Ситуационные задачи с ответами по вирусному гепатиту а

Ситуационные задачи с ответами по вирусному гепатиту а

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

По дисциплине «Инфекционные болезни»

для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2

ТЕМА: «ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ B,D»

 

 

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 3 от «24» октября 2011 года

 

Заведующая кафедрой, д.м.н., профессор____________ Тихонова Е.П.

 

Составитель: ассистент __________________________ Тихонова Ю.С.

 

 

Красноярск

Тема занятия: «Вирусные гепатиты В и Д»

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

 

Актуальность:

Вирусные гепатиты В и Д является серьезной проблемой здравоохранения как на территории России, так и Красноярского края. Это обусловлено частотой безжелтушных форм заболевания(у 65%), что затрудняет раннюю диагностику острого гепатита В и способствует развитию хронических форм заболевания у 5-10%, перенесших острый вирусный гепатит, а также возможность развития тяжелых форм с холестатическим компанентом (10%), фульминантных форм (25%) с последующим развитием осложнения в виде острой печеночной энцефалопатии.

 

Общая цель: Формирование у студента первичного умения использовать фактический материал для обоснования и выполнения целевых видов действий, т.е. умение теоритически обосновать, составить и применить схему диагностического поиска для решения целевых задач.

 

Учебная цель: Обучающийся должен знать эпидемические особенности, источники инфекции и пути передачи. Представление о патогенезе, клинические проявления, современные методы диагностики, уметь назначить адекватное лечение и провести необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

 

Психолого-педагогическая цель: Развитие врачебной ответственности, духовной нравственности, соблюдение правил деонтологии и биомедицинской этики взаимоотношений с пациентами, родственниками, коллегами.

 

Место проведения: учебная комната, палата (бокс) инфекционного отделения, КИЗ поликлиники.

 

Оснащение занятия: выписки из историй болезни, цветные фотографии желтух при вирусных гепатитах, анализы лабораторных исследований (ИФА, ПЦР-диагностика, биохимический анализ крови), протоколы УЗИ, сцинтиграммы.

 

 

Хронокарта практического занятия на тему «Вирусные гепатиты В и D»

 

Этапы практического занятия Продолжит. (мин) Содержание этапа и оснащенность
Организация занятия Проверка посещаемости и внешнего вида обучающегося
Формулировка темы и цели Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия
Контроль исходного уровня знаний, умений Тестирование, индивидуальный устный опрос, типовые задачи
Раскрытие учебно-целевых вопросов Инструктаж обучающихся, проводимый преподавателем (ориентировочная основа деятельности, история болезни пациентов)
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): a) Курация больных; b) Запись результатов обследования пациентов в ученических историях болезни; c) Разбор курируемых больных; d) Выявление типичных ошибок.   Работа: a) В палатах (боксах) с пациентами; b) С историями болезни; c) Демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию больного с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования
Итоговый контроль знаний устно с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия   Тесты по теме, ситуационные и нетиповые задачи
Задание на следующее занятие.   Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания (составить схемы, алгоритмы, таблицы и т.д.)
  ВСЕГО  

Аннотация

Вирусные гепатиты — это группа инфекционных заболеваний печени с различными механизмами передачи, вызываемые мельчайшими внутриклеточными паразитами — вирусами. К настоящему времени наиболее полно изучены вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, активно изучаются TTV и SEN. Соответственно называются и вызываемые ими гепатиты. Все вирусные гепатиты очень опасны – от них погибает во многие сотни раз больше людей, чем от СПИДа (и особенно от гепатита С).

Этиология и эпидемиология. Вирус гепатита В относится к семейству гепаднавирусов. Устроен он сложно. Наружный слой вируса, состоящий из частичек жиробелковой оболочки, называется поверхностным антигеном (HBsAg). Антиген — это чужеродный белок, обладающий способностью, попав в организм, вызывать защитный ответ иммунной системы — образование антител. Вначале этот антиген назывался австралийским, так как впервые был обнаружен в сыворотке крови австралийских аборигенов. В оболочку вируса упакована его сердцевина, в состав которой входят еще два чужеродных организму белка: нерастворимый — сердцевинный антиген (HBcAg) и растворимый — антиген заразности (HBe- Ag). Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 месяцев, в холодильнике — 6 лет, в замороженном виде — 15-20 лет. Кипячение обеспечивает уничтожение вируса только при продолжительности более 30 минут. Вирус устойчив практически ко всем дезинфицирующим средствам. Автоклавирование при 120 о С подавляет вирус через 5 мин, воздействие сухого жара (160 о С) — через 2 ч.

Вирус гепатита В передается от инфицированного человека к здоровому парентерально, т.е. через кровь. Заражение возможно при попадании инфицированной крови на поврежденную кожу, слизистые покровы, или непосредственно в кровь. Основную группу риска (т.е. круг людей с высокой вероятностью заболевания) составляют люди, использующие внутривенные наркотики, токсикоманы, и лица, ведущие беспорядочную незащищенную сексуальную жизнь.

Вирус гепатита В — один из наиболее заразных вирусов, его инфекционная доза составляет всего 10-7 миллилитра инфицированной крови (для сравнения в 1 капле 1 млн. таких доз). Подсчитано,что он в 100 раз заразнее вируса иммунодефицита человека. Главная опасность гепатита В в том, что около 5-10% зараженных людей становятся хронически инфицированными. В будущем незначительная часть этих людей может выздороветь, а у остальных на всю жизнь остается хронический гепатит, который может постепенно перейти в цирроз печени (тяжелое неизлечимое заболевание, при котором нарушаются все жизненно важные функции печени и которое заканчивается летально).

Источником инфекции являются больные острым гепатитом В (первичное заболевание) и хронически инфицированные люди. У большинства переболевших гепатитом В остается невосприимчивость к повторному заболеванию. Против гепатита В имеется эффективная вакцина, которая защищает от заражения на 5 — 8 лет. Некоторые люди из-за особенностей своей иммунной системы не поддаются вакцинированию. Поэтому после прививки надо удостовериться в появлении защитных антител в организме.

Вирус гепатита D никогда не инфицирует сам, ему нужен помощник — вирус гепатита В. При этом развивается тяжелое заболевание, которое может привести к смерти в острой фазе или с большой вероятностью к хроническому гепатиту D. А последнее заболевание часто переходит в цирроз. Пути передачи и источник инфекции при гепатите D такие же как при гепатите В. Люди, имеющие антитела против гепатита В, никогда не заболеют гепатитом Д. Таким образом, вакцинация от гепатита В защищает и от опасного гепатита Д.

Клинические проявления гепатита. Гепатиты В и D передаются парентерально. Заражение происходит с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениями, потом и слезами от лиц с выраженными и невыраженными формами острых и хронических гепатитов, циррозов печени, носителей HBsAg (поверхностного антигена вируса гепатита В или «австралийского» антигена) и лиц с наличием анти-HCV (антител к вирусу гепатита С), 70-80% из которых являются хроническими носителями вируса гепатита С. Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, наколках, лечебно-диагностических манипуляциях, при беременности и родах, при половых контактах, при бытовых микротравмах (маникюр, причесывание у парикмахера острыми гребешками, бритье чужим бритвенным прибором и т. п.). Женское молоко никогда не бывает заразным.

Вирус гепатита В кровью, в которую он попадает, заносится в печень и, не повреждая печеночную клетку, встраивается в нее. При нормальной, достаточно сильной защитной реакции организма лимфоциты разрушают зараженные клетки и вирус удаляется из печеночной ткани. Больной переносит острую форму гепатита средней степени тяжести, постепенно выздоравливает и у него формируется стойкий иммунитет.

При слабой защитной реакции или ее отсутствии вирус в печеночных клетках живет месяцами, а чаще и дольше (годами, десятилетиями, всю жизнь). Развивается бессимптомная или стертая форма болезни с переходом в последующем в хронический гепатит (5-10%). Хроническое носительство HBsAg является бессимптомной формой хронического гепатита. В этом случае генетическая программа клетки постепенно видоизменяется и она может переродиться в опухолевую (0,1%). Наиболее частая причина отсутствия защитной реакции организма на вирус гепатита В — «привыкание» к нему еще в материнской утробе, если беременная женщина является носительницей вируса.

Вирус гепатита D, как правило, накладывается на гепатит В, чаще затяжной или хронический (бессимптомный либо выраженный), повреждает клетки печени и резко активизирует процесс. При этом чаще развиваются молниеносные формы болезни, выраженный хронический гепатит, цирроз и даже рак печени.

Клиника. При вирусных гепатитах по степени выраженности проявлений болезни различают следующие формы:

· желтушную,

· безжелтушную,

· стертую,

Бессимптомную.

При желтушных формах выделяют следующие периоды:

· преджелтушный,

· желтушный

· выздоровления.

Гепатит В. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 3-6 мес.

Преджелтушный период длится 7-12 дней. Заболевание начинается постепенно с недомогания, слабости, быстрой утомляемости, чувства разбитости, головной боли, нарушения сна. В 25 — 30% случаев наблюдаются боли в суставах, главным образом в ночные и утренние часы. У 10% больных отмечается зуд кожи. У многих больных появляются диспептические расстройства — понижение аппетита, тошнота, часто бывает рвота, чувство тяжести, иногда тупые боли в правом подреберье. В конце преджелтушного периода темнеет моча, обычно в сочетании с посветлением кала.

Желтушный период характеризуется наибольшей выраженностью проявлений болезни. Желтуха достигает своего максимума. У части больных с тяжелым течением болезни бывают кровоточивость десен, носовые кровотечения. Общая продолжительность этого периода в зависимости от тяжести болезни составляет 1-3 нед.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А и составляет 1,5-3 мес. Наблюдается медленное исчезновение проявлений болезни и, как правило, длительно сохраняется слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье. Полное выздоровление наступает в 70%. В остальных случаях отмечаются остаточные явления в виде сохраняющегося увеличения печени при отсутствии жалоб и отклонений от нормы в крови. Кроме этого, наблюдается поражение желчевыводящих путей или поджелудочной железы, проявляющиеся болями в правом подреберье и подложечной области, связанными с приемом пищи. Реже может отмечаться функциональная гипербилирубинемия, характеризующаяся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизмененностью остальных показателей. Остаточные явления не угрожают развитием хронического гепатита.

Стертая желтушная форма характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и слабо выраженной желтухой, которая ограничивается желтушностью склер, потемнением мочи и посветлением кала при незначительном желтушном окрашивании кожи. Эта и последующие две формы гепатита в большинстве случаев свидетельствуют об угрозе хронизации болезни.

Безжелтушная форма проявляется слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита, ощущением горечи во рту, неприятными ощущениями в подложечной области, чувством тяжести в правом подреберье. При осмотре врачом определяется увеличение печени, лабораторное обследование выявляет изменение биохимических показателей крови.

Бессимптомная форма характеризуется полным отсутствием видимых проявлений болезни, при наличии в крови антигенов вируса гепатита В. Эта форма болезни, как правило, угрожает развитием хронического гепатита.

Лечение. В настоящее время лекарств против вирусов, т.е. веществ, эффективно убивающих или блокирующих в заболевшем организме непосредственно сами вирусы, не только не существует, но даже теоретически не просматривается возможность их появления в обозримом будущем.

При лечении вирусных заболеваний, основной причиной которых являются те или иные иммунодефицитные состояния больных, используются различные методы, стимулирующие собственные защитные механизмы организма, что не во всех случаях достаточно эффективно на фоне уже имеющегося иммунопатологического состояния. Поэтому вирусные заболевания представляют существенную опасность для значительной части людей, страдающих иммунодефицитами. Для достижения стойкого выздоровления оптимально использовать в лечении методы современной иммунологии, что, к сожалению, недоступно в массовом лечении. Cтрого доказано, что ослабление иммунной системы в результате нарушения функционирования различных органов или систем организма или сопутствующими заболеваниями, или нездоровым образом жизни, способствует развитию хронического гепатита С, цирроза и рака печени.

Все больные вирусным гепатитом, кроме гепатита А, подлежат лечению в инфекционных отделениях больниц. Основой лечения больных является полупостельный режим, диета (с исключением алкоголя, жареного, копченого, тугоплавких жиров, консервов, острых приправ, шоколада, конфет), поливитамины, чего бывает достаточно для лечения больных легкими формами вирусного гепатита А и Е.

При вирусных гепатитах В и С, протекающих с угрозой хронизации, в настоящее время проводится лечение интерфероном, направленное на подавление вируса.

При остром гепатите В — это больные со стертой желтушной, безжелтушной и бессимптомной формами болезни. У таких больных, леченных без применения интерферона, хронический гепатит развивается в 15% случаев, при лечении интерфероном — в 3% случаев.

При хроническом гепатите лечение интерфероном обеспечивает устойчивое выздоровление у 35-40% больных гепатитом В и у 20-30% — при гепатите С.

При хроническом носительстве вирусов гепатитов В и С интерферон не используется.

Среди значительного количества препаратов интерферона наиболее эффективными при гепатитах являются препараты альфа-2b-интерферона: интрон А , реальдирон и реаферон сухой для инъекций.

Учитывая то, что предпочтительные результаты лечения интерфероном достигаются при его назначении в возможно ранние сроки после заражения и высокую стоимость интерферона, следует иметь в виду, что при остром гепатите В и С курс интерферонотерапии составляет 3 месяца, при хроническом гепатите В — 6 месяцев, при хроническом гепатите С — 12 месяцев.

Диспансеризация. Исчезновение желтухи при желтушных формах вирусных гепатитов значительно опережает восстановительные процессы в печени. Поэтому за больными острым гепатитом в восстановительном периоде начинают наблюдение в стационаре и продолжают амбулаторно с целью выявления возможной угрозы хронизации заболевания и своевременного проведения, при необходимости, лечения интерфероном. Диспансеризация предусматривает повторные осмотры инфекционистом, биохимические исследования крови, при гепатитах В, С и D определение антигена и антител к вирусам.

Все переболевшие вирусными гепатитами в течение 30 дней после выписки из стационара проходят первичное диспансерное обследование у инфекциониста.

При гепатитах В, С и D повторные обследования проводятся через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки из стационара. Эти сроки могут быть изменены в зависимости от результатов предыдущего обследования. Диспансерное наблюдение прекращается не ранее, чем через год при выздоровлении и освобождении организма от вируса. При выявлении признаков, указывающих на формирование хронического гепатита, наблюдение и лечение продолжаются.

В восстановительном периоде после гепатита в течение полугода противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом. На это время рекомендуется исключить из питания вышеуказанные продукты. Категорически противопоказано употребление любых спиртных напитков. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, нежелательно проведение операций, кроме срочных. По решению инфекциониста реабилитация в восстановительный период после вирусного гепатита может проводиться в санатории. После гепатита В женщинам не рекомендуется беременеть в течение года — может родиться ребенок с зараженной печенью.

При хроническом гепатите необходимо полноценное диетическое питание. Оно должно быть дробным — 4-5 раз в день понемногу. Блюда в основном отварные, паровые или запеченные в духовке.

Из рациона исключаются химические раздражители — экстрактивные, ароматические вещества, продукты, богатые эфирными маслами, холестерином, тугоплавкими животными жирами. Нельзя есть мясные, рыбные и грибные супы, крепкие овощные отвары. Запрещаются яичные желтки, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса и баранина, жирная свинина, гуси, утки, телятина, рыба жирных сортов, все жирные блюда, копчености, консервы. Исключаются уксус, перец, горчица, хрен, алкоголь в любых видах. Соли, как можно меньше. Следует отказаться от сдобы, пирожных, тортов, шоколада, какао. Не противопоказаны сахар, варенье, мед, сладкие соки, морсы, сиропы, арбузы, виноград.

Рекомендуются постное мясо, нежирная рыба, молочные продукты, лучше кисломолочные, все мучное, кроме сдобы, хлеб вчерашний, зелень и овощи в большом количестве, как в отварном и тушеном, так и в сыром виде, жиры молочные и больше растительные, чай или слабый кофе с молоком, соки фруктовые и овощные, отвары шиповника.

Профилактика. Гепатит В. Большое количество источников вируса в виде лиц, страдающих бессимптомными вариантами болезни, множественные пути передачи делают вакцинацию основным средством профилактики этого заболевания. Заболеваемость острым гепатитом В среди привитых в 10-15 раз меньше, чем среди непривитых.

С 1996 года вакцинация против гепатита В включена в календарь обязательных детских профилактических прививок в России. Предусмотрена вакцинация всех новорожденных, детей в возрасте 11 лет, а также взрослых, относящихся к группам высокого риска заражения гепатитом В: медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью больных, студентов медицинских институтов и учащихся средних медицинских учебных заведений, семейное окружение больных хроническим гепатитом В и носителей поверхностного антигена вируса гепатита В, наркоманов.

Прививки могут быть сделаны всем желающим при приобретении вакцины за свой счет в центре вакцинации.

Вакцинация против гепатита В состоит из 3 прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Длительность невосприимчивости к гепатиту В после вакцинации составляет 7 лет. Поэтому через каждые 7 лет должна проводиться ревакцинация.

Члены семьи больного гепатитом В находятся под медицинским наблюдением в течение 6 мес. Для предупреждения заболевания лиц, подвергшихся риску заражения гепатитом В, может быть проведена вакцинация, проводимая в этих случаях по ускоренной схеме.

Имеется иммуноглобулин человека против гепатита В. Используется при высокой вероятности заражения в течение суток после предполагаемого заражения. Обычно вводится в сочетании с вакциной. Применение этого иммуноглобулина ограничивается его дороговизной.

Члены семьи больных хроническим гепатитом В и носителей — поверхностного антигена вируса гепатита В должны строго выполнять правила личной гигиены с индивидуализацией всех ее предметов (расчески, зубные щетки, мочалки, полотенца, бритвенные приборы и др.). Половым партнерам рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

Заражение гепатитом В происходит с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениями, потом и слезами от острых и хронических больных.

Инфекция реализуется при гемотрансфузии, использовании нестерильного медицинского инструментария, при гомо- и гетеросексуальных контактах, у новорожденных, рожденных матерями — носительницами вируса. У значительной части больных имеет место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях. Широкое использование гемотрансфузии до вве-дения вирусологического контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Позднее стал очевиден риск передачи гепатита В через инъекционное оборудование. Меры по стерилизации испачканных инфицированной кровью шприцов и игл настолько сложны, что эффективно повлиять на этот путь передачи не смогли. А число инъекций росло безудержно: по нашим данным, еще недавно для лечения ОРВИ в России ребенку делали 40 инъекций, а пневмонии — 75! В одной из бывших среднеазиатских республик СССР подсчитали, что каждый ребенок первого года жизни получал от 200 до 400 проколов кожи. Естественно, что даже при самом тщательном стерилизационном режиме уберечься от заражения гепатитом В было крайне трудно, что также усиливало высокую пораженность детей этой инфекцией.

Введение одноразовых шприцов, игл, катетеров — безусловный прогресс в борьбе с гепатитом В и со СПИДом. Но ведь передача этой инфекции возможна и через неповрежденные покровные ткани, поэтому стерилизация, к примеру, эндоскопической техники, особенно фиброоптической, далеко не везде обеспечивает необходимое противодействие. Например, гастроскопию во многих учреждениях принято делать по самым широким показаниям, чуть ли не при первых признаках болей в животе, но о мерах нейтрализации вируса гепатита В при этом мало кто задумывается. Однако даже при полной ликвидации риска передачи инфекции в лечебных учреждениях вряд ли удастся остановить ее распространение. Речь идет, скажем, о наркоманах, использующих внутривенные наркотики. Здесь мы имеет ту же ситуацию, что и с распространением ВИЧ-инфекции. Только вирус гепатита В несравнимо более устойчив, чем ВИЧ. Сравнительно недавно было показано, что гепатит В — инфекция, передаваемая и половым путем. Именно с этим связан пик заболеваемости подростков и молодых людей, начинающих половую жизнь со взаимоотношений, далеких от моногамности. И надежды на то, что человечество в обозримом будущем вернется к бытовавшим в прошлые столетия строгим канонам сексуальной морали, может питать лишь неисправимый оптимист. Так что и с этой стороны ждать снижения уровня передачи гепатита В не приходится.

Гепатит С. Меры предупреждения те же, что и при гепатите В, кроме вакцинации и введения иммуноглобулина, в связи с их отсутствием (вакцина против гепатита С пока не разработана).

Вопросы для самоподготовки:

1. Этиология вирусных гепатитов В и Д

2. Эпидемиология вирусных гепатитов В и Д

3. Основные патогенетические синдромы при ОВГ и критерии их лабораторной диагностики.

4. Клинические симптомы вирусных гепатитов В и Д в преджелтушный и желтушный период заболевания.

5. Фульминантная форма вирусного гепатита. Острая печеночная энцефалопатия, ранние клинические признаки и стадии.

6. Лабораторные методы диагностики.

7. Принципы терапии вирусных гепатитов В и Д. Неотложная помощь при развитии острой печеночной энцефалопатии.

8. Исходы вирусных гепатитов, краткая характеристика.

9. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов В и Д.

 

Тестовые задания по теме: Вирусные гепатиты В и Д.

1. После перенесенного ВГВ прививки противопоказаны:

1) в течение 3 месяцев

2) в течение 6 месяцев

3) в течение 12 месяцев

4) в течение 2 лет

5) пожизненно

2. Характерный синдром преджелтушного периода при ВГВ:

1) латентный

2) артралгический

3) гриппоподобный

4) болевой

5) холестатический

3. Основной фактор передачи инфекции при ВГВ и ВГД:

1) вода

2) кровь и ее компоненты

3) грязные руки и предметы

4) продукты питания

5) лекарственные препараты

 

4. К путям передачи ВГВ относятся все, кроме:

1) употребление воды из открытых водоисточников

2) введение наркотических средств

3) беспорядочные половые связи

4) в\в, в\м инъекции лекарственных средств

5) нанесение татуировок, проколы мочек ушей

5. Неверное утверждение в отношении ВГВ:

1) инкубационный период длится от 2 до 6 месяцев

2) с появлением желтухи ухудшается самочувствие пациента

3) обнаружение в крови анти-ВГА IgM — достоверный признак ВГВ

4) желтуха нарастает постепенно

5) летальность составляет 0,4%

6. Вирусный гепатит, чаще других передающийся половым путем:

1) ВГС

2) ВГВ

3) ВГ TTV

4) ВГА

5) ВГЕ

7. Клинический критерий, позволяющий в первые дни желтушного периода отдифференцировать ВГА от ВГВ:

1) увеличение печени

2) упорная рвота

3) нарастание интоксикации

4) развитие геморрагического синдрома

5) С появлением желтухи — улучшение самочувствия, нормализация температуры.

8. Лабораторный тест, подтверждающий диагноз ВГВ:

1) гипербилирубинемия

2) Анти — НВс IgM

3) Анти — НСV

4) увеличение активности аминотрансфераз

5) повышение тимоловой пробы

9. Каким препаратом можно проводить вакцинацию против ВГ В:

1) вакцина Энжерикс-В

2) реаферон

3) интрон

4) АКДС-вакцина

5) гамма-глобулин

10. Метод исследования, используемый для подтверждения диагноза при ОВГ Д:

1) УЗИ печени

2) пункционная биопсия печени

3) сцинтиограмма печени

4) биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ)

5) ИФА (иммуноферментный анализ)

11. Наиболее яркий клинический признак ОПЭ:

1) значительное увеличение печени

2) зеленоватый оттенок желтухи

3) уменьшение печени при нарастании желтухи

4) асцит

5) спленомегалия

12. НЕХАРАКТЕРНОЙ особенностью ВГД (суперинфекция) является:

1) сочетание с ХВГ В

2) формирование хронического гепатита у 70% больных

3) волнообразный характер течения с повторными клинико-ферментативными

обострениями

4) развитие ОПЭ

5) легкое, субклиническое течение заболевания

13. Термин «коинфекция» имеет отношение к комбинации:

1) инфицирование на фоне хронического гепатита

2) заражение на фоне вирусоносительства

3) последовательное заражение двумя или более возбудителями

4) одновременного заражения двумя или более возбудителями

5) правильного ответа нет

14. Источником возбудителя Д-инфекции является:

1) лица с хроническими формами НВ-инфекции, инфицированные D — вирусом

2) больные с безжелтушной формой ВГ А

3) больные с желтушной формой ВГ С

4) лица перенесшие в прошлом ВГ Д (реконвалесценты)

5) никто из перечисленных.

15. Специфическая диагностика дельта-инфекции основана на выявлении:

1) анти – НВs

2) анти – HD Ig M

3) НBe Ag

4) НСV- РНК

5) НАV- РНК

16. Профилактика дельта-инфекции предполагает:

1) употребление термически обработанной пищи

2) вакцинация против гепатита А

3) вакцинация против гепатита В

4) вакцинация против кори

5) интерферонотерапию

17. Диспансерное наблюдение за пациентами перенесшими острый гепатит В или Д:

1)1 месяц

2)3 месяца

3)6 месяцев

4)12 месяцев

5)24 месяца.

Эталоны ответов: 1-2, 2-2, 3-2, 4-1, 5-3, 6-2, 7-5, 8-2, 9-1 10-5, 11-3, 12-5, 13-3, 14-1, 15-2, 16-3, 17-4.

 

Ситуационные задачи по теме: Вирусные гепатиты В и Д.

Задача 1. Больной К., 46 лет, водитель, обратился в поликлинику повторно 23.04. с жалобами на тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 2 недели тому назад, когда появились слабость, снижение работоспособности, отметил боль в крупных суставах, обратился в поликлинику, принимал бруфен. Боль в суставах несколько уменьшилась, но затем появилась вновь, обратил внимание на темный цвет мочи, а 19.04. окружающие заметили желтушность склер. Самочувствие в это время ухудшилось, исчез аппетит, повысилась температура тела, дважды была рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые умеренно желтушные, область суставов не изменена, язык обложен, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, при пальпации отмечается болезненность. Селезенка перкуторно увеличена. Пульс 56 уд/ мин, тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет. Моча имеет цвет «пива», кал обесцвечен. Беспокоит головная боль, плохой сон.

Эпиданамнез – в январе оперирован по поводу кисты правой почки.

При биохимическом исследовании крови билирубин крови прямой 84, непрямой – 42 мкмоль/л, АлАТ – 624, АсАТ – 123 нмоль/с.л., тимоловая проба – 4 ед.

При серологическом исследовании обнаружены HbsAg и Ig класса М к HB cor Ag.

1. Необходимо поставить диагноз.

2. Определите терапевтическую тактику.

3. Дайте дальнейшие рекомендации по диспансеризации больного.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Вирусный гепатит В, острый, средняя степень тяжести.

2. Госпитализация больного обязательна. Терапевтическая тактика: базисную терапию ( стол 5А, постельный режим в течение 7-10 дней,обильное питье, поливитамины), дезинтоксикационную (глюкозо-солевые растворы — в/в капельно), адсорбенты, ферменты. При «волнообразном» течении заболевания, длительной циркуляции HbsAg показано назначение индукторов интерферонов (амексин).

3. Больному показано после выписки наблюдение в КИЗе у инфекциониста в течение 12 месяцев. Для успешной реабилитации необходимо соблюдать диету (стол 5) в течение 3-6 месяцев, категорически запрещается употребление спиртных напитков. Возвращение к полноценной трудовой деятельности должно быть постепенным – через 4-5 недель при нормализации клинико-биохимических показателях. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки. При сохраняющейся в крови циркуляции HbsAg более 3-х месяцев после выписки, обосновывают обследование на маркеры активной репликации вируса и своевременного назначения противовирусной терапии.

 

Задача 2.Больной П., 53 лет, обратился к врачу с жалобами 20 октября на слабость, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, небольшой зуд кожи, темный цвет мочи. Объективно: состояние средней тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких – без патологии. Пульс 60 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее мягкой консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный при пальпации. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное. Эпиданамнез: 2 месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре

при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели: билирубин общий – 184 мкмоль/л, прямой – 136 мкмоль/л; АлАТ –3,6 ммоль/час/л, АсАТ – 1,4 ммоль/час/л, тимоловая проба – 4 ед., холестерин – 9,5 ммоль/л. ПТИ – 80%. При серологическом исследовании крови обнаружены: HВsAg, HВeAg, анти-HВcor Ig M.

1) Поставьте диагноз.

2) Дайте оценку тяжести состояния.

3) Перечислите свои мероприятия в очаге.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Острый вирусный гепатит В, средняя степень тяжести с синдромом холестаза.

2. Умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде, гипербилирубинемия (до 184 мкмоль/час/л), ПТИ в пределах нормы, следует констатировать среднетяжелую форму острого гепатита В.

3. Госпитализация больного обязательна. Информация о случае заболевания подать в центр санэпиднадзора (экстренное извещение). Наблюдение за контактными ( члены семьи) – медицинский осмотр, исследование крови на активность АлАТ и HВsAg сразу же после контакта и повторно через 1-1,5 месяца. Иммунизация вакциной «Энжерикс В» в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на HвsAg по схеме 0-1-6 всех контактных.

Задача 3. Больная К., 42 лет, врач-реаниматолог, обратилась в поликлинику 23.04. с жалобами на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин), но самочувствие ухудшилось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружения, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура тела повысилась до 39,7 С. После осмотра была направлена на госпитализацию с подозрением на «Вирусный гепатит». В стационаре выявлено тяжелое состояние, желтуха. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень увеличена (пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги). Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови: билирубин крови прямой — 150, непрямой – 82 мкмоль/л, АлАТ – 624, АсАТ – 123 нмоль/с.л., тимоловая проба – 14 ед., протромбиновый индекс – 50%, альбуминов – 35%, глобулины: альфа 1 –5%, альфа 2 – 12%, бета – 15%, гамма – 32%. При серологическом исследовании обнаружены HВsAg , общие антитела к HB cor Ag, антитела класса М к антигену вируса гепатита Д. Состояние больного продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала ночью, желтуха нарастала, было носовое кровотечение. Больная переведена в отделение реанимации.

1. Необходимо поставить диагноз.

2. Обоснуйте тяжесть течения заболевания.

3. Какова должна быть терапевтическая тактика.

4. Прогнозируйте исход болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1) Вирусный гепатит Д, острый, тяжелая степень тяжести на фоне хронического гепатита В (суперинфекция).

2) Течение заболевания тяжелое: выраженная интоксикация, геморрагический синдром, повторная рвота, асцит, головокружение, нарушение сна, зевота – признаки острой печеночной недостаточности, в пользу которой также снижение протромбинового индекса, диспротеинемия.

3) Больному показано лечение в реанимационном отделении. Синдромальная терапия с целью дезинтоксикации, купирования геморрагического синдрома, профилактика отека мозга. Высокие очистительные клизмы с последующим введением мономицина (неомицина), дюфалак, гепа-мерц, ингибиторы протеолиза (контрикал), манитол, симптоматические средства. Кортикостериоды не показаны.

4) Прогноз неблагоприятный. У больной гепатит Д – суперинфекция, приводящая к летальному исходу у 20% больных и, в случае выздоровления, хронизация у 80% больных.

Рекомендации по УИРС

1. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» подготовить информационный лист-вкладыш о мероприятиях по профилактике вирусного гепатита В и вирусного гепатита Д.

2. Подготовка реферативного сообщения об особенностях течения вирусных гепатитов В и Д у беременных и лиц пожилого и старческого возраста с использованием новых информационных технологий (мультимедийная презентация)

3. Подготовить схему тактики диспансерного наблюдения за переболевшим вирусными гепатитами; рекомендации по составлению меню для реконвалесцентов вирусного гепатита.

 




Источник: allrefrs.ru


Добавить комментарий