Причины варикозное расширение вен пищевода

Причины варикозное расширение вен пищевода

Цели лечения:

·               контроль источника кровотечения;
·               профилактика и лечение SBP, HRS. HE;
·               профилактика вторичного кровотечения из ВРВ.
 
Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Режим — I.II;
Диета – стол №5 (Приложение 3).
 
Медикаментозное лечение:

На амбулаторном уровне экстренно:
Раствор натрия хлорида 0,9% 400.

На стационарном лечении:
Восполнение ОЦК.
ИТТ при легкой степени кровопотери:
·               Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л).
ИТТ при средней степени кровопотери:
·               Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоиды (раствор глюкозы, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоиды (желатин), в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);
ИТТ при тяжелой степени кровопотери:
·               При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (гелофузин) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов < 50х109) и препарата крови — раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок  < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
При определении показаний к заместительной терапии ориентируются только на анализы, взятой из венозной крови: Hb, Ht, эритроциты, показателей коагулограммы: МНО, ПТИ, фибриноген.
Критическим уровнем показателей является: гемоглобина — 70 г/л, гематокрита — 25-28%.  [22]. Необходимо сохранить уровень гемоглобина ~ 80 г /л (УД- класс I, уровень В).
·               При гемокоагуляционном синдроме и тромбоцитопении рекомендуется наиболее безопасный коллоидный раствор сукцинилированный желатин. Скорость проводимой инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения САД не должно превышать 90 мм.рт.ст. Но скорость инфузии должен превышать скорость кровопотери — 200 мл/мин в 1 или в 2-3 вены.
Критерии адекватности проводимой ИТТ:
·               повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
·               почасовой диурез (не менее 30 мл/час);
·               пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.
·               при быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии;
·               клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):
·               повышение АД;
·               уменьшение ЧСС;
·               увеличение пульсового давления;
·               увеличение сатурации крови;
·               потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового).
Препараты витамина К:
Менадиона натрия бисульфит по 2 мл 3 раза в/внутривенно.       
Ингибиторы протеолиза (апротинин/аналоги: контрикал, апротинин) снижают потребность в проведении заместительной терапии и уменьшают кровопотерю. Рекомендовано применение 50 000 ЕД контрикала, затем 10 000-20 000 через каждые 4-6 часов. Начальная доза апротинина при геморрагическом шоке 500 тыс. КИЕ. Скорость введения не более 5 мл/мин, затем в/в капельно 50 тыс КИЕ в час (УД – D) [23, 24].
Фармакологическая терапия для снижения портального давления [21,2]:
Применение вазоактивных препаратов способствуют остановке кровотечения в 75-80%. [3, 14, 20] (УД- класс I, уровень А).
Из сосудосуживающих препаратов (для снижения ПД), используемых в лечении кровотечения из ВРВ имеют преимущество меропенем и его аналоги: октреотид и вапреотид, так как они имеют низкий побочный эффект. Применение их возможно сразу, как только установлено кровотечение из ВРВ и даже при подозрении (УД- класс I, уровень А). [14, 20].
Октреотид: вводится болюсно внутривенно 50 мкг/ч с последующим непрерывным в/в введением через дозатор 50 мкг/ч в течение 5 дней или капельно в/в 5 дней (УД-5D) [14, 20, 21]. Или вводится 0,025 мг/ч (УД — А) [23, 24].
Терлипрессин: вес больного <50 кг — 1 мг; 50-70 кг — 1,5 мг; вес >70 кг — 2 мг. Далее внутривенно болюсно 2 мг каждые 4 ч в течение 48 ч, с 3 суток по 1 мг каждые 4 ч до 5 дней (Приложение 4). Или по 1000 мкг каждые 4-6 часов 3-5 дней до остановки и еще в течение 2-3 суток для предотвращения рецидивов кровотечения [23, 24].
Соматостатин: болюсно в/в 250 мкг в течение 5 минут и можно повторить 3 раза в течение 1 часа. Далее непрерываное введение 6 мг (=250 мкг) в течение 24 часов. Доза может быть повышена до 500 мкг/ч. Побочные эффекты редки и нет противопоказаний. В сравнении с терлипрессином эффект одинаковый (снижает рецидив и осуществляется контроль кровотечения) [8]. При отсутствии данного препарата показаны его синтетические аналоги – октреотид или вапреотид.

Лечение спонтанного бактериального перитонита (SBP):
Антибиотикотерапия (в течение 7-8 дней):
Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим):
·               цефотаксим по 2 г 2 раза в сутки в/в, цефтазидим 1 г 2 раза в сутки в/в;
·               амоксициллин/клавуланат 1г в/в 3 раза в сутки;
·               ампициллин/сульбактам 1 г в/в 3 раза в сутки.
 
Альтернативная терапия антибиотиками при отсутствии почечной дисфункции и энцефалопатии:
Фторхинолоны:
·               офлоксацин per os 400 мг в сутки;
·               ципрофлоксацин per os 200 мг 2 раза в сутки.
Карбапенемы:
·               меропенем 500 мг 2 раза или 1 г 1 раз в сутки в/в;
·               имипенем500 мг 2 раза или 1 г 1 раз в сутки в/в;
·               дорипенем 500 мг 2 раза в/в;
·               меропенем 1 г 1 раз в/в;
 
При нозокомиальном SBP в качестве эмпирической антибактериальной терапии рекомендуется пиперациллин/тазобактам 2 г 1 раз в сутки в/в. При его отсутствии — цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим).
Альбумин 1,5 г/кг веса больного в течение первых 6 часов, затем ввести из расчета 1 г/кг веса больного на 3 день лечения.
Противопоказания:
·               применение в остром периоде диуретиков;
·               применение аминогликоцидов.
 
Лечение гепатической энцефалопатии:
·               снижение суточного употребления белка 20-30 г;
·               прием лактулозы 30- 50 мл каждые 1- 2 часа (до начала дефекации). После дефекации (2-3  мягких стула) доза лактулозы составляет 15-30 мл 2 раза в день.
Альтернативная терапия:
·               неомицин per os + магний/сорбит;
·               рифаксимин 400 мг per os;
·               орнитин аспартат и бензоат.
 
Лечение гепато-ренального  синдрома:
При ухудшении функции почек (повышение креатинина):  
·               отменить диуретики;
·               альбумин в/в 1 г/кг веса;
·               раствор натрия хлорида 0,9 % 400 мл в/венно капельно. Если при этом не снижается креатинин, тогда выполнить УЗИ почек, взять бактериологический посев мочи.
Основное лечение:
·               терлирессин 0,5 – 1,0 мг в/в каждые 4-6 часов. Если креатинин не снижается более чем на 25 % в течение 2 дней, дозу необходимо увеличить до 2 мг каждые 4-6 часов. Если креатинин не снижается  на 50 % в течение 7 дней, то лечение прекращается. Если есть ответная реакция, тогда продолжить лечение до 14 дней;
·               октреотид 100 мг 3 раза подкожно + мидодрин 5-7,5 мг 3 раза /сутки per os, при необходимости доза  мидодрина увеличивается до 12,5-15 мг;
·               или октреотид 100 мг 3 раза подкожно + терлирессин 0,5- 2 мг каждые 4-6 часов в/венно;
·               альбумин 50-100 г/сутки из расчета 1 г/кг веса больного в течение 7 дней. Проводить  контроль за АД. Цель лечения повысить МАP на  15 мм. рт. ст.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·               раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл в/в капельно;
·               допамин 4% или 0,5% раствор 5 мл в/в капельно.
 
Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне
·               ингаляция кислорода.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·               ингаляция кислорода;
·               катетеризация 2 периферических вен или 1 центральной вены;
·               эндотрахеальная интубация (показания, режим).
ИВЛ показана тяжелым пациентам (с массивным кровотечением тяжелой степени и нарушением уровня сознания), должна быть выполнена пациентам перед ЭФГДС.
 
Показаниями к ИВЛ являются:
·               нарушение сознания (по шкале Глазго менее 10 баллов) (Приложение 2);
·               отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
·               учащение дыхания более 35-40 в минуту, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°С) или выраженной неустраненной гиповолемией.
 
Газы артериальной крови:
·               PaО2 < 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО2 > 60 мм рт в отсутствие метаболического алколоза;
 
Контроль кровотечения с помощью обтураторов: (УД- класс I, уровень В).
Зонд Сенгстакена-Блейкмора:  
Показания:
·               продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода
Противопоказания:
Остановившееся кровотечение из ВРВ пищевода.
Контроль эффективности гемостаза проводится распусканием манжетки зонда через 4 часа с момента его установки. При остановке кровотечения манжетки спускаются. Длительность применения зонда до 24 часов.
 
Трубка Линтона
Показания:
·               желудочная локализации ВРВ;
Противопоказания:
·               Остановившееся кровотечение из ВРВ желудка.
 
Стент Даниша (саморасправляющийся):
Показания:
·               продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода.
Стент устанавливается во время эндоскопии не более чем на 1 неделю (удаляется эндоскопически).
Противопоказания:
·               агональное состояние больного;
·               анатомические дефекты пищевода (стриктуры).
 
Эндоскопический гемостаз (УД- класс I, уровень А). (Приложение 5):
Эндоскопическое лигирование (EVL):
Показания:                                       
·               продолжающееся и/или остановившееся кровотечение из ВРВ пищевода.
Противопоказания:
·               агональное состояние больного;
·               анатомические дефекты пищевода (стриктуры).
 
Эндоскопическая склеротерапия (проводится интравазально и паравазально):
Показания:
·               продолжающееся и/или остановившееся кровотечение из ВРВ пищевода.
Противопоказания:
·               агональное состояние больного;
·               анатомические дефекты пищевода (стриктуры).
 
Очистительная клизма:
Показания:
·               наличие крови в просвете кишечника.
 
Клизма с лактулозой:
Показания:
·               гепатическая энцефалопатия.
300 мл лактулозы на 1 литр воды, вводить каждые 4-6 часов.
 
Использование системы «МАRS – Molecular Adsorben Recirculating System»альбуминовый диализ:
Показания:
·               гепатическая энцефалопатия.
 
Сосудосуживающая терапия (мостовая терапия) для пациентов, ожидающих трансплантацию печени:
Показания:
·               гепато-ренальный  синдром.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
·               ингаляция кислорода;
·               перевод на ИВЛ по показаниям при критическом состоянии;
·               катетеризация периферических вен.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Операция TIPS
Показания:
·               при неэффективности фармакологической терапии и ЭГ.
TIPS и шунтирующие операции показаны  пациентам класса А по Чайлд-Пью (УД- класс I, уровень С).
Противопоказания:
·               тяжесть заболевания класс В/С по Чайлд-Пью (декомпенсированная стадия).
Трансплантация печени:
Показания:
·               цирроз печени;
·               некоторые формы хронического гепатита;
·               некоторые формы злокачественных новообразований печени.
Противопоказания:
·               хронические инфекции;
·               наличие в организме  вируса ВИЧ,
·               микобактерий туберкулеза,
·               сифилис;
·               вирусный гепатит.
 
Операция Пациора (поперечная субкардиальная гастротомия):
Показания:
·               продолжающееся кровотечение из ВРВ кардиоэзофагеального перехода и желудка при отсутствии условий проведения эндоскопического гемостаза и других методов остановки
Противопоказания:
·               агональное состояние больного;
ПОН.

Индикаторы эффективности лечения:
·               остановка кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;
·               предотвращение рецидива кровотечения;
·               предупреждение и купирования HRS, SBP, HE;
·               снижение показателей летальности.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбумин человека (Albumin human)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Апротинин (Aprotinin)
Вапреотид (Vapreotide)
Декстроза (Dextrose)
Допамин (Dopamine)
Дорипенем (Doripenem)
Имипенем (Imipenem)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)
Меропенем (Meropenem)
Мидодрин (Midodrine)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неомицин (Neomycin)
Октреотид (Octreotide)
Орнитин (Ornithine)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Рифаксимин (Rifaximin)
Соматостатин (Somatostatin)
Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)
Сульбактам (Sulbactam)
Терлипрессин (Terlipressin)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий