Острое почечное повреждение национальные рекомендации

Острое почечное повреждение национальные рекомендации

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Алгоритм ведения пациента. Периоперационная диагностика у пациентов с ХБП и риском развития ОПП

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Алгоритм ведения пациента. Периоперационная профилактика развития ОПП

Термины и определения

Под острым повреждением почек (ОПП) следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. ОПП — понятие, вошедшее в медицинскую практику сравнительно недавно и повсеместно заменившее известный термин — острая почечная недостаточность.

Под хронической болезнью почек (ХБП) следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более 3 мес вне зависимости от нозологического диагноза.

Почечная недостаточность может быть хронической (ХПН) на фоне хронических болезней почек (ХБП) и острой вследствие острого повреждения почек.

Острое повреждение почек (ОПП) — широко распространенное и опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов, в том числе летального.

Частота встречаемости периоперационного острого повреждения почек (ОПП) зависит от характера оперативного вмешательства. Наиболее высока она после протезирования аневризмы аорты — 15—46% [1] и у пациентов, перенесших трансплантацию печени, — 48—94%, 8—17% из этих больных требуют заместительной почечной терапии (ЗПТ) [2]. В кардиохирургии частота развития ОПП также высока и колеблется от 7,7 до 11,4% [3], потребность в диализной терапии составляет от 1 до 5% [4]. При этом частота ОПП зависит от вида кардиохирургического вмешательства. Для типичного аортокоронарного шунтирования (АКШ) она относительно низкая — около 2,5%, потребность в ЗПТ — около 1%; для операций на клапанах сердца эти показатели составляют 2,8 и 1,7%; при комбинированных операциях АКШ с протезированием клапанов данные показатели значительно выше — 4,6 и 3,3% соответственно [5]. При некардиохирургических вмешательствах частота развития ОПП существенно ниже — около 0,8% [6, 7], но при этом необходимо помнить, что пациенты данной категории составляют основную массу хирургических больных.

Послеоперационное ОПП является одним из самых серьезных осложнений в хирургии, увеличивая смертность и продолжительность пребывания пациентов в стационаре. Многочисленные исследования показали, что ОПП ассоциируется с повышением как краткосрочного, так и долгосрочного риска смерти (7-кратное увеличение по сравнению с пациентами без ОПП), а также с риском прогрессирования почечной недостаточности [8, 9]. После кардиохирургических операций летальность у пациентов с ОПП составила 9,5% по сравнению с 0,8% у пациентов без почечной дисфункции [10]. У пациентов некардиохирургического профиля, не имевших исходно почечной дисфункции, развитие ОПП после операции увеличивало 30-дневную, 60-дневную и 1-летнюю смертность соответственно с 2,7 до 15%, с 5,1 до 17% и с 15 до 31% [11].

В патогенетическом плане ОПП рассматривается, как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа. Этим определяется разнообразие причин снижения клубочковой фильтрации при ОПП.

Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния [12]:

1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек);

2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа — внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция);

3) постренальные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи).

Преренальное ОПП превалирует над другими вариантами, составляя 55—60%. Представляет функциональный ответ на почечную гипоперфузию и не ассоциируется с первоначальными структурными почечными повреждениями. В связи с этим при своевременном восстановлении нормальной почечной перфузии наблюдается быстрая нормализация почечной функции. В то же время при тяжелой пролонгированной почечной гипоперфузии может развиваться ишемический острый тубулярный некроз (ОТН).

Основные причины преренального ОПП [12]:

1) уменьшение внутрисосудистого объема жидкости;

2) вазодилатация, сопровождающаяся острым увеличением сосудистой емкости;

3) снижение сердечного выброса.

Патологические процессы в почках, приводящие к развитию ОПП, классифицируются в соответствии с морфологическими особенностями. Классически ренальный вариант ОПП разделяют на острые гломерулярные, интерстициальные и тубулярные повреждения.

Основные причины развития ренального ОПП [12]:

1) интерстициальный нефрит вследствие инфекции и аллергических реакций;

2) острый канальцевый некроз — влияние ишемии, экзо- и эндотоксинов;

3) гломерулонефрит и васкулит как проявление иммунных реакций.

Постренальное ОПП является результатом обструкции мочевыделительной системы (МВС), которая может иметь место на уровне мочевого пузыря или уретры (обструкция нижних отделов МВС) или на уровне мочеточников и почек (обструкция верхних отделов МВС). ОПП на уровне верхних отделов МВС должна быть билатеральной; при односторонней обструкции синдром ОПП обычно не развивается при сохранной функции контралатеральной почки [12].

Пациенты с сопутствующей ХБП подвержены риску дальнейшего усугубления почечной недостаточности во время госпитализации и хирургического вмешательства, поскольку хроническая патология почек является существенным фактором риска развития острого повреждения почек (ОПП) [13—16].

Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет; у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [17].

По данным литературы [18], летальность пациентов с ХБП после плановых хирургических вмешательств составляет 4%, после экстренных операций — до 47%, осложнения развиваются в 12—64% случаев.

Диагностические критерии ОПП и ХБП

В 2002 г. были впервые предложены временны́е критерии ОПП, отображающие тяжесть острой почечной дисфункции [19]. Они получили название — критерии RIFLE (Risk — риск, Injury — повреждение, Failure — недостаточность, Loss — потеря функции и End-stage renal disease — терминальная стадия почечной недостаточности). Критерии RIFLE диагностики и классификации острого повреждения почек представлены в приложении 4.

Группой экспертов Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) в 2012 г. были модифицированы определение, критерии диагностики, стратификации тяжести ОПП и подготовлены подробные Клинические Рекомендации [20]. Согласно им, ОПП следует определять как наличие, как минимум, одного из следующих критериев:

— нарастание креатинина ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или

— нарастание креатинина ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут, или

— объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

Стадии ОПП предложено определять по следующим критериям KDIGO (табл. 1).

Таблица 1. Стадии ОПП [20]

Современные критерии ХБП включают [21]:

1) выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 мес;

2) наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

3) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение 3 и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

СКФ — 60—89 мл/мин/1,73 м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП и рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год, активную профилактику ХБП.

Если СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. Трехмесячное ограничение в качестве временно́го параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

Стадии ХБП определяются в зависимости от уровня клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2).

Таблица 2. Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ [21]

Ведение пациента на дооперационном этапе

У пациентов с ХБП необходима тщательная оценка состояния водно-электролитного баланса в предоперационном периоде [22, 23]. У большинства пациентов с ХБП наблюдается умеренная задержка натрия и воды, тенденция к гиперкалиемии. Острая гиперкалиемия может возникнуть в результате приема различных лекарственных препаратов, например β-блокаторов, калийсберегающих диуретиков (спиронолактон), ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина, нестероидных противовоспалительных препаратов и нефротоксинов (аминогликозиды, циклоспорины). Снижение почечной экскреции вызывает также гипермагниемию, что сопровождается мышечной слабостью и потенцированием эффекта недеполяризующих миорелаксантов [24].

Дегидратация усугубляет поражение почек и в случае предшествующего голодания некоторым пациентам показано проведение инфузионной терапии. При расчете потребности в жидкости необходимо рассчитывать ее допустимое суточное количество. Объем инфузионной терапии должен покрывать неощутимые потери и объем мочи пациента. Следует избегать растворов, содержащих калий. Перед проведением очередного сеанса диализа у пациента нередко отмечается гипергидратация и, напротив, если диализ был только что выполнен — гиповолемия.

При подготовке к операции пациента с ХПН необходимо определить его так называемый «сухой вес» [25]. «Сухой вес» — это наименьший вес, переносимый больным без появления таких нежелательных симптомов, как гипотония, мышечные судороги, тошнота, рвота; обычно он оценивается клинически. Правильное определение «сухого веса» имеет очень большое значение для предотвращения интрадиализной гипотонии или, наоборот, перегрузки жидкостью в междиализном периоде. При проведении диализа на место выводимой из организма жидкости в сосудистое русло поступает жидкость, содержащаяся в тканях, количество которой зависит от объема межклеточного пространства. В случаях, когда масса тела пациента опускается ниже истинного «сухого веса», часто развиваются эпизоды гипотонии.

Инструментальные методы определения «сухого веса» [25]:

— Биоимпедансометрия. Позволяет оценить общий волемический статус, вне- и внутриклеточные водные сектора.

— Диаметр нижней полой вены. Обнаружена зависимость между диаметром нижней полой вены, давлением в правом желудочке и объемом циркулирующей крови. Определение следует проводить через 1—2 ч после сеанса диализа. У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка данная методика недостаточно точна.

У пациентов, находящихся на программном диализе, оптимальное время для планового хирургического вмешательства — следующий день после очередного сеанса диализа [25].

Если диализ выполняется в день операции, то после его окончания необходимо выждать 4—6 ч, что необходимо для уравновешивания водных секторов и устранения остаточной гепаринизации [25]. У пациента на фоне хирургической патологии могут возникнуть показания к экстренному диализу в предоперационном периоде (т.е. выполнение оперативного вмешательства возможно только после проведения диализа) [25]:

— гиперкалиемия (K+ >6,0 ммоль/л);

— перегрузка жидкостью и отек легких;

— метаболический ацидоз;

— уремическая интоксикация и кома.

Для пациентов с ХБП типична нормохромная нормоцитарная анемия. Снижение почечной продукции эритропоэтина приводит к нарушению трансформации стволовых клеток костного мозга в эритроциты. Кроме этого, уремические токсины сокращают время жизни эритроцитов. Хроническая кровопотеря из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и диализные потери еще более усугубляют эту проблему. Имеет место алиментарный дефицит железа и фолиевой кислоты [26].

При снижении концентрации гемоглобина ниже 110 г/л и гематокрита ниже 33% увеличивается частота послеоперационных осложнений. При подготовке к плановой операции следует откорректировать дозы эритропоэтина и препаратов железа, при необходимости дозу эритропоэтина можно увеличить до 150 ед/кг/нед. При предоперационной подготовке пациентов с гемоглобином ниже 90 г/л к большим операциям, или когда есть вероятность значительной кровопотери, следует провести трансфузию эритроцитов, что лучше всего выполнить во время очередного сеанса диализа.

При рассмотрении возможности регионарных методов анестезии у больных с ХБП необходимо помнить о риске кровотечения, обусловленного дисфункцией тромбоцитов. Оценить состояние системы гемостаза и, соответственно, риск периоперационного кровотечения необходимо на основании тромбоэластографии [25, 27].

Стандартный набор тестов обычно не показывает каких-либо отклонений (протромбиновое время/МНО, АЧТВ), число тромбоцитов также находится в пределах нормы [28]. Однако активность тромбоцитов под влиянием уремических токсинов обычно нарушена, что проявляется снижением их адгезивных и агрегационных свойств вследствие неадекватного высвобождения из сосудистого эндотелия комплекса фактора фон Виллебранда и фактора VIII, который в норме связывается и активирует тромбоциты. Нарушение адгезии тромбоцитов также связано с избыточной продукцией оксида азота [28]. Дисфункция тромбоцитов не может быть устранена при помощи трансфузии тромбоцитной массы, но степень ее выраженности снижается после проведения диализа. При необходимости быстрого улучшения свертывания крови может потребоваться трансфузия криопреципитата или введение десмопрессина, который усиливает высвобождение фактора фон Виллебранда (в России не зарегистрирован).

— Перед оперативным вмешательством необходимо своевременно выявить наличие факторов риска и ассоциированных состояний развития ОПП [7, 29]. Уровень достоверности (доказательности) В. Уровень убедительности рекомендации I.

Для некардиохирургических пациентов определены факторы риска и ассоциированные состояния развития ОПП (Приложение 5). Исходя из комбинации выше обозначенных факторов риска и ассоциированных состояний, определяется риск развития ОПП (табл. 3).

Таблица 3. Ориентировочная стратификация риска развития ОПП [20]

В кардиохирургии разработан ряд систем балльной оценки риска возникновения ОПП после операций с применением искусственного кровообращения [30]. Кливлендская система (Приложение 6) создана в результате анализа данных 33 217 пациентов. В ней используется 13 предоперационных факторов риска и возможность их оценки от 0 до 17 баллов. В группе низкого риска (0—2 балла) потребность в ЗПТ после операции возникала в 0,4% случаев, в то время как в группе высокого риска (9—13 баллов) этот показатель составил 21,5% [29].

Для максимально ранней диагностики вероятной ОПП у лиц с факторами риска и ассоциированными состояниями необходим мониторинг, как минимум, следующих параметров: массы тела, темпа диуреза, креатинина, мочевины и электролитов сыворотки крови; результаты мониторирования должны быть зарегистрированы в медицинской документации и подвергаться постоянному анализу [20].

Характерные лабораторные изменения у пациентов с ХБП и ОПП:

— азотемия (норма мочевины 5,2—8,4 ммоль/л);

— увеличение уровня креатинина (норма креатинина в крови: женщины — 53—97 мкмоль/л, мужчины — 62—115 мкмоль/л, дети до 1 года — 18—35 мкмоль/л, дети от 1 года до 14 лет — 27—62 мкмоль/л);

— гиперкалиемия (норма 3,5—5,5 ммоль/л);

— гипонатриемия (норма 130—150 ммоль/л);

— гипермагнеземия (1,0—1,15 ммоль/л).

Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования у пациентов с ХБП или риском развития ОПП:

— общий анализ крови + тромбоциты;

— коагулограмма;

— газоанализ и рН крови;

— общий анализ мочи;

— фракция экскреции натрия с мочой;

— УЗИ почек, мочевого пузыря;

— ЭКГ;

— R-графия органов грудной клетки.

— У пациентов, соответствующим критериям ОПП или ХБП, необходимо рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [31]. Уровень достоверности (доказательности) А. Уровень убедительности рекомендации I.

СКФ (англ. — glomerular filtration rate, GFR) считается лучшей мерой оценки функции почек, и ее определение необходимо для обозначения стадии ОПП или ХБП, а также для коррекции доз препаратов, используемых в периоперационном периоде, которые элиминируются почечным механизмом. В норме СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м2. Клинические проявления уремии появляются при снижении СКФ ниже 15 мл/мин/1,72 м2. СКФ вычисляется по формуле Кокрофта—Голта (Cockcroft—Gault) или по формуле MDRD (Modification Diet in Renal Disease) у взрослых; по формуле Шварца у детей [20].

Формула Кокрофта—Голта:

СКФ=(140 – возраст)·масса тела (кг)/креатинин сыворотки (мкмоль/л).

Для мужчин полученное значение нужно умножить на 1,23 (большая доля мышечной массы в массе тела).

Формура MDRD:

СКФ (мл/мин) = 186·[креатинин сыворотки (мкмоль/л)] – 1,154·[возраст] – 0,393·[0,742 для женщин].

Формула Шварца:

СКФ = 0,55 × рост/креатинин сыворотки (мкмоль/л).

— У пациентов с высоким риском ОПП, но не имеющим на момент осмотра его критериев, рекомендуется определить биохимические маркеры ранней стадии ОПН [32]. Уровень достоверности (доказательности)A. Уровень убедительности рекомендации IIa.

К ранним биомаркерам ОПП относятся:

— Cystatin C (цистатин С);

— NGAL.

Cystatin C (цистатин С):

— полипептид, ингибитор цистеиновой протеазы;

— стабильно синтезируется клетками с ядрами;

— свободно фильтруется;

— полностью реабсорбируется;

— не подвержен влиянию таких факторов, как пол, масса тела, мышечная масса.

Цистатин С в сыворотке — маркер изменения СКФ — «быстрый креатинин». Цистатин С в моче — маркер повреждения канальцев.

NGAL — neutrophil gelatinase-associated lipocalin (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов):

— небольшая белковая молекула весом 25 kD;

— синтезируется клетками, находящимися в состоянии стресса (воспаление, ишемия и т. п.), в том числе почечным эпителием.

NGAL в моче указывает на активное повреждение почек — «тропонин почки». NGAL в плазме выявляет патофизиологическое состояние, связанное с развитием ОПП, — «холестерин ЛПНП» для почек. NGAL после повреждения почек в течение 2 ч повышается в сыворотке — в 7—16 раз, в моче — в 25—1000 раз [5].

— У пациентов с ХБП следует выполнить перед оперативным вмешательством исследование уровня альбуминурии/протеинурии [33]. Уровень достоверности (доказательности) В. Уровень убедительности рекомендации I.

Данный показатель имеет важное значение для оценки прогноза течения ХБП, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения (Приложение 7).

— Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и артериальной гипертензией следует считать: у пациентов с незначительной альбуминурией (менее 30 мг/сут) — систолическое АД менее 140 мм рт.ст. и диастолическое менее 90 мм рт.ст.; при более высоком уровне альбуминурии или наличии протеинурии — систолическое АД менее 130 мм рт.ст. и диастолическое менее 80 мм рт.ст.: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт.ст. следует избегать [34]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации I.

Частота системной гипертензии у пациентов с ХБП достигает 80%. Увеличение объема циркулирующей плазмы, связанного с задержкой натрия и воды, является наиболее частой причиной гипертензии и эффективно поддается диализной терапии [35]. В некоторых случаях для адекватного контроля АД может потребоваться применение β-блокаторов, ингибиторов АПФ, α-блокаторов и вазодилататоров.

У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано [35].

Пациентам с ХБП c индексами альбуминурии/протеинурии А2—А3 и отсутствием артериальной гипертензии также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

Интраоперационное ведение

Выбор анестезиологического пособия

В связи с низкой частотой развития ОПП рекомендуется использовать для анестезиологического пособия ингаляционные анестетики, пропофол, нейроаксиальную анестезию [36—40].

Исторически некоторые галогенсодержащие анестетики считаются нефротоксичными, например метоксифлуран, но он не используется в настоящее время в рутинной практике [41]. Изофлюран, десфлюран, галотан считаются безопасными для применения при ОПП и ХБП. Использование севофлурана связано с повышенными концентрациями фторида в плазме и с образованием галогеналкена, называемого «соединением А», однако препарат широко изучен и считается безопасным [42].

Показано, что при кардиохирургических вмешательствах анестезия с пропофолом связана со снижением частоты и тяжести ОПП [43].

Согласно метаанализу [44], частота ОПП ниже после нейроаксиальной анестезии по сравнению с общей анестезией. В другом метаанализе [45] показано снижение частоты развития ОПП при сочетании эпидуральной и общей анестезии в кардиохирургии. В когортном исследовании, проведенном D. Nash, R. Mustafa, E. McArthur и соавт. [46], было выявлено, что сочетание общей анестезии с нейроаксиальной сопровождается аналогичной по сравнению только с общей анестезией частотой ОПП.

У пациентов с ХБП требуется коррекция дозы анестезиологических препаратов в зависимости от уровня СКФ [47—51]. Дозы бензодиазепинов и барбитуратов должны быть снижены на 30—50% [48]. Хотя фармакодинамика пропофола при хронической почечной недостаточности не претерпевает изменений, а его метаболиты лишены седативных свойств, изменения объема распределения и исходного психического состояния больных вынуждают снижать индукционную дозу этого анестетика [48].

Большинство жирорастворимых анальгетиков метаболизируются в печени с образованием водорастворимых метаболитов, выводящихся путем почечной экскреции. Активность некоторых из этих метаболитов может значительно превышать активность исходного соединения [49]. При метаболизме морфина образуется морфин-6-глюкуронид, который обладает более мощными анальгетическими свойствами и сильнее подавляет дыхание. В связи со снижением почечного клиренса необходимо увеличить интервал между введениями препаратов [49]. Хотя фентанил преимущественно метаболизируется в печени и, как полагают, не обладает активными метаболитами, его клиренс снижается при тяжелой уремии [49].

Элиминация и активность ингаляционных анестетиков не зависят от функции почек и скорости клубочковой фильтрации [50]. В результате печеночного метаболизма энфлюрана и севофлюрана теоретически могут образовываться нефротоксичные ионизированные соединения фтора. Использование этих препаратов должно быть кратковременным [50]. Изофлюран менее подвержен метаболизму с образованием ионов фтора. При гипоксии печени метаболизм галотана также ведет к образованию ионов фтора; тем не менее его использование у пациентов с заболеваниями почек не сопровождается какими-либо специфичными осложнениями. По сравнению с прочими ингаляционными анестетиками галотан отличается выраженными кардиодепресивными свойствами и чаще вызывает аритмии. В связи с этим использование препарата у больных с ХБП и поражением сердца требует пристального наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы [50].

Закись азота не оказывает значительного влияния на функцию почек [47].

Среди миорелаксантов препаратами выбора, несомненно, являются атракуриум и цисатракуриум [51]. Около 90% данных препаратов метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана. Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации, в связи с чем могут также использоваться мивакуриум и суксаметониум (если нет гиперкалиемии) [51]. Приемлемой альтернативой можно считать использование векурониума и рокурониума в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов. Экскреция антихолинэстеразных и антихолинергических агентов будет замедлена, поскольку они относятся к высокоионизированным и водорастворимым соединениям.

Местные анестетики особенно ценны как препараты для купирования послеоперационных болей у пациентов с ХБП, но продолжительность их действия снижается на фоне ацидоза. Максимальные дозы местных анестетиков должны быть снижены на 25% в связи с уменьшением связывания с белками и снижением судорожного порога ЦНС [51, 52].

Таким образом, риски анестезии у пациентов с ХБП связаны в основном с потенциальной клинической передозировкой препаратов или с отрицательным действием на почки анестетиков и/или их метаболитов. Рекомендации по изменению доз некоторых анестетиков приведены в табл. 4.

Таблица 4. Особенности дозирования анальгетиков при ХБП Таблица 5. Безопасность препаратов для анестезии при ХБП Примечание. * — обычно избегают назначения этой группы препаратов.

Данные по относительной «безопасности» препаратов для применения во время анестезии суммированы в табл. 5.

Инфузионная терапия и поддержка гемодинамики

— В интраоперационном периоде для профилактики развития ОПП необходимо поддерживать стабильность гемодинамики [53, 54]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации I.

Гипоперфузия и гемодинамическая нестабильность являются основной причиной развития периоперационного ОПП. Мультицентровые рандомизированные исследования показали, что периоперационная оптимизация гемодинамики уменьшает частоту развития ОПП [53, 54]. Исследование, проведенное среди 33 300 пациентов, не страдающих сердечной недостаточностью, обнаружило, что снижение среднего артериального давления ниже 55 мм рт.ст. в течение 15 мин коррелировало с развитием ОПП в послеоперационном периоде [55]. В другом когортном исследовании, проведенном на 5127 пациентах, которым выполнялись некардиальные операции, риск ОПП увеличивался, если среднее артериальное давление было меньше 60 мм рт.ст. в течение более 20 мин или ниже 55 мм рт.ст. в течение более 10 мин [56]. Эти данные подчеркивают, что даже короткие периоды гипотензии влияют на почки.

— Рекомендуется контролируемая инфузионная терапия в случае дегидратации, при которой, однако, следует избегать перегрузки жидкостью [57]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации I.

Своевременная коррекция гиповолемии восстанавливает перфузию почек и уменьшает тем самым нефротоксичность [58, 59]. Однако чрезмерная волемическая нагрузка также может способствовать развитию ОПП, увеличивая почечный интерстициальный отек и почечное паренхиматозное давление [60, 61].

— Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмалы в связи с риском развития ОПП [62, 63]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации I.

— Предлагается не использовать желатины и декстраны для инфузионной терапии [64]. Уровень достоверности (доказательности) A. Качество доказательств и сила рекомендации I.

— При предполагаемой необходимости использования коллоидов предлагается инфузия альбумина [65]. Уровень достоверности (доказательности) C. Уровень убедительности рекомендации I.

— Предлагается использовать сбалансированные кристаллоидные растворы при высокообъемной инфузионной терапии [66]. Уровень достоверности (доказательности) C. Уровень убедительности рекомендации I.

Коллоиды могут вызвать гиперонкотическое нарушение клубочковой фильтрации и осмотический нефроз [67]. Данный эффект наиболее выражен у гидроксиэтилкрахмалов и декстранов [68], в меньшей степени — у желатинов [64].

Применение альбумина не имеет отрицательных эффектов на функцию почек, является безопасным, увеличивает ответ на диуретики у пациентов с гипоальбуминемией [69, 70].

Проведенные исследования [71, 72] показывают увеличение риска ОПП и необходимости в проведении ЗПТ, связанной с использованием больших объемов физиологического раствора (0,9% NaCl) по сравнению с сбалансированными кристаллоидными растворами, в которых хлорид частично заменен другим метаболизируемым анионом.

— При необходимости введения вазопрессоров для устранения гипотензии рекомендуется норадреналин (вместе с коррекцией гиповолемии) как вазопрессор первого ряда для защиты почечной функции [73]. Уровень достоверности (доказательности) В. Уровень убедительности рекомендации I.

Согласно результатам исследования D. De Backer и соавт. [73], частота возникновения потребности в проведении ЗПТ была ниже у пациентов, у которых в качестве вазопрессора использовался норадреналин, а не допамин.

Ведение в послеоперационном периоде

— В послеоперационном периоде необходимо избегать перегрузки пациента жидкостью и контролировать кумулятивный водный баланс [74]. Уровень достоверности (доказательности) В. Уровень убедительности рекомендации I.

Перегрузка жидкостью, как было показано в исследовании N. Wang и соавт. [74], является фактором риска повреждения почек в послеоперационном периоде. Кумулятивный баланс жидкости был значительно больше у пациентов с послеоперационным ОПП и являлся независимым фактором риска его развития. У умерших пациентов с ОПП был более высокий кумулятивный баланс жидкости в первые 3 послеоперационных дня, чем у выживших. Многофакторный анализ показал, что кумулятивный баланс жидкости в первые 3 дня после хирургического вмешательства является независимым фактором риска 28-дневной смертности.

— При наличии признаков гиперволемии и ОПП с олигурией/анурией показано применение петлевых диуретиков с целью восстановления диуреза [75, 76]. Уровень достоверности (доказательности) C. Уровень убедительности рекомендации I.

Перед применением диуретиков необходимо убедиться в том, что ОПП не связано с тромбозом почечных вен или артерий. Введение петлевых диуретиков начинают с тестовой дозы в виде болюса фуросемида в/в 40 или 80 мг. По результатам теста далее применяют инфузию фуросемида соответственно 10 или 20 мг/ч под контролем почасового диуреза. Применение фуросемида в дозах более 400 мг/сут не оправдано [20]. Отсутствие эффекта в течение 4 ч является показанием для начала ЗПТ [20].

— При отсутствии признаков гиперволемии от применения диуретиков у пациентов с ОПП и ХБП следует воздержаться [75, 76]. Уровень достоверности (доказательности) C. Уровень убедительности рекомендации I.

Применение петлевых диуретиков в ряде случаев может вызывать неблагоприятные эффекты. Так, их использование при постренальном ОПП до восстановления оттока мочи будет способствовать развитию гидронефроза и усугубит течение ОПП. Учитывая механизм действия фуросемида, его введение в условиях гиповолемии усилит гипоперфузию почек за счет снижения ударного объема левого желудочка.

При ОПП фуросемид не снижает необходимости в ЗПТ, а также внутригоспитальную смертность при его назначении с профилактической или лечебной целью пациентам с риском или уже возникшей ОПП [77].

— Не рекомендуется использовать допамин в так называемой «почечной» дозе (менее 3 мкг/кг/мин) для профилактики и лечения ОПП [78]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации I.

Допамин не обладает нефропротективными свойствами, поэтому его применение в группах высокого риска развития ОПП не оказывает профилактического эффекта и ограничено непосредственно основными показаниями [20].

Применение «почечных» доз допамина в клинических исследованиях не подтвердило их ренопротективный эффект, описанный в эксперименте на животных. Кроме того, даже низкие дозы допамина способны провоцировать нарушения сердечного ритма, особенно при часто встречающихся при ОПП дизэлектролитемии и метаболическом ацидозе [78].

— У пациентов с риском ОПП, а также при лечении пациентов с уже развившимся ОПП необходимо проводить инсулинотерапию, направленную на поддержание целевого уровня глюкозы плазмы крови: 6,1—8,3 ммоль/л [79]. Уровень достоверности (доказательности) C. Уровень убедительности рекомендации I.

В различных исследованиях было показано, что строгий гликемический контроль позволяет снизить частоту и тяжесть ОПП. Так, M. Schetz и соавт. [80] представили данные, что контроль гликемии привел к снижению частоты развития тяжелого ОПП с 7,65 до 4,5% (p=0,0006) в группе из 2707 больных. Потребность в ЗПТ не снизилась в общей группе, но была при этом достоверно ниже у хирургических больных (4% против 7,4%; p=0,008).

Развитие ОПП часто сопровождается формированием белково-энергетической недостаточности, значимо увеличивающей показатели смертности [81]. Избыточное поступление белка при ОПП может способствовать усугублению метаболического ацидоза и азотемии и привести к необходимости проведения ЗПТ. Таким образом, потребление белка более 2 г/кг/сут и менее 0,8 г/кг/сут нецелесообразно. Рекомендуется назначать 0,8—1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП без признаков гиперкатаболизма и/или не нуждающимся в ЗПТ; 1,0—1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ. Поступление энергии должно обеспечиваться за счет углеводов из расчета 3—5 (максимум 7) г/кг массы тела и жиров в количестве 0,8—1,0 г/кг массы тела. У пациентов с ОПП рекомендуется осуществлять преимущественно энтеральное питание и прибегать к парентеральному лишь по мере необходимости [20].

Антикоагулянт выбора для проведения послеоперационной тромбопрофилактики у пациентов с ОПП и ХБП — нефракционированный гепарин, так как при его применении не наблюдается кумулятивного эффекта [82, 83].

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) в значительной степени элиминируются почечным механизмом, поэтому на фоне снижения клиренса креатинина увеличивается время полувыведения этих препаратов. В приложении Г8 представлены рекомендации по коррекции дозы НМГ у пациентов с почечной недостаточностью [82, 83].

Нефротоксические препараты в периоперационном периоде

Около 20% случаев госпитального ОПП вызваны лекарственными препаратами. Среди пациентов пожилого возраста частота медикаментозной нефротоксичности достигает 66% [84]. Наиболее распространенные патофизиологические механизмы лекарственной нефротоксичности: нарушение гемодинамики в клубочках, токсическое влияние на эпителий канальцев, воспаление, нефропатия, обусловленная выпадением кристаллов, рабдомиолиз и тромботическая микроангиопатия. Ниже представлены основные препараты группы риска в плане нефротоксичности [84].

Противомикробные препараты: аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин B (фармакологическая форма с дезоксихолевой кислотой токсичнее, чем липидная форма), β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), ацикловир, ганцикловир, хинолоны, рифампицин, сульфаниламиды.

Контрастные препараты.

Диуретики: петлевые диуретики, тиазиды, триамтерен.

Анальгетики: парацетамол, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства.

Бензодиазепины.

Наркотики: кокаин, героин, кетамин, метадон, метамфетамин.

Антидепрессанты/психотропные: амитриптилин, доксепин, галоперидол, литий.

Антигистаминные препараты: дифенгидрамин, доксиламин.

Ингибиторы кальциневрина: циклоспорин, такролимус.

Сердечно-сосудистые препараты: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, клопидогрел, тиклопидин, статины.

Химиотерапевтические препараты: цисплатин, α-интерферон, метотрексат, митомицин.

Ингибиторы протонной помпы: ланзопразол, омепразол, пантопразол.

Критерии контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП): нарастание концентрации креатинина в сыворотке более чем на 25% от исходного уровня или более чем на 44,2 мкмоль/л в течение 48 ч после выполнения рентгеноконтрастного исследования при отсутствии других причин, которые могут привести к повышению креатинина.

Факторы риска КИ-ОПП [20]:

— возраст старше 70 лет;

— дегидратация;

— застойная сердечная недостаточность;

— подагра;

— прием нефротоксичных препаратов;

— диабетическая нефропатия;

— высокие дозы контраста (более 260 мл);

— длительные, повторные процедуры.

— У пациентов с наличием факторов риска контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП) следует проводить профилактику путем инфузии изотонического раствора хлорида или бикарбоната натрия [85, 86]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации I.

Оптимальным считается применение инфузий изотонических растворов кристаллоидов (хлорида или бикарбоната натрия) до и после рентгеноконтрастной процедуры. Убедительных доказательств преимущества одной соли перед другой нет [20, 58]. В частности, может быть рекомендована следующая схема инфузионной профилактики: 3 мл/кг массы тела изотонического раствора хлорида натрия за час до процедуры и 1 мл/кг в час в течение 6 ч после процедуры.

У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП не рекомендуется использовать в профилактических целях (для удаления контрастных препаратов) интермиттирующий гемодиализ (ИГД) или гемофильтрацию (ГФ) [20].

У пациентов с ОПП и ХБП следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [20]. НВПП подавляют продукцию почечных простагландинов PGE2 и PGI2, отвечающих за поддержание почечного кровотока при гиповолемии и на фоне действия вазоконстрикторов. Таким образом, применение НПВП может привести к острому повреждению почек или прогрессированию ХБП (ОПП на фоне ХБП) [47].

Замедленное выведение антимикробных препаратов и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического воздействия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Выведение АМП и метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АМП может удлиняться в несколько раз.

— Перед назначением антимикробных препаратов, которые активно выводятся с мочой (аминогликозиды, β-лактамы и др.), необходимо определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями [25]. Уровень достоверности (доказательности) C. Уровень убедительности рекомендации I.

— Не рекомендуется использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты [87, 88]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации IIa.

Риск вызванного аминогликозидами ОПП достаточно высок (в некоторых наблюдениях — до 25% случаев) [87, 88], поэтому их не следует использовать в качестве стандартной эмпирической или направленной терапии, кроме случаев, когда другой альтернативы нет. Для пациентов с нормальной функцией почек рекомендуется назначение аминогликозидов в однократной суточной дозе, а не режимы введения препарата несколько раз в день [20]. В приложении 9 представлены суммарные рекомендации по дозированию АМП у пациентов с ОПП и ХБП [89].

Заместительная почечная терапия

При проведении ЗПТ необходимо учитывать риски, связанные с наличием временного сосудистого доступа и антикоагулянтной терапией. Оптимальное время начала ЗПТ не определено. Так как ЗПТ является симптоматическим видом лечения, основным принципом является не раннее или отсроченное, а своевременное начало, до наступления потенциально жизнеугрожаемых осложнений ОПП [90, 91]. Как правило, необходимость применения ЗПТ возникает (но не ограничивается этим) при ОПП III стадии.

— Абсолютными показаниями для проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) являются: мочевины крови более 36 ммоль/л, калий более 6 ммоль/л на фоне ЭКГ-изменений, магний более 4 ммоль/л, рН менее 7,15, резистентная к диуретикам гиперволемия. Относительными показаниями являются: мочевины крови более 27 ммоль/л, калий более 6 ммоль/л без ЭКГ-изменений, диснатриемия, олиго- или анурия [12, 20]. Уровень достоверности (доказательности) C. Уровень убедительности рекомендации I.

Рекомендуется устанавливать диализный катетер в центральную вену при помощи ультразвукового наведения [20]. При имплантации диализного катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену рекомендуется проводить диагностическую рентгенографию органов грудной клетки сразу после установки катетера [20].

Рекомендуется завершать проведение процедур ЗПТ при достижении следующих показателей [20]:

— диурез более 0,5 мл/кг/час при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и ЦВД не выше 15 мм вод.ст.;

— концентрация калия в сыворотке крови не выше 6,0 ммоль/л;

— отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (стандартный бикарбонат более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия);

— концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л.

— При ОПП может использоваться любая методика ЗПТ, доступная в данном лечебном учреждении [92]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации IIa.

Согласно рекомендациям экспертов Kidney Disease Improving Global Outcomes [20], продленная заместительная почечная терапия предпочтительна у гемодинамически нестабильных пациентов, у пациентов с острым повреждением головного мозга или другими причинами повышенного ВЧД и отека мозга. Перитонеальный диализ рекомендуется использовать у детей, лиц пожилого и старческого возраста, при трудностях создания сосудистого доступа, тяжелой сердечно-сосудистой патологии.

Но в то же время в литературе нет убедительных доказательств по преимуществу одного метода ЗПТ перед другим. Согласно последнему метаанализу, опубликованному в 2017 г., сеансы продленной заместительной почечной терапии (более 12 ч) и интермиттирующего диализа (по 4—6 ч) эквивалентны по эффективности (выбор метода не влиял на госпитальную летальность и длительность разрешения ОПП) [92].

— У пациентов с низким или средним риском кровотечения, без нарушений системы гемостаза, не получающих системные антикоагулянты, рекомендуется при проведении интермиттирующей ЗПТ использовать нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) [93]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендации I.

— При продленных процедурах ЗПТ, а также у пациентов с высоким риском кровотечения, имеющим коагулопатию, рекомендуется использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (при отсутствии противопоказаний для введения цитрата) [94]. Уровень достоверности (доказательности) A. Уровень убедительности рекомендацииIIa.

Режим введения НФГ — болюс 5—10 ЕД/кг, затем инфузия 3—12 ЕД/кг, мониторинг на основе активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5—2 раза больше нормы или активированного времени свертывания (АВС), которое необходимо поддерживать на уровне 200—250 с. Режим использования НМГ (на примере надропарина) — болюс 0,1 мл/10 кг, затем 0,02 мл/кг, мониторинг на основе определения антиxa-активности (необходимый диапазон — 0,1—0,4 ЕД/мл).

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Приложение 1 Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение 2 Алгоритм ведения пациента. Периоперационная диагностика у пациентов с ХБП и риском разви-тия ОПП

Приложение 3 Алгоритм ведения пациента. Периоперационная профилактика развития ОПП

Приложение 4 Критерии RIFLE диагностики и классификации острого повреждения почек

Приложение 5 Основные факторы риска и ассоциированные состояния при ОПП

Приложение 6 Система предикторов развития ОПП при кардиохирургических операциях

Приложение 7 Индексация ХБП по уровню альбуминурии (протеинурии)

Приложение 8 Коррекция дозы НМГ у пациентов с почечной недостаточностью

Приложение 9 Дозирование антимикробных препаратов у пациентов с ХБП

Сведения об авторах

Заболотских Игорь Борисович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета; Краснодар, Россия; e-mail: pobeda_zib@mail.ru

Афончиков Вячеслав Сергеевич — канд. мед. наук, руководитель Клинического Центра анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Баялиева Айнагуль Жолдошевна — д-р мед. наук, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф Казанского государственного медицинского университета, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия

Громова Елена Георгиевна — д-р мед. наук, проф., заведующая ОРИТ №2 ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАН, Москва, Россия

Лебединский Константин Михайлович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Санкт-Петербург, Россия

Лубнин Андрей Юрьевич — д-р мед. наук, проф., зав. отделением анестезиологии и реанимации ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, председатель Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, Москва, Россия

Потиевская Вера Иссаковна — д-р мед. наук, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Синьков Сергей Васильевич — д-р мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППК Кубанского государственного медицинского университета; заведующий отделением анестезиологии-реанимации №3 Краевой клинической больницы №2; Краснодар, Россия; e-mail: ssinkov@yandex.ru

Хорошилов Сергей Евгеньевич — д-р мед. наук, заслуженный врач РФ, начальник отделения гемодиализа, Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Щеголев Алексей Валерианович — д-р мед. наук, доцент, заслуженный врач РФ, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, председатель Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов, член президиума ФАР, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович, e-mail: pobeda_zib@mail.ru



Источник: www.mediasphera.ru


Добавить комментарий