Реактивный гепатит

Реактивный гепатит

Неспецифический реактивный гепатит (НРГ)—вторичный гепатит, осложняющий течение большого числа заболеваний. Этот термин предложен в 1957 г. Н. Popper и F. Schaffner. ко­торые описали воспалительные изменения печени при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный ко­лит), желчнокаменной болезни, коллагеновых болезнях (рев­матоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит).

инфекционных болезнях (сепсис, сальмонеллезы, риккетсиозы), заболеваниях органов дыхания (крупозная пнев­мония). Клинически НРГ проявлялся гепатомегалией, неболь­шим повышением концентрации непрямого билирубина, гипергаммаглобулинемией. изменением специфических печеночных ферментных тестов, а морфологически — нарушением балочного строения печени, внутридольковыми некрозами единичных гепатоцитов со скоплением в этих участках макрофагов, лимфоци­тов, нейтрофилов, очагами жировой дистрофии гепатоцитов, пролиферацией и гипертрофией звездчатых ретикулоэндотелио­цитов, отеком и расширением портальных трактов с инфильтра­цией их лимфогистиоцитарными элементами и нейтрофилами, иногда пролиферацией перипортальных и ннтралобулярных желчных протоков и формированием лимфоидных фолликулов.

НРГ называют также сопутствующим гепатитом [Блюгер А. Ф.. 1980; Roschlau G. еt al., 1978], гепатитом, ассоцииро­ванным с другими заболеваниями (Edmondson Н., Schiff I., 1975), реактивными изменениями в печени [Крылов А. А. и соавт. 1982), мезенхимальной реакцией печени (Логинов А. С.. Аруин Л. И., 1985; Wepler W., Wildhirt Е., 1972; Rescnack U., Lichr H., 1979), что вряд ли целесообразно, так как эти терми­ны не отражают сущности патологического процесса, развиваю­щегося в органе. Однако большинство авторов пользуются тер­мином НРГ (Scheuer Р.. 1974; Ludwig J., 1977; Wailnofer Н. еt al., 1977; Bniguera M. et al., 1979; Poulsen H. et al., 1979; An­derson W. et al., 1980; Thaler H., 1982). Термин «неспецифический» подчеркивает тождественность морфологических изменений печени при разных заболеваниях, термин «реактивный» — указывает на его вторичное происхождение (вторичный гепа­тит).

Круг заболеваний, при которых в настоящее время описан НРГ, чрезвычайно широк: вирусные болезни (грипп, оспа, про­стой герпес, полиомиелит, инфекционный мононуклеоз), риккетсиозы (средиземноморская лихорадка, лихорадка скалистых гор), бактериальные инфекции (сепсис, сальмонеллезы, тубер­кулез, сифилис, пневмония), паразитарные болезни (малярия, амебиаз, токсоплазмоз), болезни желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит), желчнокаменная болезнь, рев­матические болезни (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, узелковый периартериит), болезни эндо­кринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет), опухоли (рак печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы, лег­ких), гемолитическая анемия. G. Roschlan и G. Hinkel (1978) обращают внимание на частоту НРГ у детей при респираторных и кишечных инфекциях, при сепсисе, токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции, пиелонефрите. Вероятно, в связи с этим некоторые авторы справедливо считают НРГ самой частой фор­мой хронического гепатита, обнаруживая его в 51,3% [Блюгер Л.

Ф., 1980]—54% наблюдений [Thaler Н., 1982].

Решающее значение в развитии неспецифического реактив­ного гепатита придают токсическому воздействию метаболитов, образующихся при заболеваниях различных органов и систем [Пескова Т. Л., 1971; Блюгер А. Ф , 1975; 1980; Подымова С. Д., 1984; Popper И., 1977; Wallnofer Н. et аl., 1977], повреждению печени бактериями и их токсинами (Пескова Т. А., 1971; Блю­гер А. Ф., 1975, 1980; Подымова С. Д., 1975; Edmondson И., Schiff L., 1975; Callard Р. 1979; Echard М. et al., 1982; Jeanmougin M. et al.. 1982]; не исключается возможность повреж­дения печени антителами и иммунными комплексами при их элиминации [Popper II., 1977; Wallnofer II. et al., 1977; Rosch­laii G., 1978].

Морфология печени при НРГ изучена с помощью лапароско­пии и пункционной биопсии.

При лапароскопическом исследовании определяются закруг­ленный передний край печени, очаговая гиперемия и некоторое утолщение капсулы, гладкая поверхность сс. При длительном течении заболевания печень уплотняется, на ее поверхности по­является «септальный рисунок», что указывает на развиваю­щийся фиброз [Wallnofer Н. et al.. 1977]. При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают полиморфизм гепатоцитов (клетки различных размеров, среди них большое коли­чество дву- и многоядерных, ядра различных размеров), их на­бухание, вследствие чего нарушается четкость балочного строения. Белковая (гидропическая, баллонная) н жировая дистрофия имеют очаговый характер. В различных отделах печеночных долек встречаются мелкие очаги некроза паренхи­мы с разрушением аргирофильной стромы и очаговые инфиль­траты из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов. Выражены пролиферации и гипертрофии ЗРЭ. Портальные тракты расши­рены, отечны, умеренно или слабо инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами с примесью нейтрофилов, а также умеренно склерозированы. Воспалительный инфильтрат может выходить из портальной стромы в периферические отделы доль­ки без развития некроза гепатоцитов, располагаясь между печеночными клетками — так называемый дискретный инфиль­трат (по Н. Wallnofer и соавт.), изредка развиваются единич­ные перипортальные некрозы. В ряде случаев отмечается про­лиферация желчных протоков, формирование лимфоидных фолликулов в портальных трактах [Ludwig J . 1977; Wallno­fer И. et al.. 1977; Roschlan G., Hinkcl G., 1978; Poulsen H. et al., 1979]. Иногда при ИРГ обнаруживают очаговые пролифе­ративные изменения внутри долек: четко отграниченные ин­фильтраты из клеток — производных системы мононуклеарных фагоцитов. Такой неспецифический реактивный гепатит назы­вают гранулематозным [Wallnofer Н. et аl., 1977; Poulsen II. et al., 1979; Altmann H., 1980; Kraus В., 1980; Guardia J. et al., 1981]. Обычно гранулемы представлены скоплением макрофа­гов, в них могут встречаться лимфоциты, нейтрофилы, эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки. При импрегнации серебром по Футу в местах локализации гранулем разрушаются аргирофильные волокна. Появляющиеся в печени гранулемы Н. Altmann (1980) предлагает делить на макрофагальные (фагоцитомы) и эпителиоидно-клеточные (эпителиоидноцитомы). Макрофагальные гранулемы построены из крупных клеток с овальным или бобовидным ядром, в которых можно видеть фагоцитированный материал (бактерии, пигменты, эритроциты, липиды). К макрофагальным гранулемам он относит липогранулемы, формирующиеся вокруг погибших печеночных клеток, содержащих большие капли жира. Эпителиоидно-клеточные гранулемы состоят главным образом из эпителиоидных клеток, в которых фагоцитированный материал не определяется, встре­чаются гигантские клетки.

В формировании гранулем печени выделяют следующие ста­дии [Altmann Н., 1980]:

1) появление мелких нечетко отграниченных скоплений звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, в цитоплазме которых на­капливается фагоцитированный материал (гранулемы — фагоцитомы);

2) формирование простых эрителиоидноклеточных гранулем, иногда с единичными гигантскими клетками;

3) появление смешанных (сложных) гранулем, в которых видны различные «сопутствующие» клетки: лимфоциты, нейтро­фильные или эозинофильные лейкоциты.

Электронно-микроскопическое исследование печени при НРГ выявляет стереотипные изменения при разных заболеваниях [Пругло Ю. В., Черненко Ю. П.. 1978; Lapis К.. Schaff Z.. 1979; Zbinden G.. 1980; Guardia J. et al., 1981; Schimmelpfcnnig W., 1981]. В гепатоцитах находят гиперплазию и везикулярную трансформацию гладкой эндоплазматической сети, уменьшение числа профилей шероховатой эндоплазматической сети, поли­морфизм митохондрий, среди которых часто встречаются ги­гантские; иногда встречаются паракристаллические включения. Синусоидальная поверхность гепатоцнтов повреждена, ворсин­ки тоже повреждены или отсутствуют, встречаются участки деструкции клеточной мембраны. Появляются коллагеновые фибриллы в перисинусоидальном пространстве и между гепатоцитами, происходит капилляризация синусоидов.

В зависимости от локализации воспалительных изменений в различных структурах печени различают лобулярный, пор­тальный и пери портальный НРГ [Popper II., Schaffner F., 1971; Ludwig J., 1977].

Для лобулярного НРГ характерны очаговые и сливные некрозы паренхимы печени, которые встречаются в различных отделах дольки, но чаше около центральной вены. В участках некроза аргирофильная строма разрушена, видны скопления макрофагов, лимфоцитов, единичные нейтрофилы. Сохранив­шиеся гепатоциты в состоянии гидропической и жировой дис­трофии. Портальные тракты отечны, слабо инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами и единичными нейтрофила­ми, очагово или диффузно склерозированы. При портальном НРГ находят отек и расширение портальных трактов с инфиль­трацией их лимфогистиоцитарными элементами и единичными нейтрофилами, причем инфильтрат часто имеет дискретный ха­рактер. Гепатоциты обычно в состоянии гидропической и жи­ровой дистрофии, развивается некроз отдельных печеночных клеток.

Перипортальный НРГ характеризуется инфильтрацией портальных трактов лимфоцитами, макрофагами и нейтрофила­ми, причем инфильтрат проникает в паренхиму и разрушает единичные перипортальные гепатоциты. Внутридольковые из­менения представлены дистрофией и очаговыми некрозами гепатоцитов, выраженной пролиферацией и гипертрофией ретикулоэндотелиоцитов.

Существуют и другие классификации НРГ в зависимости от локализации изменений в печени. Так. G. Roschlau и G. Hinkel (1978) предлагают выделять интралобулярный. интерстициаль­ный н смешанный НРГ. Однако интралобулярный гепатит по своей морфологической характеристике идентичен лобулярному, интерстициальный — портальному, смешан- н ы й характеризуется сочетанием воспалительных изменений внутри долек и в портальных трактах.

В зависимости от степени активности воспалительного про­цесса различают персистирующий и активный НРГ [Wallndfer Н. et al., 1977]. При персистирующем НРГ находят дистрофические изменения паренхимы (гидропичсская, жировая дистрофия), мелкие очаги некроза гепатоцитов в различных отделах долек со скоплением макрофагов, лимфоцитов, нейтро­филов. Такие инфильтраты встречаются внутри долек и при отсутствии некроза печеночных клеток. Выражены пролифера­ция и гипертрофия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Пор­тальные тракты расширены, инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами и единичными нейтрофилами, инфильтрат часто имеет дискретный характер. Определяется очаговый или диффузный склероз портальной стромы. Для активного НРГ характерна инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, макрофагами н нейтрофилами с разрушением пограничной пластинки, выходом инфильтрата в паренхиму и развитием еди­ничных ступенчатых некрозов.

Чаще встречается персистирующий НРГ, активный НРГ развивается при длительном течении основного заболевания Или в стадии его обострения [Блюгер А. Ф., 1975, 1980; Подымова С. Д., 1975; Wallnofеr Н. et al., 1977].

Несмотря на стереотипность изменений печени при НРГ, иногда находят изменения, характерные для того или иного ос­новного заболевания. Для НРГ при ревматизме характерны расширение и полнокровие синусоидов, а также рано форми­рующийся фиброз печени [Каминский Ю. В., Тимошенко В. С., 1980], при системной красной волчанке — резкая жировая дис­трофия гепатоцитов [Каминский Ю. В., Тимошенко В. С., 1980; Gentilini Р. et аl., 1981], при язвенной болезни желудка и две­надцатиперстной кишки — большое число гранул липофусцина в гепатоцитах [Дрозд Т. Н., 1972], при сахарном диабете — «ожирение» гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, наличие многочисленных «дырчатых» гликогенсодержащих ядер гепатоцитов [Thomas С., 1983], ИРГ при трансплантации почек и гемолитической анемии свойственно большое число гранул гемосидерина в гепатоцитах и ЗРЭ [Schimmelpfennig W., 1981], при неспецифическом язвенном колите — воспалительные изме­нения желчных протоков печени вплоть до развития гнойно-де­структивного холангнта [Edmondson Н., Schift’ L., 1975; Poulsen II., Christoffersen P., 1979].

При инфекционных заболеваниях (сепсис, сальмонеллезы, вторичный период сифилиса, проказа, гистоплазмоз, кокцидио­микоз, бруцеллез, цитомегаловирусная инфекция) часто встречается гранулематозный НРГ [Edmondson Н., Schiff L., 1975; Wallnofer Н. ct al.t 1977; Poulsen H., Christofferscn P., 1979].

Наши исследования биоптатов печени больных НРГ, ослож­нившим течение различных заболевании органов брюшной по­лости (хронический холецистит, дискинезия желчного пузыря, хронический панкреатит, хронические гастриты и энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), по­казали, что морфология гепатита зависит не только от патоге­нетических особенностей основного заболевания, но и от харак­тера его течения (длительность, ремиссия, обострение).

У больных НРГ в стадии ремиссии основного за­болевания постоянно встречается гидропическая дистрофия, она часто сочетается с очаговой жировой дистрофией, степень выраженности которой усиливается при увеличении дли­тельности основного заболевания. Характерны очаговые внутридольковые инфильтраты в виде скопления макрофагов, лимфоци­тов, нейтрофильных лейкоцитов (рис.86,а). Такие инфильтраты обычно располагаются по ходу синусоидов или в очагах некроза отдельных гепатоцитов. В ряде случаев обнаруживаются грану­лемы в виде округлых скоплений компактно расположенных мак­рофагов, единичных лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов (рис. 86, б). В месте расположения гранулем аргирофильный каркас разрушен. Постоянен портальный и внутридольковый склероз стромы, степень выраженности которого усиливается при увеличении длительности основного заболевания.

При электронно-микроскопическом исследовании дистрофи­ческие изменения гепатоцитов преобладают в центральных от­делах долек. Они представлены вакуолизацией гранулярной цитоплазматической сети, гипоплазией митохондрий и пластин­чатого комплекса, наличием крупных и мелких липидных ка­пель в цитоплазме. В перисинусоидальном пространстве и меж­ду гепатоцитами располагаются коллагеновые фибриллы, а при длительном течении основного заболевания — пучки зрелой сое­динительной ткани. ЗРЭ с признаками высокой фагоцитарной функции образуют большое число отростков, содержат много лизосом и остаточных телец (рис. 87). Часто наблюдается ги­пертрофия лнпоцитов с увеличением в их цитоплазме числа и размеров липидных гранул. Наряду со скоплением ЗРЭ видны умеренно активированные лимфоциты, в цитоплазме которых содержится большое число цнтогранул. При заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы в отличие от за­болеваний желудка и кишечника при НРГ отмечается расши­рение междольковых желчных протоков со слущиванисм, атро­фией и пролиферацией их эпителия. Изменения гепатоцитов представлены скоплением большого числа гранул липофусцина и фокальным некрозом, преимущественно в области билиарно­го полюса. Синусоидальный полюс повреждается в меньшей

image133

86. Печень при неспецифическом реактивном гепатите, стадия ремиссии основного заболевания.

а — внутридольковый очаговый инфильтрат из макрофагов, лимфоцитов, единич­ных нейтрофилов. Окраска гематоксилином и эозином. Х400; б — гранулема, по­строенная из макрофагов, лимфоцитов и единичных нейтрофилов. Окраска гема­токсилином и эозином. Х200.

image134

87. Звездчатый ретикулоэндотелиоцит с признаками высокой фагоцитарной функции при неспецифическом реактивном гепатите, стадия ремиссии основно­го заболевания.

степени, число микроворсинок здесь уменьшается либо отмеча­ется продольное их расположение.

В цитоплазме большое число лизосом и остаточных телец. Х13600

У больных НРГ в стадии обострения основного заболевания наряду с описанными изменениями внутри долек в области сливных некрозов гепатоцитов появляются крупные инфильтраты из макрофагов, лимфоцитов и нейтрофи­лов (рис. 88. а). В портальных трактах — дискретный инфиль­трат (рис. 88, б), который иногда распространяется в паренхи­му дольки, разрушает пограничную пластинку; появляются еди­ничные перипортальные некрозы.

При обострении основного заболевания дистрофические из­менения гепатоцитов выявляются электронно-микроскопически во всех отделах долек, встречаются гепатоциты в состоянии колликвационного некроза, в синусоидах можно найти фраг­менты разрушенных гепатоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. ЗРЭ с признаками истощения фагоцитарной функции; органелл, в том числе лизосом, мало (рис. 89). Встречаются макрофаги, содержащие большое число остаточных телец, а также моноци­ты. Таким образом, в стадии ремиссии основного заболевания

image136

88. Печень при неспецифическом реактивном гепатите, стадия обострения основного заболевания.

а — очаг сливного некроза со скоплением макрофагов, лимфоцитов и ПЯЛ; б — дискретный инфильтрат. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

image137

89. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты с признаками истощения фагоцитарной функции при неспецифическом реактивном гепатите, стадия обострения основ­ного заболевания.

Вакуолизация цитоплазматической сети гепатоцита, уменьшение числа микроворсинок, расширение перисинусоидального пространства. Х14000.

воспалительные изменения, характеризующие НРГ, локализу­ются преимущественно в портальной строме, в связи с чем его можно назвать портальным; по степени активности — он персистирующий. В стадии обострения основного заболевания по­являются внутридольковые некротические и воспалительные изменения, что позволяет считать вторичный НРГ лобулярным; в небольшом числе случаев он приобретает характер активного. В основе воспалительной инфильтрации печени при НРГ лежит реакция ЗРЭ, причем в стадии ремиссии основного заболевания усиливается фагоцитарная функция этих клеток, а в стадии обострения — снижается.

ЭВОЛЮЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО РЕАКТИВНОГО ГЕПАТИТА

Эволюция МРГ практически не изучена. G. Roschlau и G. Hinkel (1978) пишут о возможности цирроза печени в исходе НРГ при тяжелом н длительном течении основного заболевания. Имеется сообщение о развитии портального и перицеллюлярного фиброза печени после лечении вторичного сифилиса, ослож­ненного НРГ. Считают, что НРГ может иметь значение в формировании цирроза печени смешанной этнологии, например, н исходе вирусного гепатита у больного неспецифическим яз­венным колитом [Popper II., 1977].

дифференциальный диагноз

Морфологический лнфферсицналы1ый диагноз МРГ изучен недостаточно. В связи с тем, что НРГ наиболее часто имеет морфологию персистирующего, его следует прежде всего диф­ференцировать с персистирующим гепатитом вирусной, алко­гольной и лекарственной этнологии [Логинов Л. С.. Аруин Л. И.. 1979; Дрозд Т. II., 1982; Ludwig J.. 1977; Volmer J. et al.. 1979]. При этом большое значение имеет анамнез (отсутствие указа­ний на перенесенный вирусный гепатит, злоупотребление алко­голем. применение гепатотоксичных лекарств), при морфологи­ческом изучении пунктата печени главный критерий — отсутст­вие маркеров вирусного и алкогольного поражения печени. Важен также анализ всего комплекса изменений печени: харак­тер дистрофии, локализация воспалительных и некротических изменений в различных отделах печеночной дольки, состав вос­палительного инфильтрата. Для вирусного ХПГ в отличие от НРГ характерны маркеры вируса гепатита В: белковая дистро­фия гепатоцитов (гидропическая, баллонная), лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов, тельца Каунсилмена.

Для алкогольного ХПГ типичны: жировая дистрофия гепатоцитов, гранулы гемосидерина в цитоплазме печеночных кле­ток перипортальных отделов дольки, значительное число ней­трофильных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате в пор­тальных трактах, выраженные склеротические изменения пор­тальной и внутридольковой стромы.

При лекарственном ХПГ находят обычно жировую дистро­фию гепатоцитов. холестаз в перипортальных отделах дольки, значительное число эозинофилов в воспалительном инфильтра­те. При лекарственных поражениях печени (в связи с приемом сульфаниламидных препаратов, фенилбутазона, диазепама, пе­нициллина, аспирина и др.), так же как и при НРГ могут по­являться гранулемы в различных отделах долек (Klatskin G., 1975; Altmann H., I980], но они часто содержат эозинофильные лейкоциты.

Активный НРГ следует дифференцировать с активным гепа­титом вирусной и лекарственной этнологии [Ludwig J., 1977; Wallnofer Н. et al., 1977]. В таких случаях надо учитывать, что для активного НРГ характерны не только единичные перипортальные некрозы, но и участки некроза внутри долек со скоп­лением в этих участках макрофагов, лимфоцитов и нейтро­филов.

Если при НРГ выражены некротические и воспалительные изменения внутри долек (лобулярный гепатит), его следует дифференцировать с острым вирусным гепатитом, особенно с его резидуальной формой [Ludwig J., 1977; Poulscn Н., Christoffersen Р., 1979; MacSween R., 1980]. Смешанный характер дис­трофии (белковая, жировая), преимущественная локализация некротических изменений в центральных отделах дольки, скуд­ность инфильтрации портальных трактов свидетельствуют в пользу неспецифического реактивного гепатита.



Источник: med-books.info


Добавить комментарий