Спид индикаторные заболевания

Спид индикаторные заболевания

ОСОБЕННОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Е.С.Белозеров, О.А.Козырев, Е.И.Змушко

ВИЧ-инфекция у детей и подростков приобретает актуальность во многих странах мира, в том числе в России. Источником ВИЧ для детей, как правило, являются женщины из группы риска (внутривенные потребители наркотиков и женщины, имеющие беспорядочные половые связи). В Руанде 80% проституток — пациентов венерологических клиник инфицированы ВИЧ, в столице Кении — Найроби 60% проституток — вирусоносители. Поэтому в 75%-80%, а по данным США в 90% дети инфицируются перинатально и лишь в 20 — 25% через кровь и ее препараты, а также инфицированные иглы (Покровский В.В.,1996; Лысенко А.Я. и соавт., 1996; McJntosh K. et al.,1994; Bryson Y.J.,1995; Nicoll A.I. et al.,1995; Muller B.U., Pizzo Ph.A., 1997 ).

В России ВИЧ-инфекция у детей была зарегистрирована как внутрибольничное заболевание. Трагедия в Элисте, Ростове на Дону, Волгограде определила во многом дальнейшую тактику борьбы с гемоконтактными внутрибольничными инфекциями в целом в стране. Проведенная работа позволила остановить дальнейшее распространение ВИЧ в стационаре, поэтому в России внутрибольничные вспышки не регистрируются с 1991 года (В.В.Покровский, 1997).

По данным ВОЗ 93% больных детской ВИЧ-инфекции приходится на детей Африки. К 2000 году общее число инфицированных детей в мире по подсчетам составит около 5 млн. Только по данным учтенных случаев инфицирования к концу 1996 года в мире с начала пандемии было зарегистрировано 2,6 млн. инфицированных детей, в том числе 1,7 в стадии СПИД, умерло от инфекции 1,4 млн. детей. В эпидемиологически неблагополучных по ВИЧ-инфекции регионах мира среди причин смерти одна из шести приходится на СПИД, а в странах Африки, расположенных южнее Сахары он вышел по причинам смерти на одно из первых мест.

Первый случай СПИДа у ребенка зарегистрирован уже через 1,5 года после описания заболевания: в США в 1983 году описано заражение ВИЧ ребенка при гемотрансфузии. К декабрю 1994 года Center for Disease Control and Prevention (CDC) в США приводит сведения об инфицировании в стране 6209 детей в возрасте до 5 лет.

В странах Западной Европы и США доминирует (70-90%) перинатальное инфицирование детей ВИЧ, лишь в 11-17% заражение происходит при гемотрансфузиях. В России, Румынии на первых этапах эпидемии превалировало внутрибольничное заражение детей. В развивающихся странах перинатальное инфицирование является ведущим.

Во всех странах идет нарастание числа больных ВИЧ-инфекцией детей и тенденция эта, видимо, сохранится в мире и в дальнейшем, так как даже поставленные в известность о грозящей опасности для ребенка ВИЧ-инфицированные женщины не всегда соглашаются на прерывание беременности. Так, к примеру, в Нижнем Новгороде в 1997 году из 20 ВИЧ-серопозитивных беременных женщин только 11 дали согласие на аборт (Соринсон С.Н. и соавт.,1997). Если учесть, что в России по сравнению с другими странами более высок удельный вес женщин в группе ВИЧ-инфицированных, то следует признать, что проблема педиатрического ВИЧ/СПИД для нашей страны не менее актуальна, чем для ряда других стран.

В США частота передачи ВИЧ от больной матери при первой беременности до внедрения профилактики азидотимидином колебалась от 25 % до 30 %, несколько меньше в Европе (12,9 %) и выше в Найроби (45 %). Риск инфицирования ребенка возрастает до 50-60% при последующих беременностях. В последние годы благодаря разработанной методике лекарственной профилактики внутриутробного инфицирования процент рождающихся ВИЧ-инфицированными детей сократился до 6-8 (Simonds R.J. et al., 1995).

По данным литературы у детей, инфицированных перинатально при отсутствии профилактического лечения в 14 % диагностируется СПИД в течение первого года их жизни, в 11-12 % диагноз СПИД устанавливается в каждый последующий год, а к 4 году жизни у половины инфицированных детей устанавливается диагноз конечной фазы болезни — СПИДа. У этих детей отмечаются высокие показатели общей смертности: в возрасте до 5 лет умирает каждый четвертый ВИЧ-позитивный и 12 % ВИЧ-негативных детей, тогда как в контрольной группе детей от здоровых матерей этот показатель не превышает 5 %. По данным большинства авторов среди ВИЧ-инфицированных детей в результате вертикальной передачи большая часть умирает, не дожив до 5 лет.

Группой риска инфицированию ВИЧ являются подростки с их беспорядочными половыми связями, увлечением наркотиками, отсутствием страха к СПИДу. Так, изучая сексуальное поведение подростков Санкт-Петербурга, А.А. Давыдова и соавт. (1996) показали, что среди учащихся школ и медицинских училищ в возрасте 14-17 лет к 15 годам жизни 22% имеют опыт половой жизни, к 16 годам — 34%, к 17 годам — половина. Более четверти (29,7%) имеют 3 и более партнеров, причем юноши в этом плане в два раза превосходят девушек. Исследования по половой активности подростков, проведенные Т.Н. Виноградовой (1996) в двух школах Санкт-Петербурга также показали, что учащиеся 10-11 классов в 75% ведут половую жизнь и лишь 5% из них пользуются презервативами, 15% используют оральный и анальный секс.

Следовательно, высокая половая активность современной молодежи во многом определяют переход ВИЧ-инфекции из групп риска в основную популяцию и обусловливают темп развертывания пандемии. Этим определяется то обстоятельство, что каждый пятый двадцатилетний молодой человек инфицировался ВИЧ еще в подростковом возрасте.

Инфицирование ВИЧ детей младшей возрастной группы несет угрозу для кормящей материю. Так, доказана передача ВИЧ-инфекции женщинам от собственных детей через трещины соска при кормлении грудью в случаях, когда дети инфицировались ВИЧ во время пребывания в стационаре (Покровский В.В.,1990). Поэтому в развитых странах рекомендуется прекратить грудное вскармливание для предотвращения ВИЧ. По иному ставится вопрос в развивающихся странах, где смертность от недостаточного питания среди детей так высока, что существенно превышает риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании. В связи с чем в развивающихся странах женщинам с ВИЧ — инфекцией не рекомендуется прекращать кормление грудью.

Как показал мировой опыт, помимо особенностей течения ВИЧ-инфекции у детей по сравнению со взрослыми, существуют некоторые отличия ее проявлений в разных возрастных группах детей. Так, у детей младшего возраста, которые в основном представляют собой группу инфицированных перинатально, ВИЧ — инфекция протекает значительно стремительнее и более тяжело, чем у старших детей, инфицированных, как правило, при гемотрансфузиях. При вертикальном заражении не описаны случаи раннего ретровирусного синдрома [Учайкин В.Ф. и соавт., 1990].

CDC (1994) разработал классификацию ВИЧ-инфекции для детей в возрасте до 13 лет, выделив 3 категории клинических проявлений болезни:

Клиническая категория N — нет симптомов или может иметь один признак из категории А.

Клиническая категория А — маловыраженные симптомы . Эта категория ни В и ни С, включает два или более ниже перечисленных признаков:

— лимфаденопатия ( лимфоузлы > 0,5 см в двух и более областях )
— гепатомегалия
— спленомегалия
— дерматит
— паротит
— рецидивирующие респираторные инфекции или синуситы
— рецидивирующие средние отиты.

Клиническая категория В — умеренно выраженные симптомы . Эта категория ни А и ни С и включает признаки:

— анемия , нейтропения и / или тромбоцитопения , персистирующие > 30 дней
— бактериальный менингит, пневмония, сепсис (один эпизод)
— кандидоз оро-фарингеальный, трахеальный, персистирующий более 2 месяцев у детей старше шести мес.
— кардиомиопатия
— ЦМВ-инфекция у ребенка старше одного месяца
— диарея рецидивирующая или хроническая
— гепатит
— герпетический стоматит рецидивирующий ( более двух эпизодов в году )
— герпесвирусные бронхиты, пневмонии, эзофагиты
— герпес опоясывающий (два и более эпизодов в году)
— лейкомиосаркома
-лимфоидная интерстициальная пневмония или гиперплазия прикорневых лимфоузлов
— нефропатия
— нокардиоз
— персистирующая лихорадка более одного месяца
— токсоплазмоз у ребенка старше одного мес.
— ветряная оспа диссеминированная.

Клиническая категория С — СПИД-индикаторные болезни, исключая ЛИП, тяжелая симптоматика:

— серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие не менее двух раз за двухлетний период, подтвержденные гемокультурой, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов различных органов и полостей, исключая отит, поверхностные кожно-слизистые абсцессы, инфицирование катетера,
— кандидозный эзофагит или легочный кандидоз (бронхов, трахеи, легких)
— кокцидиоидомикоз диссеминированный
— внелегочный криптококкоз
— криптоспоридиоз или изоспоридиоз с диареей более одного месяца
— ЦМВ-инфекция у ребенка старше одного месяца, исключая изолированные поражения печени, легких или лимфоузлов
— энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более двух месяцев при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧ-инфекции:

а)адержка развития мозга, нарушение интеллекта, подтвержденное нейрофизиологическими тестами, или приобретенная микроцефалия, атрофия мозга, подтвержденная компьютерной томографией или ЯМР у ребенка старше двух лет

б) приобретенные моторные нарушения (два или более): парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушения походки

— вирус простого герпеса, персистирующий более одного месяца и вызывающий кожно-слизистые язвы или бронхит, пневмонию, эзофагит у ребенка старше одного месяца
— диссеминированный гистоплазмоз
— саркома Капоши
— первичная лимфома головного мозга
— лимфома Биркетта
— В-клеточная лимфома
— диссеминированный или атипичный микобактериоз с поражением нескольких органов
— микобактериоз avium — комплекс или микобактериоз kansasii диссеминированный
— пневмоцистная пневмония
— прогрессирующая лейкоэнцефалопатия
— рецидивирующая сальмонеллезная септицемия
— токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше одного месяца
— Вэстинг-синдром (при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией, объясняющих следующие симптомы: стойкая потеря веса более 10% от исходного уровня, хроническая диарея (не менее двукратного жидкого стула в течение 30 дней), документированная лихорадка более 30 дней (постоянная или интермиттирующая).

В зависимости от возраста ребенка выделены 3 категории иммуносупрессии (табл. 1).

Таблица 1. Иммунный статус у детей в зависимости от возраста

Иммунная

категория

Количество CD 4+-лимфоцитов

 

0 — 11 мес.

1 — 5 лет.

6 — 12 лет.

1. нет

супрессии

> 1500 в 1 мкл

> 25%

> 1000 в 1 мкл.

> 25%

> 500 в 1 мкл.

> 25%

2. средняя

супрессия

750 — 1499 в 1 мкл

15 — 25%

500 — 999 в 1 мкл.

15 — 24%

200 — 499 в 1 мкл.

15 — 24 %

3. тяжелая

супрессия

<750 в 1 мкл.

< 15%

< 500 в 1 мкл.

< 15%

< 200 в 1 мкл

< 15%

Патогенетически ВИЧ — инфекция у детей имеет ряд особенностей. Прежде всего, это касается направленности иммунных сдвигов, возможности развития эмбриопатии. Различия патогенетические определяют различия в клинике ВИЧ-инфекции у детей (табл. 2). Так, к примеру, внутриутробно инфицированные дети, родившиеся у матерей с клиническими

Таблица 2. Сравнительная частота различных клинических проявлений и заболеваний при СПИДе у взрослых и детей (по Joshi V.V.,1991)

Заболевания и признаки СПИД

Дети

Взрослые

Поражения ЦНС

Чаще связаны с ВИЧ

Чаще с оппортунистичес- кими инфекциями

ЛИП

Очень часто

Менее 1 % случаев

Лимфома мозга

Не часто

Более часто

Саркома Капоши

Редко

Часто

Гепатит В

Редко

Часто

Появление суперинфекций

В разгар СПИДа

Часто в начале

Рецидивирующие бактериальные инфекции

Часто

Редко, обычно в поздней стадии

Паротиты

Часто

Редко

Дисморфный синдром

Часто

Не бывает

Кардиомиопатии и множественные артериопатии

Часто

Очень редко

Гипергаммаглобулинемия

У половины больных

Очень часто

Гипогаммаглобулинемия

Довольно часто у недо- ношенных детей, у детей с ВИЧ-энцефалопатией

Очень редко

проявлениями ВИЧ-инфекции болеют чаще и тяжелее, чем дети, родившиеся у матерей с бессимптомной инфекцией (Ammann A.J.,1994). Надо полагать, что причина этого кроется в интенсивности вирусной нагрузки на плазму, в характеристике самого вируса, его репликационной способности и способности к синцитиеобразованию. Именно они определяет степень выраженности клиники. У женщин с высоким титром вируса в плазме большее количество его трансплацентарно или во время родов проникает в организм ребенка и в большей степени у последнего выражен патологический процесс.

У детей, инфицированных внутриутробно заболевание манифестирует, как правило, уже в первые месяцы жизни, а у инфицированных при гемотрансфузиях инкубация достигает нескольких лет, средний инкубационный период для детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией около 12 мес., для детей, инфицированных в ходе гемотрансфузий — 41 мес.

И.А. Попова и соавт. (1997) обобщили клиническую картину ВИЧ-инфекции у 127 детей в возрасте 3-14 лет, инфицированных внутрибольнично с длительностью болезни 7-8 лет от момента инфицирования. За этот период умерло 26% больных детей, в том числе через 1-2 года — 36%, 3-4 года — 52% и более чем через 5 лет — 12 %.

Нами была проанализирован клиника у 59 больных ВИЧ-инфекцией детей в возрасте от 1 года до 15 лет, заражение которых произошло парентерально, в момент пребывания в стационаре, в торакальном и реанимационном отделениях, где детям проводилась интенсивная терапия с массивными парентеральными вмешательствами (катетеризация подключичной вены (48 %), интубация трахеи (17 %), плевральные пункции (9 %). Основную возрастную группу составляют дети до 3 лет, в том числе 1/4 — в возрасте до 1 года.

У детей раньше, чем у взрослых происходит сероконверсия. Как показал проведенный нами анализ, у 2/3 детей в течение 6 месяцев от момента заражения выявляются антитела к ВИЧ, у детей более старшего возраста (7-14 лет) сероконверсия наступила позже.

Клиническая картина зависит от стадии онтогенеза, на которой происходит проникновение ВИЧ в организм (внутриутробно или постнатально), и от возраста ребенка в случае постнатального заражения. При заражении плода в позднем перинатальном периоде или уже родившегося ребенка течение в меньшей степени отличается от взрослых, хотя и имеет свои особенности как в симптоматике, так и в динамике: латентный период короче и составляет три-пять лет.

По данным В.Ф.Учайкина и соавт. (1990) клиническая картина зависит от стадии онтогенеза, на которой происходит проникновение ВИЧ в организм (внутриутробно или постнатально), и от возраста ребенка в случае постнатального заражения. При заражении плода в позднем перинатальном периоде или уже родившегося ребенка течение в меньшей степени отличается от взрослых, хотя и имеет свои особенности, как в симптоматике, так и в динамике: латентный период короче и составляет три-пять лет, а средний срок выживания от момента манифестации клинических симптомов СПИДа составляет 2,5 года. При появлении клиники болезни на первом году жизни ребенок обычно не переживает свой первый год. При внутриутробном инфицировании период от рождения до появления симптомов заболевания составляет 4-6 мес. Средний возраст диагностики перинатального СПИДа составляет 9 мес, как правило, дети погибают от ВИЧ-эмбриопатий.

Клиника ВИЧ-инфекции, обусловленной внутриутробным инфицированием, проявляется довольно характерными синдромами: задержка роста (75 %), микроцефалия (50 %), выступающая лобная часть, напоминающая по форме коробку (75 %), уплощение носа (70 %), умеренно выраженное косоглазие (65 %), удлиненные глазные щели и голубые склеры (60 %), значительное укорочение носа (65 %). Более благоприятно протекает заболевание у детей, инфицированных в возрасте старше 1 года. В мире в основном это дети, инфицированные гемотрансфузионным путем. До развития СПИДа у них проходит 5,5 — 7 лет, диагностируется заболевание в среднем через 17 мес. Клиника болезни также отличается от взрослых: пневмоцистная пневмония встречается реже, ее как бы заменяет лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП), протекающая значительно доброкачественнее. Для этих детей типичны такие вторичные инфекционные заболевания, как кандидозный стоматит и эзофагит, инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, вторичные поражения.

На характер течения, выраженность клиники больного ребенка влияет время появления суперинфекций. Так, у детей с рано выявленным персистирующим кандидозным стоматитом, эзофагитом, пневмоцистной пневмонией, период выживаемости составляет в среднем 12 мес, в то время как у детей с повторными бактериальными инфекциями или ЛИП этот период колеблется от 50 до 77 мес.

Проведенный нами анализ показал, что наиболее частыми признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ — инфекции у детей являются персистирующая генерализованная лимфаденопатия, гепато- спленомегалия, снижение массы тела, лихорадка, диарея, отставание в психомоторном развитии, тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями, анемия. Иммунодефицит повышает восприимчивость детского организма к различным инфекциям и отражается на их течение: дети чаще переносят ОРВИ, у них весьма часто возникают тяжелые бактериальные инфекции с тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению и генерализации. Нередко отмечаются диссеминированная CMV — инфекция, герпетическая инфекция и токсоплазмоз. У этих детей реже встречается микобактериоз, криптоспоридиоз и криптококкоз, зато чаще развиваются кандидозные поражения кожи и слизистых оболочек. особенно в стадии СПИД, более, чем у половины больных детей развиваются тяжелые, часто рецидивирующие инфекции, вызванные Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella. Причем, эти патологические процессы настолько характерны, что многие клиницисты считают их СПИД-ассоциируемыми суперинфекциями у детей (Joshi V.V.,1991).

Почти каждый второй ребенок страдает бактериальными инфекциями, у них встречаются гнойный отит, менингиты, наблюдаются тяжелые гнойные поражения кожи при сопутствующей экземе, типичны массивные бактериальные пневмонии с абсцедированием и выпотом в плевральную полость, неоднократные эпизоды бактериального сепсиса, встречается бактериальная инфекция костей, суставов. Как отмечают некоторые авторы, в отличие от взрослых больных СПИДом, бактериальные инфекции у которых представляют собой лишь часть вторичных инфекционных заболеваний, у детей они являются основными причинами заболеваемости и смертности. Такое течение напоминает клиническую картину у больных с гипогаммаглобулинемией. CDC на этом основании включил бактериальные инфекции у детей в список “индикаторных” болезней, при которых диагноз ВИЧ — инфекции предполагается без исследования на наличие сероконверсии. Но подобная клиника характерна для детей, инфицированных внутриутробно.

К особенностям клиники ВИЧ инфекции у детей, инфицированных внутрибольнично, относится более быстрое развитие патологического процесса организме ребенка в виде преобладания клинически выраженных стадий ВИЧ-инфекции, по сравнению со взрослой группой больных. У половины (55%) детей в момент постановки диагноза ВИЧ-инфекции превалировала клиника вторичных заболеваний, в то время как среди взрослых в стадии вторичных заболеваний находилось только каждый десятый. Очевидно, это объясняется ранним возрастом в момент инфицирования, изначально тяжелым преморбидным фоном и, возможно, парентеральным путем передачи вируса, когда в кровь поступает одномоментно большая доза инфекта. Особенности патогенеза ВИЧ-инфекции у детей, развившейся на фоне существовавшей иммуносупрессии проявились уже в самом начале заболевания — в момент диагностики стадий процесса, а также при анализе срока появления антител к белкам ВИЧ. Так, 71,2% детей в этот момент уже были в фазе IIB-IIIA и 23,7% на более поздних этапах болезни. Классические для взрослых виды оппортунистической инфекции в клинике детской ВИЧ-инфекции развиваются на фоне вторичных бактериальных инфекций. Будучи ко-фактором для классической оппортунистической инфекции, бронхо-легочная патология способствует тому, что манифестация клиники оппортунистической инфекции в целом происходит значительно раньше, чем у взрослых.. Суперинфекция у 67% детей сформировалась в течение 3 лет после парентерального инфицирования ВИЧ.

Наиболее интенсивное развитие оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией детей было на первом году болезни, почти треть детей перенесла те или иные заболевания, у четверти детей суперинфекция развилась на втором году с момента инфицирования (рис.1).

По данным литературы у больных ВИЧ-инфекцией детей характерными являются инфекции, вызванные вирусами простого герпеса (HSV), цитомегаловирусом (CMV), вирусом Эпштейна Барр (EBV). В то же время среди сперинфекций практически отсутствуют часто встречаемые у взрослых больных такие заболевания, как токсоплазмоз, криптококкоз и некоторые другие паразитозы. Можно полагать, что это связано с редкостью у детей раннего возраста первичного инфицирования, как условия последующей реактивации паразитозов.

Как показал наш анализ, в структуре наблюдаемых за 8 лет детьми патологий определяющую роль играют заболевания герпесвирусной группы (рис. 2). На заболевания, вызванные HSV в структуре всех суперинфекций у детей приходится 22,9%, на заболевания, этиологически связанные с вирусом herpes Zoster — 8,15%, CMV-инфекция составляет 23, 7%, но клинические выраженные проявления этой инфекции у детей составили 9,1%, субклинические формы болезни — 14,6 %. К группе герпесвирусных относится лимфоидная интерстициальная пневмония, этиологическим фактором которой является вирус Эпштейн-Бара. Ее удельный вес в структуре СПИД-ассоциированной патологии у детей составил 5,5%.

Наряду с вирусными заболеваниями у детей довольно часто развиваются микозы, среди суперинфекций они составляют четвертую часть (24,7%).Ведущую роль играет кандидоз, в том числе кандидозные поражения желудочно-кишечного тракта выявляются в 18,3%, распространенные формы кандидоза, протекающего с поражением мочеполовой системы, кожных покровов и других органов – в 5,5%. Криптококковая инфекция характеризуется поражением ЦНС в виде менингита, редкой, но тяжелой патологией у детей, на долю которой в наших наблюдениях приходилось 0,91% среди всех детей.

Протозойная инфекция в структуре сурперинфекций составляет 12 % и представлена токсоплазмозом и пневмоцистозом. У анализируемых нами больных токсоплазмоз протекал в виде латентной формы, клинических проявлений болезни за весь период наблюдения диагностировано не было. Латентные формы токсоплазмоза встречались у 4,5% больных ВИЧ-инфекцией детей, пневмоцистная пневмония выявлена также у 4,5% детей. Такой же процент приходится на микобактериоз, который протекал в виде поражения внутригрудных лимфатических узлов.

Меньше всего в структуре заболеваний у детей, больных ВИЧ-инфекцией, занимают онкологические заболевания. Лишь у одного ребенка диагностирована саркома Юинга, ни у одного не было столь характерной для взрослых патологии, как саркомы Капоши.

Следовательно, к особенностям суперинфекций у детей следует отнести бактериальную бронхо-легочную патологию, на фоне которой, как правило, развиваются типичные для больных ВИЧ/СПИД вирусно-протозойно-грибково-микобактериальные заболевания. Но именно последние определяют клиническую картину ВИЧ/СПИД, тяжесть течения и исход болезни.

Манифестация суперинфекций у детей также носит свои особенности. На первом году инфекционного процесса на фоне рецидивирующих бактериальных инфекций основное значение в структуре оппортунистических инфекций и приобретают заболевания герпесвирусной этиологии и грибковые заболевания, вызванные грибом рода Candida. Поражения, вызванные HSV на 1-ом году после инфицирования впервые имели 20% детей, на 2-ом — 12%, на 3-ем -3,3% от всех больных в детской группе. Причем, почти половина детей, у которых развилась HSV-инфекция (48%), она манифестировала на первом году болезни.

Острые формы герпетической инфекции, вызванные HSV, в динамике болезни по мере ее прогрессирования встречаются все реже, уступая место хроническим видам патологии. Начиная со стадии III A простой герпес приобретает характер хронической рецидивирующей инфекции, проявляющейся пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых, с последующим образованием длительно незаживающих язвенных поражений. Таким образом, у основной части детей (76%), имеющих в последствии клинику хронической герпетической инфекции, она сформировалась в первые 2 года с момента инфицирования.

Одной из ранних суперинфекций у больных ВИЧ-инфекцией у детей является цитомегаловирусная инфекция. Но в отличие от HSV-инфекции интенсивность нарастания этой инфекции у детей относительно равномерна во времени с момента инфицирования. В целом у четверти детей в течение 4 лет от момента инфицирования имелись заболевания, вызванные CMV, у 2/3 всех больных этой инфекцией она реализовалась в первые 4 года. Однако, если рассматривать острые, клинически выраженные формы CMV-инфекции, то основная часть их приходится также, как и HSV, на первые 2 года болезни. К характерной только детской ВИЧ-инфекции, не свойственной взрослым, относится паротит CMVэтиологии. Всего паротит CMV этиологии мы наблюдали у 13,5% больных ВИЧ-инфекцией детей. В дальнейшем все они перешли в хронические формы заболевания, с 2-3 рецидивами в год.

Таким образом, на фоне бактериальной бронхо-легочной патологии, первыми проявлениями развития ВИЧ-инфекции у детей следует считать заболевания, вызываемые семейством герпесвирусов. На первом году заболевания более, чем у четверти (27,1%) всех больных они проявились в острой форме, на 2-ом году еще у 17,1% больных. За 3 года болезни заболевания, вызванные HSV и CMV развились у половины (50,8%) детей в виде острых форм, принявших в дальнейшем хронический характер заболевания.

Всего за восемь лет наблюдения специфические поражения кожи, вызываемые вирусом herpes Zoster, наблюдались у 15,4% больных, причем у 3-х детей с последующими рецидивами через 2-3 года. У половины детей HZV-инфекция развилась на 5- 8 годах болезни.

Основная причина смертности детей, больных ВИЧ/СПИД — болезни легких. Как и у взрослых, наиболее распространенный их этиологический фактор Pneumocyctis сarinii, часто регистрируется лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП). Последняя характерна только для больных ВИЧ-инфекцией детей. Этиология пока не установлена, по мнению ряда ученых ее причиной может быть вирус Эпштейна-Барр или ВИЧ. Морфологически ЛИП характеризуется диффузной инфильтрацией альвеолярных септ и перибронхиальных зон лимфоцитами, плазматическими, иммунобластами.

В отличии от пневмоцистной пневмонии при ЛИП начало заболевания часто незаметное, течение торпидное, прогрессирующее. Больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, сухость слизистых. В наших наблюдениях клинически ЛИП характеризовалась жалобами детей на частый сухой кашель, сопровождавшийся длительной субфебрильной температурой, имелась небольшая одышка смешанного характера. При аускультации таких детей выявлялось шумное “амфорическое” дыхание с отсутствием влажных хрипов.

Клинически диагноз ставился при наличие характерной для ЛИП рентгенологической картине, вспомогательным тестом было полное отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии.

В качестве примера развития ЛИП у парентерально инфицированного ВИЧ ребенка приводим одно из наблюдений.

Под наблюдением Волгоградского областного центра СПИД находился больной Б., 1988 г. рождения, от V беременности, II родов (беременность — здоровая девочка, II-III беременность — поздние выкидыши, IV — аборт, V беременность настоящий ребенок). В период беременности у матери токсикоз, роды срочные в ягодичном предлежании, вес при рождении 3600 г. рост 56 см, закричал сразу к груди приложен на 3- и сутки (у матери в течении всей беременности высевался стафилококк, ребенку с рождения назначен курс пенициллина). На грудном вскармливании до 8 мес., психофизиологическое развитие соответствовало возрасту.

Впервые заболел в 3 мес. — фурункулез, получал антистафилококковый гамма глобулин N 5. В возрасте 8 мес. (ноябрь 1988 года) повторно фурункулез, стафилококковый сепсис, лечился стационарно. Получал антистафилококковую плазму в/в, инфузионную и антибактериальную терапию. В декабре 1988 г. ребенок обследован на ВИЧ — инфекцию по контакту — результат отрицательный. В мае 1989 года (1 г. 2 месяца) ребенок в состоянии интоксикации, с частым жидким стулом поступил в инфекционное отделение с диагнозом кишечная инфекция + пневмония. ИФА на ВИЧ — отрицательный. С 09.89 г. (1год 6 месяцев) стал часто болеть ОРВИ, бронхит, пневмонией. В период с 12. 89 г. по 1.90 г.г. находился на стационарном лечении непрерывно. В феврале 1990 г. мать отметила увеличение лимфатических узлов, ребенок обследован на ВИЧ. Результат положительный в ИФА и ИБ. В иммуноблоте обнаружены антитела к ВИЧ: р17, р24, р31, gp41, p53, p55, 66, gp120, gp160. Диагностирована ВИЧ-инфекция ст. IIIА, лимфаденопатия, гепато-лиенальный синдром, кандидоз ЖКТ и мочевыводящих путей, бактериальное поражение кожи (стрептодермия), анемия, дерматит. Начато лечение ретровиром прерывистым курсом по 2 мес. в течение 3-х лет.

В ноябре 1992 г. у больного Б. впервые диагностирована ЛИП. В мае 1990 года рентгенография органов грудной клетки: с обеих сторон резкие интерстициально-сосудистые изменения за счет периваскулярных и перибронхиальных изменений. Верхнее средостение расширено за счет увеличения лимфатических узлов. В июле 1991 года повторная рентгенография выявила — данных за инфильтративные изменения в легких нет. В медиальных отделах больше справа (S — 6) усиление легочного рисунка, корни легких расширены, мало структурированы.

Как показали наблюдения, ЛИП — редкая патология для СПИДа детей, инфицированных внутрибольнично. За 8 лет ЛИП проявилась у 10,1%, причем, в первые 3 года заболевания ВИЧ-инфекцией не было диагностировано ни одного случая. Первый больной ЛИП обнаружен на 4-ом году болезни. Следовательно, по нашим наблюдениям, ЛИП не относится к ранним суперинфекциям СПИДа у детей, ее обнаружение является важной прогностической находкой, так как свидетельствует о длительности процесса болезни, а также о точности диагностики СПИДа, потому что у о детей без иммунодефицита она не встречается.

Динамика показателей иммунитета у ребенка за 8 лет наблюдения представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика иммунологических показателей у ребенка Б

Стадия ВИЧ -инфекции и год заболевания

Динамика основных лабораторных показателей

 

CD3+

СD4+

CD8+

CD4/CD8

СD 20+

Эрит-роциты

HB

Лей-коц.

Тромбоц.

 

1 год III A

530,0

390,0

1,36

750

3,3

100

4,8

99,0

2 год III Б

1732

506,0

1226,0

0,40

737

3,3

96,5

5,1

95,2

3 год IIIБ

1436

249,0

1400,0

0,18

969

3,5

107

4,4

98,0

4 год III Б

1378

561,0

791,0

0,71

 

3

     

5 год III Б

                 

6 год III Б

1175

422,0

734,0

0,58

330,0

2,8

105

2,7

45,0

7 год

IIIВ

2404

734,0

1498,0

0,58

553,0

3,3

89

5,2

140

8 год III В

1240

413

827

0,5

413

2,7

103

4,1

81,0

 

Наряду с заболеваниями вирусной этиологии у больных ВИЧ-инфекцией детей частой суперинфекцией являются микозы, особенно вызванные грибами рода Candida. На первому году ВИЧ-инфекции у каждого пятого ребенка (22,0%) имели клинические и лабораторные проявления кандидоза, на 2-3 еще почти столько же. На первом году заболевания среди детей с кандидозом у половины больных развился хронический кожно-слизистый кандидоз, на 2-ом году — у 1/3. Фактически, все случаи хронического поражения кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных детей (91,5%), впервые проявились, как острые формы, на 1-3 году с момента инфицирования.

У детей в отличие от взрослых редко встречается суперинфекция, вызванная плесневыми грибами и грибами рода Criptococcus . За весь 8-летний период наблюдения лишь у одного ребенка диагностировали криптококковый менингит, который развился на 4-ом году от момента инфицирования.

Таким образом, из микозов у больных ВИЧ-инфекцией детей наиболее ранним и характерным следует считать поражения, вызванные грибом рода Candida.

Пневмоцистная пневмония относится к наиболее характерной и СПИД-индикаторной патологии у взрослых. Появляется она на поздних стадиях болезни, при выраженном иммунодефиците. У детей за 8 лет наблюдения ее диагностировали лишь 8,5%, т.е. почти в 9 раз реже, чем среди взрослых

Туберкулез на первом году заболевания не наблюдался в детской группе больных, в основном его диагностировали на 2 и 3-м годах от начала болезни, в основном в виде туберкулеза внутригрудных лимфатических желез.

Опухоли, как наслаивающиеся на вызванный ВИЧ иммунодефицит, не характерны для детской ВИЧ-инфекции. Так, за 8 лет наблюдался единственный случай саркомы Юинга ребенка 5 лет, развившейся на 4-ом году болезни и ни разу не выявили саркому Капоши, столь характерную для взрослых.

В общей сложности за первые 3 года болезни у ВИЧ-инфицированных детей впервые клинически проявилось до 2/3 (68%) всей СПИД-ассоциированной патологии (рис.3), играющей важную роль на всех стадиях болезни. В дальнейшие годы наблюдения уровень вновь развивающихся суперинфекций все эти годы практически не меняется, но они приобретали хроническое течение.

Рис. 3. Время манифестации суперинфекции у детей

В таблице 4 представлены в сравнительном плане основные виды суперинфекций у детей и взрослых. Основные различия связаны с чрезвычайно высокой частотой развития у детей рецидивирующих бактериальных инфекций и патологией, вызванной герпесвирусами, достигающих 100% у больных ВИЧ/СПИД детей.

Таблица 4. Частота СПИД-ассоциируемых заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией детей и взрослых (относительные показатели)

Заболевания и клинические признаки

Дети

Взрослые

1. Простейшие:

— пневмоцистоз

— токсоплазмоз (латент. форма)

16,8

8,4

8,4

15,7

10,5

5,2

  1. Микозы:

-кандидоз

— криптококкоз (менингит)

— кокцидиомикоз

— плесневые микозы

46,0

44,3

1,7

31,5

21,0

5,2

5,3

3. Вирусные:

— ЦМВ-инфекция

клиническая

латентная

— ВПГ 1,2 типа

— herpes Zoster

Эпштейна-Барр (ЛИП)

 

47,5

17,0

30,5

42,8

13,5

10,2

 

40,0

40,0

5,0

5,0

 

4. Онкологические заболевания

— саркома Капоши

— саркома Юинга

 

1,7

15,7

5,0

5.Микобактериоз

10,2

Рецидивирующие бактериальные инфекции у ВИЧ-инфицированных детей, относятся к основным вторичным инфекциям, характерных для педиатрического СПИДа, являются основными проявлениями клинической симптоматики и причиной смертности, в отличие от ВИЧ-инфицированных взрослых, среди которых бактериальные инфекции выявлены только 32,5% больных и представляют небольшую часть от всего спектра СПИД-ассоциированных заболеваний. Основными проявлениями рецидивирующих бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей является патология со стороны легочной системы в виде хронических пневмоний (72,3%), хронических бронхитов (21,5%), бронхоэктатической болезни (12,2%). Основными возбудителями, у ВИЧ-инфицированных детей были: Staphylococcus aureus (48,7%), Streptococcus pneumoniae (35,5%), Salmonella thyphimurium (27,2%).

За восьмилетний период наблюдения дети многократно поступали в стационар, при этом прослеживалась мозаика вариантов оппортунистической инфекции, протекающей на фоне бактериальной инфекции бронхо-легочной системы. Но при всем разнообразии оппортунистической инфекции прослеживалась определенная закономерность в ее структуре. Так, в семействе герпесвирусов у детей важную роль играла CMV-инфекция. За восьмилетний период наблюдения, она была диагностирована у 47,5% детей, однако клинические формы этой инфекции составили 17% в виде специфических, характерных только для детского СПИДа, хронических CMV-паротитов. Остальная патология приходится на латентные формы инфекции.

Генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП), морфологически характеризующаяся гиперплазией фолликулов, у больных ВИЧ-инфекцией детей развивается уже на ранних стадиях заболевания. Так по нашим наблюдениям в стадии II-В половина больных имели стойкое увеличение всех групп лимфоузлов, зачастую у детей это был единственный признак развития процесса, который появлялся первым из всех характерных для ВИЧ-инфекции симптомов. У 41,3% детей генерализованная лимфаденопатия проявилась до развития сероконверсии в реакциях ИФА и иммуноблотинга. Начиная со стадии III А ГЛАП наблюдается у 100% больных детей, некоторое снижение этого показателя наблюдается в терминальной стадии СПИДа. Гепатоспленомегалия характерный признак ВИЧ-инфекции, начиная с ранних стадий процесса. В стадии IIВ-27% детей имеют стойкие проявления гепатоспленомегалии, частота которой нарастает до 83% в IIIА стадии и встречается у всех больных детей вплоть до терминальной стадии.

Дефицит массы тела является одним из характерных симптомов прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей. Дефицит свыше 10% диагностируется на стадии IIIА у 5 детей (17%), в стадии IIIБ — у 6 детей (22%). Более значительные изменения в массе у ВИЧ-инфицированных детей, с развитием тяжелых метаболических расстройств, наблюдались на поздних стадиях заболевания. Так, в стадии СПИД и терминальной стадии болезни дефицит массы у детей превышает 20 % от возрастной нормы. Дефицит наблюдается в стадии IIIБ почти у каждого пятого ребенка, в стадии СПИД более, чем у половины детей, превышающий 20 % от возрастной нормы. В терминальной стадии болезни потеря массы вплоть до развития кахексии наблюдалась у 6 детей из 7 детей (табл. 5).

Таблица 5. Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей при парентеральном заражении

Клинические проявления

Стадии болезни (по В.И.Покровскому, 1989)

 

II — В

n=18

III — А

n=30

III — Б

n=28

III — В

n=15

IV

n=7

Генерализованная лимфаденопатия

55

100

100

100

85

Гепатоспленомегалия

27

83

100

100

100

Дефицит массы тела

> 10 %

17

22

Дефицит массы тела

> 20 %

18

53

87

Поражения бронхо-легочной системы

 

38

 

71

 

75

 

93

 

100

Инфекции, обусловленные вирусами группы Herpes

 

38

 

86

 

100

 

100

 

100

Грибковые поражения

11

63

67

80

100

Поражения кожи и слизистых

27

100

78

60

100

Поражение ЦНС

44

90

90

100

100

Поражение ЖКТ

11

43

57

80

100

Кардиопатии

0

23

21

26

71

 

В структуре микозов у детей ведущее место по частоте занимает кандидоз, за 8 лет наблюдения он выявлен у 44,3% детей, из них у 34,2% проявляется поражением желудочно-кишечного тракта, у 10,1% больных детей принимал распространенные формы с поражением желудочно-кишечного и мочеполового тракта, кожи и слизистых. У взрослых кандидоз развился у 21% больных, в виде поражений ЖКТ и влагалища. Характерно отсутствие у детей поражений, вызванных плесневыми грибами, а также редко встречающийся криптококковый менингит, при этом у взрослых он встречался в 2 раза чаще.

Кандидоз у больных ВИЧ-инфекцией детей чаще всего протекает с поражением желудочно-кишечного тракта в виде оро-фарингиального кандидоза, реже в сочетании с оральным кандидозом встречаются хронические грибково-бактериальные поражения кожи. По мере развития иммунодефицита в динамике болезни чаще выявляется распространенный кандидоз (рис. 4).

Из 100 выделенных у ВИЧ-инфицированных детей культур рода Candida — 62% принадлежало к виду Candida аlbicans, 34% — к виду Сandida Tropicalis, 4 % — к С. psevdotropicalis. Характерно, что все случаи выделения Candida Tropicalis приходятся на детский возраст. У взрослых ВИЧ-инфицированных больных случаев обнаружения Candida tropicalis и C. psevdotropicalis за восьмилетний период наблюдения не диагностировалось. Все кандидозы у них были представлены Candida аlbicans.

Кандидозные поражения слизистой полости рта в стадии IIВ наблюдались у четверти детей. Значительный рост кандидозного поражения желудочно-кишечного тракта начинается со стадии IIIА — почти у 2/3 диагностирован кандидоз желудочно-кишечного тракта, с такой же частотой (2/3 больных детей) он выявлен в стадии IIIБ, в стадии IIIB уже у 3/4 детей и в терминальной стадии заболевания у всех больных детей.

Редким проявлением микозов у детей следует считать поражения, вызванные Criptococcus neoformans в виде специфических менингитов. В наблюдаемой нами группе больных за восемь лет диагностирован единственный случай криптококкового менингита у ребенка 5 лет, развившийся на фоне проводимой цитостатической терапии саркомы Юинга.

У больных детей на фоне прогрессирования основного заболевания, характерны симптомы поражения кожи и слизистых оболочек. Частота развития кожных заболеваний прямо пропорциональна стадии процесса ВИЧ-инфекции.

Заболевания кожи весьма характерны в клинике детского СПИДа, хотя структура этих заболеваний различна и зависит от стадии ВИЧ-инфекции Проявления кожной патологии выявляются в стадию III А в 100 %, в стадии III Б — в 78% и в терминальную стадию у всех детей. В стадии III В (СПИД) заболевания кожи и слизистых встречались в 60%, но характеризовались развитием СПИД-индикаторных форм заболевания. Самое низкое выявление кожных заболеваний была в начале процесса ВИЧ-инфекции в стадии IIВ лишь у 1/4 больных и была представлена не СПИД-индикаторными вариантами болезни.

Хронические поражения кожи бактериально — грибковой этиологии являются частыми заболеваниями у ВИЧ-инфицированных детей на всех стадиях ВИЧ-инфекции. В стадии IIВ, выявление этого вида патологии было лишь у каждого 10-го ребенка. В стадии IIIА, этот показатель увеличивается в 3 раза — выявлялся у треть больных детей в виде хронических бактериально-грибковых поражений кожи, в стадии IIIБ и IIIВ у каждого четвертого больного. Себорея волосистой части головы, часто встречаемая у взрослых больных, у детей проявляется с меньшей частотой. Пик заболевания приходится на начальные фазы инфекции, в стадию СПИД заболевание не диагностировалось.

Фурункулез у ВИЧ-инфицированных детей также был характерен в начале процесса ВИЧ-инфекции, в стадиях СПИДа и в терминальной фурункулез у ВИЧ-инфицированных детей не наблюдался.

Язвенно-некротические поражения слизистых оболочек, вызванные ВГП 1 типа наблюдались в терминальной стадии, являясь классическим СПИД — индикаторным заболеванием. Оно характеризовалось образованием язвы размером 1,5-2,0 см. на губе, поверхность которой выполнена некротическими, длительно незаживающими массами. К классическим СПИД-ассоциируемым заболеванием кожных покровов у ВИЧ-инфицированных детей следует отнести волосатую лейкоплакию языка. Появляется она у детей в стадии IIIА, в стадии IIIВ уже у каждого четвертого ребенка и в терминальной стадии у всех детей .

Поражение ЦНС относится к постоянным синдромам в клинике ВИЧ-инфекции детей (табл. 6). Первые симптомы в виде астено-невротического и церебро-астенического синдромов диагностируются в самом начале заболевания. В стадии II B у 44% больных ВИЧ-инфекцией детей имелись симптомы поражения ЦНС, в стадии IIIА уже у 90 %, в стадии III Б и III В — у всех больных. Симптомы поражения ЦНС в стадии IIВ представлены только астено-невротическим и церебро-астеническим синдромами, то есть неспецифической неврологической симптоматикой. Со стадии IIIА в структуре заболеваний ЦНС диагностируются специфические для ВИЧ-инфекции неврологические проявления. ВИЧ-энцефалопатия (рис.5 ) в этой стадии выявляется у каждого десятого больного, в стадии IIIБ более чем у половины (56%). Церебро-астенический синдром диагностируется в стадии IIIА у каждого пятого ребенка (22%). В стадии III Б ВИЧ-энцефалопатия встречается у каждого четвертого ребенка. В стадию СПИДа у детей поражение ЦНС вирусом ВИЧ диагностируется в почти у половины больных (45%), ВИЧ-энцефалопатия встречается у каждого четвертого, а ВИЧ-энцефалит — у каждого пятого ребенка (20 %). Одновременно происходит некоторое снижение частоты неспецифической неврологической патологии. Астено-невротический синдром наблюдается у каждого третьего (33 %), церебро-астенический у отдельных больных. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции у детей происходит замещение традиционной неврологической симптоматики специфическим поражением ЦНС, вызванным вирусом ВИЧ в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания, по типу подострых вирусных энцефалитов ведут к необратимым последствиям и нередко являются причиной смерти.

Таблица 6. Поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции у детей

Клинические проявления

Стадии ВИЧ-инфекции

 

II — В

n=18

III — А

n=30

III — Б

n=28

III — В

n=15

IV

n=7

Церебро-астенический

синдром

22

22

26

13

Астено-невротический

синдром

22

56

36

33

ВИЧ-энцефалопатия

10

25

25

42

ВИЧ-энцефалит

4

20

47

Дизартрия

3

13

28

 

В терминальную стадию заболевания поражение ЦНС представлены только патологией, вызванной ВИЧ. Специфический энцефалит в этой стадии диагностирована у 7 из 15 детей, ВИЧ-энцефалопатия у 6 больных. Практически все больные в терминальной стадии имели необратимые изменения ЦНС, вызванные ВИЧ.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции растет число детей, имеющих патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Это вызвано как оппортунистическими инфекциями, так и длительным приемом лекарственных препаратов (антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты и т. д.). Так, если на ранних стадиях процесса, в стадии IIВ, когда еще не присоединилась оппортунистическая инфекция и не проводилась массивная лекарственная терапия, лишь у каждого десятого ребенка имелись симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В стадии IIIА заболевания ЖКТ диагностированы у 43 % детей, в стадии III Б у — 57 %, в стадии СПИД — у 80 % и в терминальной стадии у всех детей диагностировалась патология ЖКТ (рис.6).

Структура заболеваний желудочно-кишечного тракта у парентерально ВИЧ-инфицированных детей менялась в зависимости от стадии основного процесса. У детей поражения ЖКТ наблюдались в виде дисбактериоза кишечника. С развитием процесса ВИЧ-инфекции в организме ребенка нарастала интенсивность применения антибактериальных препаратов и других лекарственных средств, поэтому увеличивалось количество детей с этим видом патологии: в стадии III А у каждого пятого, в стадии III Б — у каждого третьего, в стадии III В — в 60 %, в терминальной стадии – у всех детей.

Клинически проявления дисбактериоза были в виде периодически разжиженного и не переваренного стула с характерными лабораторными изменениями: резко сниженными показателями количества бифидо- и лактобактерий, интенсивным обсеменением стафилококком и грибами рода Candida.

Следующим, по частоте инфекционным заболеванием в детской группе ВИЧ-инфицированных больных, следуют хронические вирусные гепатиты В и С. Динамика нарастания их частоты представлена на рис. 7. Клинически они протекали в виде персистирующего гепатита c умеренным увеличением размеров печени и селезенки. В момент обострения наблюдалась умеренная гиперферментемия без повышения общего билирубина крови . Тяжелых и среднетяжелых форм вирусного гепатита В у ВИЧ-инфицированных детей за восемь лет наблюдения не наблюдалось. Наличие маркеров вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста при отсутствии их у матерей, указывает на парентеральный механизм заражения. Можно было предположить, что в 1988 -1989г.г. у части детей при медицинских манипуляциях произошла совместная передача ВИЧ и вирусов гепатитов В и С. Однако, антитела к вирусам гепатита В и С у ВИЧ-инфицированных детей не определялись на ранних стадиях заболевания, хотя проводилось регулярное тестирование, первые положительные результаты получены через 2 — 3 года от момента инфицирования. По-видимому это связано не с пониженной способностью ВИЧ-инфицированных детей продуцировать антитела к вирусным гепатитам В и С, т.к. к другим патогенам, в частности из группы герпесвирусов иммунный ответ сохранен. Следовательно, есть все основания полагать, что интенсивная лекарственная терапия в виде парентеральных введений на фоне иммунодефицита облегчает инфицирование вирусами гепатита.

Особенностью детской группы больных является отсутствие средне-тяжелых и тяжелых форм заболеваний, вызванных патогенной кишечной флорой. Острые гастроэнтероколиты стафилококковой этиологии наблюдались у одного ребенка в стадии IIВ, у одного в стадии IIIА, у трех детей в стадии IIIБ. В стадии СПИД и терминальной стадии заболевания не наблюдалось острой кишечной инфекции вызванной патогенной флорой. Единственным проявлением типичной для ВИЧ-инфекции бактериальной патологии кишечного тракта было 2 случая сальмонеллеза группы S. enteritidis, протекавшей в виде хронического вялотекущего септического состояния без развития кишечного синдрома. При этом сопровождалось длительное выделение S. enteritidis из кала, мочи, крови и у одного ребенка из зева.

Патология мочевыделительной системы протекает у ВИЧ-инфицированных детей, в основном, в виде нефротического синдрома, проявляющегося массивной и длительной протеинурией. Основными возбудителями, выделяемыми в уринокультуре у детей, были грамотрицательные бактерии: E.coli, Pr. mirabilis, в одном случае — Salmonella enteritidis. На начальных стадиях процесса ВИЧ-инфекции преобладали хронические формы пиелонефрита, в более поздних — хронический гломерулонефрит. Хотя частота хронической почечной патологии у ВИЧ-инфицированных детей не высокая наличие ее влияет на течение процесса ВИЧ и вносит существенные коррективы в проводимую терапию.

 

Исходы ВИЧ-инфекции у детей

У детей, инфицированных парентерально 8 лет назад, диагностирована в основном стадия IIIБ — 61%.

Приведенные данные свидетельствуют о значении возраста ребенка во время инфицирования как прогностического признака тяжести развития ВИЧ-инфекции, а также показывают роль временного фактора. Так в группе детей, инфицированных ВИЧ в возрасте менее 1 года, умершие составили 85,7%, причем все дети погибли от СПИДа в течение 3-х лет. Группа детей, инфицированных в возрасте с 1-3 лет, летальность составила – 40%.

Среди детей, заражение ВИЧ которых произошло в возрасте 4-6 лет, за 8 лет болезни умерло 20%, а в группе детей, инфицированных в возрасте 7-14 лет – 30%.

В общей сложности из 59 детей через 8 лет наблюдения в живых остались 31 человек. В большинстве случаев инфицирование ВИЧ довольно быстро приводило к развертыванию клинической картины и быстроту прогрессирования болезни, особенно у младших детей. Однако, наблюдались случаи медленного прогрессирования, когда длительное время у ребенка заболевание не диагностировалось и протекало торпидно без какого-либо специфического лечения. Это наглядно демонстрирует следующее наблюдение.

Больной мальчик М. 03. 1988 г. р. (8 лет), из анамнеза жизни и заболевания известно, что он родился от 5 беременности, вторых родов, с весом 3500 г., психофизическое состояние соответствовало возрасту. В возрасте 11 мес. с 13 по 21. 11. 88 г. находился на стационарном лечении в детской инфекционной больнице по поводу кишечной инфекции, где получал массивную инфузионную терапию. В момент нахождения в стационаре имел медицинские контакты с ВИЧ — инфицированными детьми, обследован на антитела к ВИЧ 18. 01. 89 г. — результат отрицательный, в течение последующих лет на антитела к ВИЧ не обследовался.

В 1989 году перенес: 13.02 — ОРЗ; 30. 05. — ОРЗ; 22. 08. — шейный и подчелюстной лимфаденит, 29.09. — эпидемический паротит (после проведенной вакцинации), гипохромная анемия. Ребенок 1. 09. 89. направлен в детское хирургическое отделение с диагнозом “ Подчелюстной лимфаденит” (отказ от госпитализации). 27. 09. — парафимоз, лимфаденит.

В 1990 году: болел 4 раза ОРВИ, стрептодермией, абсцедирующим ячменем левого века, баланопоститом.

В 1991 — 93 году перенес 4 — 5 раз в год ОРВИ, дважды стрептодермию, баланопостит, лимфаденит, гипохромную анемию. В 1994 г. у ребенка 4 эпизода ОРЗ, обострение хронического тонзиллита, острая пневмония, инфильтрат шеи. В 1995 г.: 4 раза ОРЗ, бронхит. В 1996 г.: ОРВИ, стоматит, пиелонефрит, стационарное лечение в кардиологическом отделении с диагнозом: “хронический декомпенсированный тонзиллит, функциональная кардиопатия”.

В связи с не установленной причиной частых простудных заболеваний, персистирующей генерализованной лимфаденопатии, миокардиопатии на протяжение всех этих лет ребенок наблюдался у детского гематолога с диагнозами: в 1989 г. в возрасте 1 года — “правосторонний переднешейный лимфаденит”, с 1991 по 1996 г.г. “реактивная генерализованная лимфаденопатия”. В лабораторных анализах крови с 1991 г. гипохромная анемия, лимфоцитоз, периодическое увеличение СОЭ до 60 мм/час.

При подготовке к плановой тонзилэктомии обследовался на ВИЧ, результат положительный в ИФА от 12. 96 г. В иммуноблоте от 18. 12.96 г. обнаружены антитела к белкам ВИЧ: gp120, gp160, 41, p24, p18, р65. Повторно кровь исследована в иммуноблотинге в КИБ N 2 г. Москвы результат положительный. Обследован в Волгоградском и в Республиканском центрах СПИД г. Санкт-Петербурга.

При осмотре состояние удовлетворительное, астенического телосложения, пониженного питания, рост 124 см, вес 23 кг. Кожные покровы бледные, чистые. В зеве умеренная гиперемия, язык обложен белым налетом. Пальпируемые лимфоузлы увеличены во всех группах до 0,5 — 1,5 см, безболезненные, подвижные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень: верхняя граница — IV межреберье, нижняя — 1,5 — 2,0 см от края реберной дуги, селезенка + 1,5 см. Болезнь со времени выявления у ребенка ВИЧ — инфекции до настоящего времени не прогрессировала.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 10,8 ммоль/л, АЛТ — 1,1 ммоль/л, сулемовая проба — 1,8 мл, тимоловая проба — 11,2 ед. Общий белок крови — 53,6 г/л, альбумины — 63,5%, глобулины — 36,5 %, альфа-1- глобулины — 23%, бета-6,3 %, гамма — 22,3%.

Посев из зева на грибы: выделена культура Candida Albicans. На ЭКГ: умеренные обменно — электролитные нарушения, тенденция к гипертрофии (перегрузке) левого желудочка.

Серологическое обследование: кровь на антитела к CMV в ИФА Ig G- положительный; Ig M — отрицательный. ИФА к токсоплазмозу Ig G — отрицательный; Ig M — отрицательный. ИФА к ВПГ: Ig G- положительный, Ig M — отрицательный. Динамика иммунологических показателей у ребенка представлена в табл. 7.

Таблица 7. Иммунный статус ребенка М.

Дата

Показатели клеточного и гуморального иммунитета

CD3+

CD4 +

CD8+

CD4/СD8

CD16

Ig A

Ig M

Ig G

 

12.96г.

3410

477

2046

0,23

128

1,58

0,85

16,00

01.97г.

2376

972

1368

0,71

156

1,36

0,80

16,80

03.97г.

2077

260

1713

0,15

104

1,41

0,76

14,13

06.97г.

3536

499

2912

0,17

208

1,33

0,76

15,10

 

Предположительная дата инфицирования ВИЧ — 11.1989 года в нозокомиальном очаге г. Волгограда. Таким образом, давность инфицирования — около 8 лет. По данным анамнеза болезни и данным клинического наблюдения, с учетом результатов лабораторного обследования, выраженного клинического прогрессирования основного заболевания не отмечается. Специфическую терапию (АЗТ) решено в данный момент не проводить. По совокупности клинико-лабораторных показателей ребенку выставлен диагноз: “ВИЧ — инфекция стадия III-A, генерализованная лимфаденопатия, гепато-спленомегалия, хроническая герпетическая инфекция, миокардиодистрофия, транзиторная тромбоцитопения, латентная стадия цитомегаловирусной инфекции”.

Особенностью приведенного случая является длительность течения ВИЧ-инфекции (8 лет), возникшей в результате внутрибольничного парентерального заражения, а также при отсутствии в течение всего этого периода специфической противовирусной терапии (АЗТ).

Анализ летальности в группе парентерально инфицированных ВИЧ детей показал зависимость ее от возраста ребенка, при котором произошло инфицирование. Всего за восемь лет наблюдения умерло 28 человек (43%), почти треть детей умерли в течение первого года от момента инфицирования. Максимальные значения летальности наблюдались у парентерально инфицированных детей, которым в момент инфицирования было менее 1 года, она составила 86%.

Среди детей, заражение ВИЧ которых произошло в возрасте 4-6 лет, за 8 лет болезни умерло 20%, а среди детей, инфицированных в возрасте 7-14 лет – 30%. Таким образом, прослеживается четкая зависимость летальности в возрастных группах больных ВИЧ — инфекцией от возраста при инфицирования (рис. 8).

 

[an error occurred while processing this directive]


Источник: www.rusmedserv.com


Добавить комментарий