Почечный тромбоз симптомы

Почечный тромбоз симптомы


Особенности оперативного вмешательства при наличии опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен

Значительно усложняет ситуацию наличие опухолевого тромба в нижней полой вене.

Опухолевая инвазия нижней полой вены встречается примерно в 4-10% случаев, причем более чем в половине случаев тромб распространяется выше устья печеночных вен.

Чаще опухолевый тромб исходит из правой почки, что, возможно, обусловлено меньшей длиной правой почечной вены.

При дооперационном обследовании нередко определяется ретроградное распространение тромба, однако, как правило, во время операции выясняется, что ретроградная часть тромба представлена кровяными сгустками.

Выделяют четыре уровня поражения: околопочечный, подпеченочный, внутрипеченочный и надпеченочный.

Двусторонний субкостальный чрезбрюшинный разрез наиболее удобен при выполнении радикальной нефрэктомии и удалении околопочечного или подпеченочного тромба. При очень большой опухоли верхнего полюса правой почки возможно применение торакоабдоминального доступа. При ретро- и надпеченочных тромбах дополнительно к разрезу брюшной стенки выполняется стернотомия.

Этапы выполнения операции при наличии опухолевого тромба

После вскрытия брюшной полости толстая кишка отводится медиально, устанавливается саморастягивающийся ретрактор. Вне зависимости от стороны поражения операция должна начинаться «справа», т.е. с мобилизации правой ободочной, двенадцатиперстной кишки, выхода на нижнюю полую вену (НПВ), почечные сосуды и аорту. Почечная артерия и мочеточник перевязываются и пересекаются, мобилизуется вся почка с фасцией Герота.

Перевязка правой почечной артерии выполняется в месте отхождения от аорты. При раке левой почки перевязка левой почечной артерии осуществляется после начального этапа парааортальной лимфодиссекций и обнажения латеральной поверхности аорты. НПВ мобилизуется по передней и боковым поверхностям от бифуркации до уровня коротких печеночных вен (рис. 2.26). При этом, как правило, лигируются несколько поясничных вен и правая гонадная вена.

onkurl_2.26.jpg
Рис. 2.26. Этапы мобилизации нижней полой вены

При этом следует избегать лишних манипуляций на нижней полой вене. При наличии небольших тромбов в почечной вене или периренальных тромбов операция выполняется с применением зажима Сатинского, накладываемого на нижнюю вену с оттеснением тромба. При возможности следует максимально отжать тромб в просвет почечной вены для предотвращения значительного сужения просвета нижней полой вены. Затем выполняется циркулярное иссечение устья почечной вены с последующим удалением тромба единым блоком с почкой. После выполнения кавотомии и тромбэктомии разрез нижней полой вены ушивается непрерывным сосудистым швом 5-0.

При наличии подпеченочного тромбоза для обеспечения адекватных условий выполнения операции нижняя полая вена пережимается ниже уровня почечных сосудов и выше уровня проксимального конца тромба. Кроме того, пережимается противоположная почечная вена. Нижняя полая вена рассекается в зоне устья почечной вены, и разрез продолжается в проксимальном направлении к концу тромба.

Далее циркулярно иссекается устье почечной вены и почка удаляется единым блоком с опухолевым тромбом. После ушивания дефекта стенки нижней полой вены восстанавливается кровоток по ней. Последовательность удаления зажимов с нижней полой вены такова: сначала снимается дистально расположенный зажим, затем проксимальный и, наконец, последним удаляется зажим с противоположной почечной вены (рис. 2.27).

onkurl_2.27.jpg
Рис. 2.27. Этапы выполнения операции при наличии опухолевого тромба: а — пережатие нижней полой вены проксимальнее и дистальнее опухолевого тромба и пережатие левой почечной вены: б — рассечение нижней полой вены в зоне устья почечной вены; в — удаление почки единым блоком с опухолевым тромбом: г — ушивание дефекта стенки нижней полой вены

В некоторых случаях отмечается прямая инвазия опухоли в стенку вены на уровне впадения почечной вены. Она может быть достаточно протяженной, в связи с чем необходимо выполнить резекцию стенки нижней полой вены. Сужение просвета менее чем на 50% не приводит к осложнениям. В случае более значительного сужения требуется реконструкция венозной стенки с применением свободного лоскута перикарда.

Прогноз у пациентов с инвазией стенки нижней полой вены неблагоприятный, особенно если поражены печеночные ветви. Однако еще в 1972 г. D.G. Skinner установил, что рак почки, осложненный тромбозом нижней полой вены, потенциально излечим при условии полного удаления всей видимой опухоли. Пятилетняя выживаемость среди 11 пациентов составила 43%.

Хирургическое лечение при опухолевом тромбозе нижней полой вены должно преследовать две основные цели: радикальность и профилактика интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии. Существует несколько принципов резекции нижней полой вены en bloc. Резекция инфраренальной части нижней полой вены не сопровождается выраженным нарушением кровотока благодаря богатой сети коллатералей.

Резекция супраренальной части нижней полой вены при поражении правой почки также возможна путем дотирования левой почечной вены медиальнее гонадной и надпочечниковых ветвей, которые обеспечивают коллатеральный дренаж левой почки. При поражении левой почки и инвазии опухоли в стенку нижней полой вены полностью резецировать стенку вены нельзя, поскольку при этом правая почка будет лишена венозного оттока (рис. 2.28).

onkurl_2.28.jpg
Рис. 2.28. Резекция нижней полой вены при опухоли левой почки с опухолевым тромбом, врастающим в стенку нижней полой вены

В таких случаях необходимо сохранить неизмененный участок нижней полой вены, который может быть увеличен за счет перикардиального лоскута.

При отсутствии такой возможности правая почка может быть трансплантирована в малый таз или возможно выполнение пластики правой почечной вены лоскутом подкожной вены бедра и анастомозированием его с селезеночной, портальной или нижней брыжеечной веной.

Внутрипеченочные и надпеченочные тромбы

Наиболее сложными являются ситуации с наличием внутрипеченочных и надпеченочных тромбов. В ряде случаев необходимо использовать искусственное кровообращение. Наиболее часто применяются правосторонний торакоабдоминальный, срединный лапаротомный и двусторонний субкостальный доступы.

Преимуществом правостороннего торакоабдоминального доступа является относительно простая мобилизация ретропеченочного отдела нижней полой вены. Однако он неудобен при поражении левой почки, весьма травматичен, требует пересечения расширенных венозных коллатералей на передней брюшной стенке и, что особенно важно, не обеспечивает адекватных условий для ревизии и выполнения манипуляций на всех органах брюшной полости.

Кроме того, внутри предсердный тромб при положении больного на боку может окклюзировать трикуспидальный клапан и привести к фибрилляции желудочков. Двусторонний подреберный доступ удобен при раке левой почки, особенно при больших размерах опухолевого узла. Срединный лапаротомный доступ имеет целый ряд преимуществ.

Он прост и быстр в выполнении, наименее травматичен, создает оптимальные условия для ревизии органов брюшной полости, легко может быть дополнен стернотомией. Мобилизация печени с рассечением правой треугольной, коронарной и серповидной связок позволяет ротировать печень медиально, что обеспечивает прекрасную экспозицию внутрипеченочного отдела нижней полой вены.

При относительно небольшом тромбе, распространяющемся только на проксимальный ретропеченочный отдел нижней полой вены, операция выполняется без мобилизации печени. При дотировании коротких печеночных вен достигается верхняя граница тромба, операция выполняется по методике, описанной выше. При наличии внутрипеченочных тромбов, достигающих устьев главных печеночных вен. необходимо рассечение связочного аппарата печени.

После рассечения серповидной, правой треугольной и коронарной связок печень ротируется медиально, открывая доступ к печеночному и субдиафрагмальному отделам нижней полой вены. Пережимается нижняя полая вена ниже уровня почечных сосудов и противоположная почечная вена. Кроме того, выполняется маневр Прингла — пережимается гепатодуоденальная связка, что позволяет снизить интраоперационную кровопотерю.

После пережатия просвета нижней полой вены выше тромба вскрывается нижняя полая вена на уровне ее ретропеченочного отдела несколько ниже верхней границы тромба, разрез продлевается до уровня устья почечной вены. Верхний конец тромба выводится в рану с помощью катетера Foley, после чего стенка нижней полой вены ушивается. Накладывается зажим Сатинского на субпеченочный отдел НПВ. и операция продолжается по прежней методике, о чем сказано выше.

При наличии внутрипредсердного тромба в ряде случаев требуется использование кардиопульмонального шунтирования. Marshall и соавт. в 1970 г. впервые применили сердечно-легочное шунтирование для удаления опухолевого тромба, распространяющегося выше диафрагмы. Наиболее часто используется лапаротомия со стернотомией.

При классическом варианте операции выполняется перевязка почечной артерии, нижняя полая вена ниже уровня почечных сосудов мобилизуется, почка выделяется. НПВ ниже почечных сосудов, контралатеральная почечная вена и гепатодуоденальная связка пережимаются путем наложения турникетов. Затем выполняются гепаринизация и канюлирование восходящей части дуги аорты и правого предсердия, начинается искусственное кровообращение.

НПВ вскрывается над устьем почечной вены, которое циркулярно иссекается. Одновременно вскрывается правое предсердие, через которое удаляется наддиафрагмальная часть опухоли. Затем удаляется почка с поддиафрагмальной частью тромба. После ревизии стенок НПВ и удаления всех фрагментов опухоли НПВ ушивается непрерывным швом. Правое предсердие ушивается двухрядным швом, возобновляется самостоятельное кровообращение.

Использование кардиопульмонального шунтирования без глубокой гипотермии и остановки кровообращения позволяет одновременно вскрыть НПВ и правое предсердие для контролируемого чреспредсердного удаления опухоли. Кроме описанной выше методики возможно применение минимального доступа при выполнении сердечно-легочного шунтирования во время тромбэктомии — это снижает общее время операции, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после операции.

Показанием к выполнению данного оперативного пособия является рак почки с тромбом нижней полой вены выше уровня печеночных вен (уровень III) при отсутствии множественных отдаленных метастазов при дооперационном радиологическом исследовании и при интраоперационной ревизии. Наличие резектабельных метастазов не является противопоказанием к тромбэктомии. В некоторых случаях пациентам с приемлемым соматическим статусом и выраженной симптоматикой (повторяющаяся легочная эмболия, болевой синдром, отеки на фоне рака почки и расширения нижней полой вены) такая процедура выполняется с паллиативной целью.

Противопоказания: множественное метастатическое поражение, выявленное при дооперационном обследовании или интраоперационной ревизии, аортальная регургитация, ишемическая болезнь сердца, требующая симультанного коронарного шунтирования через срединную стернотомию (в такой ситуации применяется традиционный доступ). Перед операцией необходимо четко представлять себе уровень верхней границы тромба; наиболее информативной в этом отношении является магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и грудной клетки с гадолинием, а в некоторых случаях оправданно выполнение кавограммы и коронарографии.

Многие авторы подчеркивают преимущество глубокой гипотермии (18-20 °С) с остановкой кровообращения. Центральная нервная система наиболее чувствительна к ишемии. При нормальной температуре тела допустимое время ишемии головного мозга не превышает 5-6 мин. При охлаждении тела на каждые 5 °С время допустимой ишемии удваивается. Таким образом, при температуре тела 18 °С время остановки кровообращения может достигать 45-60 мин. Данная методика обеспечивает прекрасную видимость за счет бескровного операционного поля, уменьшает риск тромбоэмболии и обеспечивает хирургу достаточный запас времени.

Положение больного — на спине, ноги разведены в позицию «лягушки», что облегчает при необходимости доступ к поверхностным венам (рис. 2.29).

onkurl_2.29.jpg
Рис. 2.29. Положение больного при операции

Выполняется лапаротомия разрезом типа «шеврон» — на 2 см ниже реберной дуги от верхушки XI ребра на стороне опухоли до латерального края прямых мышц живота на контралатеральной стороне; при необходимости разрез может быть продолжен до верхушки XI ребра (рис. 2.30).

onkurl_2.30.jpg

Рис. 2.30. Лапаротомия разрезом типа «шеврон» (а) и выполнение торакотомии для последующего кардиопульмонального шунтирования (б)

Выполняется ревизия органов брюшной полости на предмет наличия метастазов и поражения лимфатических узлов, оценивается резектабельность опухоли. Производится диссекция сигмовидной кишки, как описано выше. При операции справа выполняется мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы при помощи маневра Кохера — для этого рассекают брюшину латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки (рис. 2.31). Этот разрез позволяет обнажить нижнюю полую и правую почечную вены, располагающиеся позади воротной вены.

onkurl_2.31.jpg
Рис. 2.31. Ревизия органов забрюшинного пространства после мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы

Выполняется диссекция хвостатой доли печени от передней поверхности нижней полой вены с дотированием мелких печеночных вен (рис. 2.32).

onkurl_2.32.jpg
Рис. 2.32. Мобилизация печени с лигированием мелких печеночных вен

Нижний край печени смещается ретрактором кверху для визуализации нижней полой вены. При необходимости расширения операционного поля допустимо пересечение треугольной связки печени справа; правая доля печени смещается медиально. После оценки наличия метастазов начинается кардиальный этап операции. Для установки артериальной канюли выполняется 5-сантиметровый разрез в подключичной области справа на один поперечный палец ниже и параллельно ключице (см. рис. 2.30б). Рассекается большая грудная мышца, выделяется правая подключичная артерия (рис. 2.33).

onkurl_2.33.jpg
Рис. 2.33. Доступ к правой подключичной артерии

Парастернально на два поперечных пальца латеральнее грудины на уровне III-IV ребер выполняется разрез около 6 см, дизартикуляция головок III и IV ребер, затем устанавливается ретрактор Finochi-etto (рис. 2.34).

onkurl_2.34.jpg
Рис. 2.34. Рассечение межреберных мышц и плевры после дизартикуляции головок III и IV ребер

Далее выполняется продольный разрез перикарда и обнажается сердце. Перикард подшивается по краю к коже. Накладывается шов-«держалка» на ушко правого предсердия (рис. 2.35).

onkurl_2.35.jpg
Рис. 2.35. Установка венозной канюли 

Выполняется поперечная артериотомия и устанавливается канюля 14 Fr (рис. 2.36).

onkurl_2.36.jpg
Рис. 2.36. Поперечная артериотомия и установка канюли

Через разрез правого предсердия устанавливается венозная канюля. Начинается кардио-пульмональное шунтирование (рис. 2.37).

onkurl_2.37.jpg
Рис. 2.37. Установка венозной канюли через разрез правого предсердия и начальный этап кардиопульмонального шунтирования

Температура тела пациента снижается до 16-18 °С (ниже температурного порога для фибрилляции желудочков в 24-26 °С). Нижняя кавотомия начинается на 6-7 см выше уровня почечных вен, на 1 см латеральнее края нижней полой вены и продолжается до соустья с почечной веной на стороне операции. Разрезом в форме эллипса рассекается соустье с почечной веной по передней поверхности. Далее разрез нижней полой вены продолжается на 4-5 см. Тупым и острым путем выполняется выделение тромба. Эллипсоидным разрезом отсекается устье почечной вены по задней стенке нижней полой вены (рис. 2.38).

onkurl_2.38.jpg
Рис. 2.38. Нижняя кавотомия тромба (а); вывихивание тромба (б); краевая резекция нижней полой вены с отсечением устья правой почечной вены (в); ушивание нижней полой вены (г)

В ряде случаев при массивной инвазии требуется более широкое иссечение зоны устья пораженной почечной вены. В таких ситуациях для закрытия дефекта венозной стенки используется заплатка из перикарда. При помощи гибкого цистоскопа выполняется ревизия вышележащих отделов нижней полой вены и печеночных вен для исключения опухолевой инвазии. По окончании ревизии целостность стенки нижней полой вены восстанавливается проленом 4-0 непрерывным швом.

Параллельно бригаде урологов ангиохирурги выполняют продольную атриотомию, тромб отделяется от стенок предсердия — при значительных размерах отсекается, а затем выполняется диссекция тромба от стенок нижележащего отдела нижней полой вены (рис. 2.39).

onkurl_2.39.jpg
Рис. 2.39. Продольная атриотомия и диссекция тромба

Предсердие ушивается в два слоя непрерывным швом (пролен 4-0) (рис. 2.40).

onkurl_2.40.jpg
Рис. 2.40. Ушивание предсердия непрерывным швом

Восстанавливается нормальный кровоток и нормализуется температура тела. Раздельно лигируется и пересекается почечная артерия (может быть ранее эмболизирована) (рис. 2.41).

onkurl_2.41.jpg
Рис. 2.41. Лигирование и пересечение почечной артерии

Затем выделяется, лигируется и пересекается мочеточник. Рассекается париетальная брюшина выше, ниже и латеральнее почки; последняя удаляется единым блоком с надпочечником, окружающей клетчаткой и фасцией Герота. Перикард ушивается с дренированием плевральной полости. Выполняется сближение и ушивание грудных мышц парастернального разреза. Операция заканчивается послойным ушиванием лапаротомной раны.

Наиболее частым интраоперациопным осложнением является легочная эмболия, причина которой — чрезмерные манипуляции с тромбом в вене до наложения кардиопульмонального шунта. Минимизация диссекции нижней полой вены в пределах необходимого и выполнение нефрэктомии после тромбэктомии позволяют предотвратить данное осложнение. Кровотечение — второе по частоте осложнение — развивается в связи с коагулопатией на фоне шунта и гипотермии.

Другие осложнения встречаются достаточно редко. При наличии выраженной кардиальной патологии, корригируемой хирургически, во время гипотермии на фоне функционирующего кардиопульмонального шунта выполняется аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде возможно развитие дыхательной недостаточности. Обычно после такой обширной операции пациенту продолжается ИВЛ в течение 12-24 ч, а в ряде случаев и дольше.

Частота неврологических осложнений коррелирует с длительностью гипотермии; длительность гипотермии не должна превышать 40 мин. Развитие почечной недостаточности при нормальном уровне креатинина до операции отмечается крайне редко. На фоне гипотермии почки не подвергаются ишемическим повреждениям.

Однако при более длительном применении шунта и гипотермии возможно развитие острого тубулярного некроза (острый некроз канальцев, возникающий в результате длительного течения одного и того же патофизиологического процесса, который приводит к преренальной гипоперфузии). приводящего к временной почечной недостаточности, в большинстве случаев успешно корригируемой.

Несмотря на явные преимущества использования сердечно-легочного шунтирования и гипотермии, данная методика обладает рядом недостатков, таких как удлинение времени операции и увеличение ее объема, повышение риска развития коагулопатии. Поэтому кардиопульмональное шунтирование применяется только при наличии наддиафрагмального тромба, который невозможно удалить через разрез НПВ, не фрагментируя его.

При флотирующих тромбах, только пролабирующих в полость правого предсердия, выполнение операции возможно без применения искусственного кровообравцчшя. Один из вариантов такой техники описан М.И. Давыдовым и В.Б. Матвеевым. Доступ заключается в вертикальном рассечении диафрагмы и прилежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или чуть правее. При этом хирург получает возможность контролировать надпеченочный отдел НПВ, что позволяет уменьшить объем кровопотери, выполнить дополнительную мобилизацию и снизить риск тромбоэмболических осложнений.

При внутрипеченочных тромбах, достигающих уровня диафрагмы, на внутриперикардиальный отдел НПВ может быть наложен турникет для уменьшения циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ. Кроме того, при транедиафрагмальном доступе меньше травматичность и инвазивность по сравнению со стернотомией и торакотомией.

Высокое пережатие НПВ сопровождается уменьшением сердечного выброса, негативно сказывается на гемодинамике и системной артериальной перфузии. Это, в свою очередь, ведет к ишемии внутренних органов, нижних конечностей и почек. Восполнение венозного притока с помощью массивной гемотрансфузии может привести к развитию острой правожелудочковой недостаточности после снятия зажимов с НПВ. Применение вено-венозного шунта позволяет избежать подобных осложнений.

При данном методе выполняется канюлирование правого предсердия и бедренной вены или НПВ ниже уровня почечных сосудов. Канюли соединяются с помпой, таким образом осуществляется адекватная перфузия из НПВ в правое предсердие. Такая тактика позволяет воздержаться от введения больших доз антикоагулянтов и избежать развития коагулопатии.

Говоря о выполнении радикальной нефрэктомии с тромбэктомией, нельзя не остановиться на особенностях выполнения такой операции при поражении левой почки. Операция начинается аналогично описанной методике, т.е. с мобилизации правой ободочной кишки, визуализации почечных сосудов, нижней полой вены, аорты. Выделение левой почечной вены может быть затруднено из-за выраженного расширения тромбированной почечной вены.

Сначала выполняется лимфодиссекция по переднелатеральной поверхности аорты от уровня почечных сосудов до места отхождения нижней брыжеечной артерии, затем — мобилизация левой почечной вены. При выраженных ее изменениях за счет тромбоза и перипроцесса в ряде случаев ее приходится пересекать для выполнения доступа к артерии. После мобилизации левая почечная артерия лигируется и пересекается в области отхождения от аорты.

Контроль над сосудами осуществляется путем наложения турникетов на нижнюю полую вену ниже уровня почечных сосудов, правую почечную вену и нижнюю полую вену выше верхней границы тромба. После выполнения данного этапа осуществляется полная мобилизация левой почки. При небольших размерах почки последняя удаляется единым блоком вместе тромбом через разрез мезоколон. В случае невозможности выполнения такого маневра осуществляются перевязка и пересечение тромбированной левой почечной вены с последующей раздельной тромбэктомией и нефрэктомией.

Кроме того, возможно извлечение тромба из просвета НПВ с последующей циркулярной резекцией стенки левой почечной вены без фрагментации тромба. После ушивания стенки нижней полой вены изолированный салфеткой опухолевый тромб проводится под мезоколон для удаления единым блоком с почкой. Учитывая особенности венозного оттока от левой почки (наличие коллатерального оттока по гонадной и надпочечниковой венам), длительное пережатие левой почечной вены не приводит к каким-либо значимым последствиям.

Однако при поражении левой почки пережимается правая почечная вена, не имеющая такого спасительного коллатерального разветвления, что может привести к существенному нарушению кровоснабжения остающейся правой почки. Поэтому время пережатия правой почечной вены должно быть минимальным, а ее перевязка недопустима. В связи с возможным распространением опухоли не только по левой почечной, но и по левым надпочечниковой и гонадной венам необходима мобилизация и ревизия последних.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий