Рекомендации к хроническом гепатите

Рекомендации к хроническом гепатите

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Воспалительно-дистрофические и некротические изменения в печени без нарушения ее долькового строения, протекающие более 6 месяцев, клинически проявляющиеся астеновегетативным, диспепсическим, реже – холестатическим синдромами (или их сочетаниями), а также гепатоспленомегалией – это гепатиты в хронической форме вызванные вирусами. В этой статье мы подробно рассмотрим хронический вирусный гепатит — клинические рекомендации, классификацию и способы лечения.

Хронический активный гепатит

Причины заболевания

Хронический вирусный гепатит – это полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, характеризующееся прогрессивным течением, возникновением фиброза, способного привести к формированию цирроза.

По данным ВОЗ, им инфицированы более 2 млрд человек, из них более 400 млн являются носителями вируса Б. В 10 – 25% такое носительство переходит в тяжелое поражение печени.

В случаях врожденного вируса В хронизация болезни встречается в 90%.

Около 500 млн человек в мире являются носителями вируса С. У 65 – 75% из них в перспективе формируется ХГ, у 10 – 20% больных детей – цирроз печени, у 15% – гепатома. Хронический гепатит вызывают вирусы, преимущественно передающиеся парентерально:

  • тип С у детей, больных хроническим вирусным гепатитом, выявляют в 30 – 50%;
  • тип Б – в 15 – 20%, как правило, одновременно с дельта-вирусом;
  • тип Е – менее 1%;
  • вирусы цитомегалии, герпеса, краснухи, энтеровирусы – совсем редко, преимущественно у мальчиков и девочек раннего возраста.

Хронический гепатит может быть следствием токсического поражения печени:

  • химическими веществами (производными бензола, хлорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов);
  • лекарственными средствами (изониазидом, сульфаниламидами, карбамазепином, нитрофураном,цитостатиками).

Возникновение хронического вирусного гепатита возможно на фоне бактериальных и паразитарных заболеваний (септического эндокардита, бруцеллеза, туберкулеза, амебиаза, описторхоза, инфекционного мононуклеоза).

Группы риска хронизации вирусных заболеваний:

  • больные атипичными формами острых форм В, D, G (безжелтушными, стертыми, субклиническими, инаппарантными);
  • больные острой вирусной формой С;
  • больные острой вирусной формой В с прогредиентным течением инфекционного процесса (при выявлении маркеров репликации позднее 60 дней от начала болезни);
  • больные ОВЗ при снижении коэффициента CD4/CD8 меньше 3,0;
  • больные с фенотипами HLA В-18, В-7, В-35, A3, DR-2, DR-7.

Клинические рекомендации

Если возник хронический вирусный гепатит, то ребенка беспокоят такие симптомы: тупые боли в правом подреберье, умеренное увеличение печени. Субиктеричность склер, слизистых оболочек и кожи только в период обострения. Выражен геморрагический синдром. В период обострения наблюдается умеренное повышение активности цитолитических ферментов, гамма-глобулинов, осадочных проб.

Постепенно развивается гепатоспленомегалия, возможны геморрагические проявления. У большинства детей, у которых диагностирован ХГ, появляются сосудистые звездочки, «печеночные язык и ладони». Субиктеричность, астеновегетативные и диспептические явления сохраняются и вне обострения. Нередко детская болезнь имеет прогрессирующее течение с переходом в цирроз печени.

Классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций Всемирного Конгресса гастроэнтерологов и Международной группы экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1994 г.)

Вид гепатита

Серологические маркеры

Степень активности

Степень фиброзирования

Тип В

HBsAg, ДНК HBV

Минимальная

Нет фиброза

Тип D

HBsAg, анти-HDV, РНК HDV

Низкая

Слабо выраженный фиброз

Тип С

Анти-HCV, РНК HCV

Умеренная

Умеренный фиброз

Тип G

Анти-HGV, РНК HGV

Выраженная

Выраженный фиброз

Аутоиммунный: Тип 1

Антитепа к ядерным антигенам

Тип II

Антитела к микросомам печени и почек

Тип III

Антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену

Лекарственно-индуцированный

Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела

Криптогенный

Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов

———

Оценка степени активности ХВГ, клинико-биохимические критерии активности ХВГ, оценка тяжести ХВГ с холестатическим синдромом, оценка тяжести ХВГ с аутоиммунным синдромом.

Оценка степени активности хронического вирусного гепатита

Степень активности

Показатель АлАТ по отношению к норме

Отсутствие активности

<1,5

Минимальная

1,5-2,0

Низкая

2,0-5,0

Умеренная

5,0-10,0

Выраженная

> 10

Оценка тяжести хронического вирусного гепатита с цитолитическим синдромом

Форма тяжести

Печеночная энцефалопатия

АлАТ

Альбуминово-глобулиновый индекс

Протромбиновый индекс (%)

Легкая

Нет

2 N

2,5

>60

Среднетяжелая

++

3-4 N

2,4-2,0

60-50

Тяжелая

+++

> 5 N

52,0

<50

Оценка тяжести хронического вирусного гепатита с холестатическим синдромом

Форма тяжести

Зуд

Билирубин

АлАТ

Щелочная фосфатаза

ГГТП

N до 80

Легкая

+

< 100

2 N

< 15

> 100

Среднетяжелая

++

100-200

3-5 N

15-30

100-300

Тяжелая

+++

>200

> 5 N

>30

>300

Оценка тяжести ХВГ с аутоиммунным синдромом

Форма тяжести

Артралгии

АлАТ

Альбумино-глобулиновый коэффициент

Антитела

К гладкой мускулатуре

К клеткам печени

Легкая

±

2 N

2,5

+

+

Среднетяжелая

++

3-5 N

2,4-2,0

++

++

Тяжелая

+++

> 5 N

<2,0

+++

+++

Лечение

Диетотерапия, двигательный режим и применение лекарственных препаратов определяются фазой патологического процесса, типом заболевания, выраженностью интоксикации и функциональной недостаточностью печени. Терапия подразумевает выполнение определенного режима. Пациент с болезнью в фазе ремиссии и вялотекущего процесса находится на общем режиме с ограничением физических нагрузок; в фазу обострения – режим постельный, с последующим расширением при улучшении общего состояния, самочувствия и показателей функциональных проб печени; при установлении высокой активности процесса больного необходимо госпитализировать в специализированное отделение.

Клинические рекомендации о хроническом вирусном гепатите включают диету – полноценную, физиологическую по содержанию основных пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов и т.д.) Из рациона ребенка исключают пряности, острые приправы, концентрированные бульоны, копчености, маринады. Ограничивают соленые и острые продукты, натуральный кофе, грибные супы. Целесообразно использовать в питании БАДы – лайфпак юниор+, лайфпак сеньор, детокс+, куперс, урсул, мега, антиокс+, ламин вижион, нортия, нутримакс+, хромвитал+, гипер, мистик, пассилат, бьюти, шевитон, брейн-о-флекс, винэкс.

Противовирусное лечение

Показания к назначению противовирусной терапии:

  1. Наличие маркеров вирусной репликации – ДНК HBV и/или HBeAg, анти-HBc Ig М, РНК HCV, уровень ДНК и РНК вирусов («вирусная нагрузка» до 1 млн.)
  2. Уровень АлАТ от минимальной до умеренной.
  3. Низкий.
  4. Отсутствие холестаза и признаков цирроза печени с декомпенсацией.
  5. Генотип вируса.
  6. Результаты пункционной биопсии печени.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита имеет противопоказания:

1.

Абсолютные:

  • высокая активность воспалительного процесса (АлАТ > 10);
  • декомпенсированный цирроз печени;
  • ОПН с уровнем креатинина выше 1,2 мг/л;
  • тяжелые поражения различных органов и систем с признаками декомпенсации;
  • аутоиммунные заболевания;
  • нейтропения (< 1500х109/л), лейкопения (< 2,5х109/л), тромбоцитопения (< 100000 х109/л);
  • иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, злокачественные опухоли, кахексия);
  • беременность;
  • непереносимость интерферонов;
  • ранний возраст пациентов.

2.

Относительные:

  • вирусная форма D;
  • эписиндром, фебрильные судороги;
  • наркомания.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита имеет следующие критерии оценки эффективности ремиссий:

  1. Первичная: нормализация АлАТ в ходе терапии, подтвержденная двумя последовательными анализами с интервалом в 1 мес;
  2. Стабильная: нормальный уровень АлАТ в ходе первых 6 месяцев после лечения;
  3. Длительная: стабильная нормализация АлАТ в течение 24 мес. и более после терапии;
  4. Отсутствие ремиссии: случаи, когда спустя 3 месяца после начала терапии положительная динамика АлАТ отсутствует;
  5. Рецидив: повторное повышение АлАТ в ходе терапии или в ближайшие 6 мес. после окончания терапии;
  6. «Ускользание»: повторное повышение АлАТ еще в ходе лечения.

Дополнительные критерии оценки эффективности противовирусной и иммуномодулирующей терапии:

  • динамика виремии по обнаружению ДНК-HBV, РНК-HDV, РНК-HCV, РНК-HGV в количественной ПЦР (определение «вирусной нагрузки»);
  • динамика гистологической картины парных биопсий;
  • полная нормализация биохимических показателей крови и исчезновение маркеров репликации вируса;
  • неполная биохимическая или вирусологическая ремиссия: достижение эффекта только по одному виду обследования.

Ремиссия. В этой фазе медикаменты обычно не используются; при вялотекущем процессе используют гепатопротекторы: ЛИВ-52, сирепар, силибор, карсил, легалон, лепротек, гепабене, антраль, лиолив и др.

В фазу ремиссии пациенту с хроническим вирусным гепатитом показано санаторно-курортное лечение (минеральные воды, бальнеотерапия, грязелечение, физиотерапия и т.д.) под контролем функциональных проб печени.

В периоде реконвалесценции хронических вирусных гепатитов назначается фитотерапия (травы с противовоспалительным, желчегонным, спазмолитическим действием): зверобой, календула, чистотел, мята, спорыш.

Лекарственная терапия

С целью купирования симптомов холестаза используют различные группы адсорбентов (холестирамин, билигнин, полифепан), а также гептрал и производные урсодезоксихолевой кислоты – урсосан, урсофальк, влияющих на состав желчи, всасывание и секрехолестерина, стабилизацию клеточных мембран. Урсосан и урсофальк обладают и холитолитическим действием. При отсутствии эффекта от данной терапии целесообразно назначение сеансов гемо- и плазмосорбции.

При выраженном цитолизе и нарушении белково-синтетической, детоксикационной функций печени патогенетическая терапия хронического гепатита проводится с использованием внутривенного введения дезинтоксикационных средств (полиионных буферных растворов, 5% раствора глюкозы, раствор реамберина), белковых препаратов (10-20% раствора альбумина, плазмы, свежегепаринизированной крови, факторов свертывания), растворов аминокислот для парентерального питания (альвезина, аминофузина, гепастерила, гепастерила А, аминостерила-ГЕП) и методов экстракорпоральной детоксикации.

Длительно сохраняющийся цитолиз (активность трансфераз 1000-1500 ед/л и более), наличие выраженного аутоиммунного компонента являются показанием для проведения противовоспалительной терапии глюкокортикоидами. Лечение проводят с помощью преднизолона, который назначается из расчета 1,5-2,0 мг/кг с постепенным снижением дозы под контролем биохимических показателей. Снижение дозы следует начинать с 5-7-го дня от начала терапии, сначала по 10-20 мг, а затем по 5-10 мг в неделю до поддерживающей дозы 0,5 мг/кг. Длительность курса – 2-6 нед, но в отдельных случаях возможна и более.

Таблица. Препараты лечения хронических гепатитов

Тип заболевания

Используемые препараты

ХГB

ИФНα + циклоферон;

ИФНα + ламивудин (или рибавирин)

ХГC

ИФНα + ламивудин (или ремантадин, рибовирин, циклоферон);

ИФНα+ урсофальк (или урососан);

ИФНα + фосфоглив

Аутоиммунный гепатит

Делагил 0,25-0,5 г/сут или азатиоприн 50 мг/сут + преднизолон 15-30 мг/сут

ХГ с преобладанием цитолитического компонента

ИФНα + ламивудин

ХГ с преобладанием холестатического компонента

ИФНα + урсофальк; ИФНα + гептрал

Таблица. Лекарства, применяемые в лечении хронического гепатита

Группы препаратов

Название препарата

Действие

1

2

3

Рекомбинантные интерфероны

— – пег-интерферон (пегинтрон);

— реаферон;

— роферон А;

— виферон;

— велферон;

— интрон А;

— реальдирон

— – антипролиферативное;

— противовирусное;

— антифибротическое;

— иммуномодулирующее

Интерлейкины

— – интерлейкин-1 (беталейкин);

— интерлейкин-2 (ронколейкин);

— интерлейкин-12

– иммунокорригирующее

Индукторы интерферона (синтетические)

— – циклоферон;

— неовир;

— амиксин;

— камедон;

— полудан

– иммуномодулирующее

1

2

3

Индукторы интерферона (природные)

– мегасин;

ларифан;

ридостин;

гозалидон

– иммуномодулирующее

Тиопоэтины – органические соли

– моликсан;

глутоксим;

фосфоглив

– метаболическое

Препараты разных групп

– ганцикловир;

фамцикловир;

рибавирин;

ремантадин;

ламивудин

– противовирусное

Противовирусные препараты в терапии детей ХГ B и ХГ C

Название

Суточная доза

Способ введения и кратность

Длительность курса

ХГB

ХГC

Виферон

до 3-х лет – 1 млн. ед.; старше 3-х лет – 2 млн. ед.

Per rectum 2 р с интервалом 12 ч, 3 раза в неделю

6 мес

9-12 мес

Реаферон (интрон А, реальдирон, веллферон)

3 млн/м2 площади поверхности тела

в/м, 1 раз в сутки, 3 раза в неделю

6 мес

9-12 мес

Циклоферон

6-10 мг/кг массы тела

в/м, внутрь, 1 р в сутки, через 48-72 ч

2 мес

2 мес

Рибавирин

старше 10 лет – 1000 мг/сут

внутрь, 2 раза в сутки, ежедневно

6 мес

9-12 мес

Ламивудин

до 12 лет – 3 мг/кг массы тела (не > 100 мг); старше 12 лет – 100 мг

внутрь, 1 раз в сутки, ежедневно

6 мес

9-12 мес

Лечение в фазу обострения включает в себя противовирусные и иммуномодулирующие препараты.

Профилактика

После того как была выполнена в полной мере противовирусная терапия, диспансерное наблюдение осуществляет педиатр-инфекционист или участковый педиатр детской поликлиники. Клинические осмотры и биохимические исследования проводят не реже 1 раза в 6 мес. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при хронических вирусных гепатитах проводят аналогично таковым при острых вирусных формах В, С и D.

Основными направлениями являются:

  • строгое соблюдение правил отбора доноров крови и органов, их соответствующее обследование;
  • профилактика внутрибольничных заражений вирусами гепатитов при проведении лечебно-диагностических манипуляций с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (использование разового инструментария);
  • предупреждение профессиональных заражений медицинского персонала;
  • профилактика инфицирования в быту (применение индивидуальных предметов обихода больными хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей) и др.

Теперь вы знаете все о хронических вирусных гепатитах.



Источник: www.medmoon.ru


Добавить комментарий