-чинных Инфергеко.м // Проблемы и перспективы экспериментальной и кли­нической медицины: Сб. науч. трудов / КГМА. — Бишкек, 1999. — С.284-290 (соавт.; И.Е. Сурлевич, Д.А. Семенова, Д.Б. Алымбаева).

7. Интерферонотерапия острого вирусного гепатита С // Вопросы клинической и экспериментальной физиологии: Сб. науч. трудов / КРСУ- -Бишкек, 1999. -С.91 — 97 (соавт.: И.Е. Сурлевич, Д.А. Осмонова, Д.Б, Алымбаева).

8. Комбинированная противовирусная терапия острого вирусного гепатита В у детей // Вопросы клинической и экспериментальной физиологии: Сб. науч. трудов / КРСУ. — Бишкек, 1999. — С.100-105 (соавт.: Д.А. Осмонова, И.Н. Сурлевич, Д.Б. Алымбаева).

9. Лечение реафероном при остром вирусном г-епатите С //Роль науки в выс­шем образовании и актуальные проблемы практической медицины: Сб. на­уч. трудов / КГМА. — Бишкек, 1999. — С.537-540 (соавт.: Д.А. Осмонова, Д.Б. Алымбаева, У.Б. Мусаева).

10-Некоторые клинико-эшдеомиологические закономерности неверифици­рованных гепатитов // Актуальные вопросы детских инфекций и педиатрии. Сб. науч. трудов, посвященных 30 -летюо кафедры детских инфекционных болезней КГМА, — Бишкек, 2002. С.37- 41 (соавт.: Ж.О. Куватова, А.А. Джангазиева, Д.Б. Алымбаева, А.И. Романенко, У,В. Мусаева).



Источник: nlkr.gov.kg


Добавить комментарий