Панкреонекроз болезнь

Панкреонекроз болезнь

1. Прием алкоголя и пищи. Прием незадолго перед началом заболевания обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жареной), особенно блюд из жирного мяса (свинины, баранины), соленых и маринованных грибов, огурцов и помидоров, тортов с кремом и других блюд, злоупотребление алкоголем, курение, употребление некоторых медикаментов и др.

Начальную панкреатическую колику может сопровождать потеря сознания. 
2. Имевшиеся ранее эпизоды панкреатита. Выраженный болевой синдром без лечения при прогностически благоприятной ситуации сохраняется от нескольких часов до 2-3 дней. Многие больные, обращающиеся за медицинской помощью по поводу хронического панкреатита, нередко с осложненным течением заболевания и развившейся недостаточностью ПЖ, в течение ряда лет имели повторяющиеся симптомы, подобные панкреатической колике, но в силу разнообразных причин не обращались за медицинской помощью. В большей степени больные отмечали атаки после обильной и жирной пищи, употребления алкоголя и газосодержащих напитков. Мужчины преимущественно купировали болевой абдоминальный синдром продолжением приема алкоголя, обезболивающими препаратами; женщины — голоданием.

3. Имеющиеся заболевания желчевыводящей системы.

Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития ОП скудны, в отличие от обилия жалоб больного.

1.Общее состояние может быть различным — от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, нарушений центральной и периферической гемодинамики.

2. АД и пульс. Поскольку кровообращение раньше других жизненно важных систем реагирует на развитие деструкции в ПЖ, у больных отмечается изменение частоты пульса и системного артериального давления. В начальном периоде заболевания, который протекает на фоне неукротимой рвоты, АД повышено, а пульс может быть даже замедленным. Позже выявляют тахикардию и артериальную гипотонию, расстройства микроциркуляции.

3. Температура тела. В отличие от первых часов заболевания, когда температура тела у больных ОП остается нормальной или сниженной, в последующем она повышается и долго держится на уровне субфебрильной. Более высокая температура у таких пациентов свидетельствует о развитии осложнений ОП.

4.Окраска кожи (бледность, цианоз, желтушность). Бледность кожных покровов наблюдают при панкреатогенном шоке, обусловленном выраженной интоксикацией, или, значительно чаще, при вторичных вегетативных расстройствах. 
Появление акроцианоза свидетельствует об острой сердечной патологии, нередко осложняющей течение ОП — панкреатогенная миокардиодистрофия с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Диффузный цианоз свидетельствует о поражении органов дыхания с развитием острой дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Желтуха при ОП чаще носит механический характер и обусловлена резким отёком, увеличением в размерах головки ПЖ, что приводит к сдавлению интрапанкреатической части общего жёлчного протока. Другой причиной механической желтухи при ОП может быть холедохолитиаз, собственно и спровоцировавший атаку панкреатита.
ОП может манифестировать параллельно с желтухой при органической патологии желчевыводящей системы (опухоль, стриктура), когда затруднен отток как панкреатического секрета, так и жёлчи. Более редко выявляется паренхиматозная желтуха, обусловленная алкогольной болезнью печени, гепатопривным синдромом с печеночно-клеточной недостаточностью. Влажность кожи в начале заболевания  чаще повышена.

5. Осмотр, пальпация и перкуссия живота. Абдоминальные симптомы выражены слабо вследствие забрюшинного расположения ПЖ. В ряде случаев отмечают ограничение участия брюшной стенки в акте дыхания.
При пальпации и перкуссии у большинства больных присутствует болезненность в верхнем отделе живота соответственно проекции ПЖ. Болезненность изредка может определяться в подреберьях, чаще в правом, а также по задней поверхности живота в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). 
На фоне панкреатической колики защитное напряжение мышц передней брюшной стенки  выражено нерезко. В раннем периоде ОП редко можно заметить локализованный в верхнем отделе живота симптом Щёткина-Блюмберга (резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания).

Несколько позднее вследствие пареза желудка и поперечной ободочной кишки в верхней части живота появляются вздутие, видимое на глаз, и выраженный тимпанит. Далее возникает распространенный кишечный парез, обуславливающий вздутие всего живота.
Типично для тяжелого ОП ослабление или полное исчезновение перистальтических кишечных шумов, связанные с динамической кишечной непроходимостью. Позднее выявляют притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота, которое возникает вследствие появления выпота в полости брюшины.

Следует иметь в виду, что клиническая картина ОП может существенно измениться, если больной на догоспитальном этапе получал лекарственные средства (спазмолитики, холинолитики, анальгетики и др.).

Инструментальные исследования

Чем раньше пациент поступит в больницу, тем более информативной будет инструментальная диагностика. При позднем поступлении исчезают классические признаки начального периода ОП и начинают проявляться различные осложнения панкреатита, что значительно затрудняет инструментальную диагностику. Наибольшие трудности возникают при диагностике ОП в случаях с крайне тяжелыми общими проявлениями заболевания и тяжелой соматической патологией. 

1. ЭКГ — применяется для исключения острого инфаркта миокарда.

2. УЗИ вследствие его доступности, неинвазивности и высокой разрешающей возможности в отношении диагностики деструктивного ОП (до 97%) считается методом первого выбора.

Критерии оценки эхографической картины деструктивно-воспалительных изменений в ПЖ:

— размеры, эхоплотность, форма и эхоструктура ПЖ и окружающих органов;

— контуры и подвижность органа (при передаче пульсации аорты);

— состояние сальниковой сумки, желчевыводящих путей, воротной и нижней полой вен.

При отёчной форме ОП отмечают: увеличение размеров органа, снижение интенсивности эхосигналов (эхоплотности) паренхимы ПЖ. Ультразвуковая эхоструктура во всех отделах органа в большинстве случаев гомогенна, передаточная пульсация аорты сохранена. Контуры ПЖ четко отличаются от окружающих тканей.

При деструктивном ОП отмечают: 
— увеличение дорсовентрального размера, которое нарастает в течение первой недели заболевания;
— снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве и наличие беззвучных участков в ткани;
В самых тяжелых случаях появляется поперечно расположенная эхонегативная щель 15-25 мм в высоту, которая находится над передней поверхностью головки и тела ПЖ. Это признак свидетельствует о наличии жидкости в полости сальниковой сумки. У подобных пациентов обычно обнаруживают околопанкреатический инфильтрат, локализованный в эпигастральной области.
Появление дополнительной эхонегативной полоски (параллельной передней брюшной стенке) между органами и брюшной стенкой говорит о наличии выпота в свободной брюшной полости.

При тяжелом течении ОП, УЗИ следует осуществлять каждый день или чаще (при резких изменениях в клинике заболевания).
В зависимости от сроков картина УЗИ может меняться.

Конец первой недели от момента приступа. УЗИ позволяет получить представление об ограниченном, субтотальном или тотальном поражении ПЖ некротическим процессом. Это достигается путем выявления очагов сниженной эхоактивности различных размеров с распространением на один, два или три отдела органа на фоне увеличения ПЖ. Очаги со сниженной эхоактивностью не имеют четких контуров и сливаются в поля неправильной формы при прогрессировании деструктивного процесса.

В течение 2-3-й недели заболевания. При проведении УЗИ  на фоне полей сниженной эхогенности можно выявить «немую» эхонегативную зону. Эта зона имеет неровные изъеденные контуры с наличием нависающих, а иногда и отделившихся участков более плотной ткани (секвестры). На определенном этапе эта немая зона может объединиться с расширенной щелью просвета сальниковой сумки, образуя большое «акустическое окно» с неправильными очертаниями. Клинически это сопряжено с признаками нагноения околопанкреатического инфильтрата.

Два месяца от начала заболевания и более. При УЗИ можно выявить образование сформированной псевдокисты. По своим эхо-признакам «зрелая» киста  отличается от некротической полости наличием четких ровных контуров, которые ограничивают значительное эхонегативное пространство, часто имеют овоидную (яйцевидную) форму. Структура ПЖ, в которой сформировался этот феномен, долго сохраняет признаки неоднородности в виде мелких и средних эхонегативных очагов, окруженных тканью с повышенной способностью отражать ультразвуковые импульсы.

 

3. Лапароскопия позволяет выявить признаки заболевания, определить тактику лечения, взять на исследование перитонеальный выпот, произвести необходимые лечебные манипуляции (декомпрессия желчевыводящих путей, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости).

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

— дифференциальная диагностика перитонита различной этиологии;

— клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните;

— выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчевыводящих путей.

Достоверные признаки ОП при лапароскопии: 
— бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него;
— характерная серозная инфильтрация — «стеклянный отёк» большого и малого сальника, круглой связки печени.

При панкреатогенном перитоните в первой стадии ОП экссудат, полученный во время лапароскопии, относительно прозрачный, в нем отсутствуют хлопья и нити фибрина. Подобную особенность следует иметь в виду при дифференциальной диагностике с перитонитом другой природы.
С конца первой и в начале второй недели, когда начинается развитие осложнений, цвет и прозрачность экссудата начинают изменяться. Экссудат становится мутным или приобретает буровато-коричневый цвет (при геморрагическом панкреонекрозе). Между брюшной стенкой и поверхностью сальника, печени появляются нити фибрина. При выявлении подобного экссудата возникает состояние предперфорации или перфорации псевдокисты сальниковой сумки. Обнаружение такого выпота («мясные помои» или «сливовый сок») ещё в стадии эндогенной интоксикации ОП считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Для подтверждения панкреатогенной природы перитонита проводится определение ферментной активности перитонеального экссудата.
При наличии клинической картины относительными признаками ОП  считают:
— гиперемию брюшины;
— локальный парез поперечной ободочной кишки;
— застойный жёлчный пузырь;
— отсутствие деструктивных изменений в других органах.
Несмотря на высокую информативность лапароскопии, она не позволяет оценить распространенность деструктивного процесса в ПЖ и параорганные поражения.

4. Рентгенологическая диагностика включает бесконтрастное и контрастное исследование органов брюшной и грудной полости, КТ и ангиографию ПЖ. 

4.1 Обзорная рентгенография брюшной полости — применяется для обнаружения признаков поражения ПЖ и исключения других острых заболеваний органов живота (перфорация полого органа, острая механическая кишечная непроходимость и др.). 
Наиболее частые рентгенологические симптомы:
— изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье);
— увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой;
— вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости выявляет у значительной части больных ОП дисковидные ателектазы на стороне наибольшей деструкции ПЖ, наличие экссудативного плеврита, выпотного панкреатогенного перикардита, признаки бронхопневмонии, интерстициального отека легких.

4.2 Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) выполняется только по строгим показаниям (холедoхолитиаз, механическая желтуха). Данное исследование предпочтительно проводить после предоперационной подготовки или по мере стихания атаки ОП на фоне консервативной терапии (если состояние больного позволяет). Панкреатография может утяжелить течение ОП или привести к панкреонекрозу.
Осуществляется контрастирование только билиарного тракта — селективная ретроградная холангиография. С ее помощью выявляют конкременты, определяют их структуру, размер, локализацию.  
Важность ЭРХПГ при ОП билиарной этиологии определяется возможностью проведения при необходимости различных диагностических и лечебных манипуляций (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, литотрипсия, стентирование и т.д.).

4.3 Контрастное исследование желудка в поздние сроки заболевания можно выявить такие симптомы инфильтративного ОП, как развертывание подковы двенадцатиперстной кишки или ее сдавление, смещение желудка вверх и кпереди. Это говорит о наличии объемного образования (абсцесс, киста) в головке ПЖ или об абсцессе сальниковой сумки.

4.4 Экстренная целиакография путем трансфеморальной катетеризации чревного ствола в ряде случаев является единственным способом получения информации о поражении ПЖ .
Ангиография помогает выявить прямые признаки ОП даже при позднем поступлении больного, у котрого показатели гиперферментемии, как индикатора поражения ПЖ, снизились или нормализовались. 
На начальной стадии ОП обнаруживают повышенную васкуляризацию ПЖ.
Признаки деструктивного паренхиматозного ОП на целиакографии:
— смещение и окклюзия экстрапанкреатических и панкреатических артерий;
— расширение и извитость магистральных сосудов;
— задержка контрастного вещества в артериальном русле;
— раннее наступление венозной фазы ангиограммы;
— часто аваскуляризация некоторых отделов ПЖ;
— смещение и обрыв селезёночной вены.

Рентгенологические признаки жирового панкреонекроза:
— латеральное или краниальное оттеснение экстраорганных артерий;
— блокирование основных ветвей чревной артерии;
— гиповаскуляризация ПЖ.
Триада этих признаков в зависимости от распространенности поражения может носить локальный или тотальный характер.
При абсцессе ПЖ на ангиограмме появляются бессосудистые зоны в месте расположения гнойников, выявляется оттеснение сосудов, иногда их сужение или полный обрыв за счет тромбоза. Сдавление селезёночной или воротной вены (позднее появление венограмм) характерно для обширного парапанкреатического инфильтрата.

4.5. Компьютерная томография (КТ) обладает высокой разрешающей способностью в определении формы поражения ПЖ и фазы его развития, в выявлении осложнений. Многие авторы считают КТ «золотым стандартом» диагностики и самым чувствительным методом исследования при ОП и его осложнениях.

КТ показана во всех случаях, когда ОП расценивают как тяжелый или когда быстро выявляют признаки тяжелого осложнения этого заболевания.

Показания к проведению КТ:

— определение клинической формы ОП при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапароскопия) данным;

— оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе в течение 3-10 суток от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ);

— подозрение на развитие осложненных форм вследствие ухудшения состояния больного;

— наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации; 

— планирование и проведение транскутанных диагностических и лечебных пункций;
— планирование или проведение дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации;

— выбор рационального оперативного доступа и планирование объема хирургического вмешательства.

Исследование целесообразно проводить с пероральным и внутривенным контрастированием. Если в поврежденной ПЖ выявляют только отек, а ее микроциркуляторное русло интактно, после внутривенного введения контрастного вещества отмечают равномерное усиление паренхиматозного рисунка ПЖ. Деструкция ПЖ и нарушения ее микроциркуляторного русла снижают паренхиматозную перфузию

По результатам КТ анализируют размеры, форму, контуры и структуру ПЖ, опираясь на денситометрическое определение так называемого коэффициента абсорбции, который выражают в HU (единицах Хаусвельда): вода — 0 HU, жир около — 100 HU, воздух — 1000 HU.

КТ-признаки отёчной формы ОП:
— нарушение однородности структуры железы;
— потеря четкости и неровность контуров органа;
— увеличение железы (тотальное или части);
— снижение коэффициента абсорбции менее 35 HU в области поражения органа;
— повышение коэффициента абсорбции парапанкреатической клетчатки в пределах 10-90 HU (за счет ее инфильтрации).
— в случае развития деструктивных явлений в паренхиме ПЖ и парапанкреатической клетчатке коэффициент абсорбции повышается до 3-15 HU.
Границы очага деструкции могут быть четкими или нечеткими в зависимости от фазы процесса. В очаге иногда определяют пузырьки газа при гнойно-некротической эволюции деструкции.
При инфильтративной форме ОП увеличение размеров органа имеет в основном диффузный характер (реже ограниченный); характерно появление неровности контуров ПЖ и снижение коэффициента абсорбции до 20-35 HU в сочетании с отчетливой инфильтрацией парапанкреатической клетчатки.

Наличие масс кзади и кнаружи от ПЖ с плотностью 0-25 HU считается КТ-признаком скопления панкреатогенного выпота в зоне поврежденного органа. При этом контуры ПЖ становятся нечеткими, наблюдают уплотнение и заполнение спленоренального и ретропанкреатического карманов, утолщение почечной фасции.
При визуализации панкреатогенного выпота в 2/3 случаев наблюдают заполнение переднего параренального (окопочечного) пространства только слева. Выявление выпота в заднем параренальном пространстве возможно только при выраженных деструктивных изменениях клетчатки забрюшинного пространства.
Часто отмечаются внеорганные скопления панкреатогенного выпота. Это связано с тем, что капсула ПЖ не препятствует распространению агрессивного экссудата, содержащего активные панкреатические ферменты и элементы крови. При этом сама ПЖ иногда может оставаться минимально измененной, а скопления выпота можно наблюдать в полости брюшины(печень, большой сальник, ворота селезёнки).
В дальнейшем возможно отчетливо визуализировать флегмону, инфильтрат, абсцесс ПЖ, вторичный некроз и вторичные изменения в окружающих железу мягких тканях. 
Под контролем КТ возможно провести чрескожную пункцию с аспирацией панкреатического экссудата, что позволяет выявить микробное обсеменение. Это может послужить показанием к срочной хирургической санации.

Псевдокисты чаще располагаются в теле и хвосте ПЖ. Они имеют различные размеры и локализацию, четкие контуры с ободком уплотнения вокруг, который отграничивает их от менее измененной паренхимы ПЖ.
Истинная киста ПЖ, в отличие от псевдокисты, не имеет ободка уплотненной ткани вокруг, она редко выходит за пределы изображения железы и имеет размеры, превышающие толщину органа.

5. МРТ обладает сравнимой с КТ чувствительностью и специфичностью, особенно в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией, позволяющей в ряде случаев избежать проведения ЭРХПГ.

6. ФЭГДС в остром периоде заболевания считают обязательным методом исследования. Она позволяет дифференцировать ОП с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). При ФЭГДС обязательно обращают внимание на наличие парафатеральных дивертикулов ДПК и особенности их расположения относительно большого дуоденального соска (БДС). Деструкцию ПЖ могут поддерживать изменения БДС в виде опухолевого поражения, папиллита или вколоченного в сосочек конкремента.
Подобные явления могут стать показанием для эндоскопического вмешательства на БДС, корригирующего проходимость протоков. Если после этого консервативное лечение дает  отчетливый регресс проявлений заболевания в ближайшие 2-3 суток, то вмешательство следует выполнить позже, в периоде возможной реституции. Эндоскопическое вмешательство в виде ЭПСТ показано если эффект от интенсивного лечения ОП отсутствует и сохраняется болевой синдром с высокой активностью панкреатической ферментемии.



Источник: diseases.medelement.com

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий