Меры профилактики гепатита с

Меры профилактики гепатита с

Методическое письмо по профилактике гемоконтактных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у медицинских работников.

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся в случае инфицирования ВИЧ — развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), а при гепатитах — цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллю-лярной карциномы.

Клиническое течение парентеральных форм вирусных гепатитов у медицинских работников имеет определенные особенности. К ним относятся:

  • более частое развитие смешанных форм гепатита (В+С), что утяжеляет клиническую картину заболевания и его прогноз;
  • развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико — аллергического поражения печени (лекарственный, химический, тсксико-аллергический гепатит);

— наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии;

— более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Передача ВИЧ-инфекция и гемоконтактных вирусных гепатитов в условиях ЛПУ возможна:

— от пациента к медработнику

— от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных методов диагностики и лечения

— от пациента к пациенту

Заражение медработников может произойти при загрязнении поврежденной кожи и слизистых оболочек биологическими и патологическими жидкостями больного (кровь, сыворотка, ликвор, и др.) и травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол инструментом, повреждение кожи мелкими обломками костей и др.). Вероятность заражения ВИЧ-инфекцией при попадании крови на слизистые оболочки составляет 0,09 %, а при уколе инструментом, загрязненным ВИЧ-положительной кровью -0,65 %. Следует отметить, что заражение вирусами гепатита В и С, в отличие от заражения ВИЧ, происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вирусов во внешней среде.

Ситуация, когда при осуществлении медицинских манипуляций происходит попадание биологических и патологических жидкостей пациента на слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости медработника или травматизация его кожных покровов использованным инструментарием, в результате чего возникает риск профессионального инфицирования, расценивается как аварийная и подлежит обязательной регистрации. При этом каждый пациент, имеющий даже отрицательные результаты анализов на ВИЧ и вирусные гепатиты, учитывая особенности лабораторной диагностики, рассматривается как потенциальные источники инфекции.

Риску профессионального заражения больше всего подвергаются медицинские работники, соприкасающиеся с кровью и ее компонентами. В первую очередь сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, родильных, хирургических отделений и отделений гемодиализа, процедурных кабинетов, лабораторий и т.д., а также лица, работающие на производстве но заготовке крови, ее компонентов и препаратов.

Учитывая возможную инфицированность крови и других жидкостей человека вирусами иммунодефицита человека, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов, правила профилактики профессионального заражения распространяются на все ЛПУ независимо от их профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности попадания инфицированного материала на кожу и слизистые медперсонала.

Универсальные меры предосторожности распространяются на:

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заряжение ВИЧ:

  • кровь и ее компоненты
  • сперма
  • вагинальное отделяемое
  • грудное молоко
  • любые жидкости с видимой примесью крови
  • содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды
  • синовиальная жидкость
  • цереброспинальная жидкость
  • плевральная жидкость
  • перитонеальная жидкость
  • перикардиальная жидкость
  • амниотическая жидкость

Универсальные меры предосторожности не распространяются на:

  • каловые массы
  • выделения из носа пот
  • слезную жидкость
  • мочу
  • рвотные массы

• слюну (за исключением стоматологических ситуаций, где высок риск попадания в слюну крови).

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

  • ВИЧ-статус пациента, стадия заболевания пациента
  • степень нарушения целостности тканей
  • степень контаминации ВИЧ инструментария
  • получает ли пациент ВААРТ
  • наличие у пациента резистентных штаммов ВИЧ
  • своевременное проведение медработнику химиопрофилактики
  • обработка раневой поверхности после травмы

Для профилактики профессионального инфицирования необходимо соблюдать универсальные меры предосторожности:

  • любого пациента рассматривать как потенциальный источник инфекции, представляющего эпидемиологическую опасность для медицинского персонала;
  • при осуществлении манипуляций надевать халат, шапочку, маску, закрытую сменную обувь, выходить в которых за пределы отделения, лаборатории, ЛПУ запрещается;
  • перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт со слизистыми оболочками, поврежденной кожей, с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами. Не допускается использование одной и той же пары перчаток;
  • при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела — к чистому. После снятия перчаток проводить гигиеническую обработку рук;
  • соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и т.п.);
  • открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов и порезов перчаток и рук;
  • при угрозе разбрызгивания крови, экскретов, секретов следует применять средства защиты глаз и лица: маску, очки, щитки. Предпочтение отдается средствам зашиты однократного применения;
  • после использования острые предметы сбрасываются в непрокалываемые контейнеры;
  • в случае необходимости отделения игл от шприцев необходимо предусмотреть их безопасное отсечение (специальные настольные контейнеры с иглоотсекателями или другими безопасными приспособлениями, прошедшими регистрацию в установленном порядке);
  • при сборе медицинских отходов запрещается: надевание колпачков на использованные иглы; пересыпать (перегружать) неупакованные отходы классов Б и В из одной емкости в другую; вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том числе использованные системы для внутривенных инфузий, в целях их обеззараживания; утрамбовывать отходы классов Б и В, осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды; использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов;
  • для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи (обработка рук кремом перед надеванием перчаток запрещается!!!). При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость;
  • медработники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с изделиями медназначения, при необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты лейкопластырем, напальчниками и перчатками;
  • бланки направлений в КДЛ (клинико-диагностическую) и другие лаборатории категорически запрещается помещать в пробирки с кровью, нельзя так же оборачивать ими пробирки;
  • поверхность рабочих столов в лаборатории в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью или сывороткой — немедленно) обрабатывать раствором дезинфектанта по режиму инфекций вирусной этиологии (согласно инструкции по применению препарата), обработанная ветошь также дезинфицируется;
  • в ходе проведения манипуляций пациенту персонал не должен вести записи, прикасаться к телефонной трубке;
  • запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах;
  • заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;
  • при загрязнении любых средств индивидуальной защиты проводить их замену, предпочтение отдается средствам индивидуальной защиты однократного применения.
  • Гигиеническая обработка рук медработников играет очень важную роль в профилактике профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами.

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

  • гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
  • обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

  • перед непосредственным контактом с пациентом;
  • после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
  • после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
  • перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
  • после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
  • после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.

Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Для снижения вероятности заражения при проведении манипуляций ВИЧ-инфицированному или больному вирусными гепатитами дополнительно к вышеуказанному рекомендуется выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или травматизма (пореза) продолжить ее выполнение.

При несчастном случае, сопряженном с риском инфицирования немедленно проводится местная обработка, для которой используется аптечка для экстренной профилактики самозаражения ВИЧ-инфекцией (далее аптечка «Анти-ВИЧ/СПИД»). Аптечка «Анти-ВИЧ/СПИД» хранится в доступном месте в коробке, биксе или емкости с крышкой с обязательным приложением перечня и указанием конкретного места нахождения отдельных лекарственных средств, подлежащих хранению в условиях холодильника.

^

-спирт этиловый 70% — 100 мл (в заводской упаковке — хранение в холодильнике);

-спиртовой раствор йода 5 % — 5 мл (хранение в промаркированном контейнере с

крышкой);

-перчатки — 2 пары;

-лейкопластырь — 1 катушка;

-бинт — 1 шт. (в стерильной упаковке);

-ватные шарики или салфетки — 20 шт. (в стерильной упаковке).

Присутствие в аптечке готовых 0,05% раствора марганцевокислого калия, 1% раствора борной кислоты, 1% раствора протаргола допустимо, но не обязательно. Необходимо строгое соблюдение сроков годности приготовленных в аптеке растворов, которые определены Приказом МЗ РФ № 214 от 16.07.97 г. «О контроле качества лекарственных средств, изготовленных в аптеках» (под обкаткой срок хранения 30 суток, без обкатки -10 суток).

^

=> в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, тщательно высушить руки одноразовым полотенцем, обработать руки 70% спиртом, смазать рану 5 % раствором йода, наложить асептическую повязку или заклеить ее лейкопластырем, надеть напальчник или перчатку, при нарушении целостности перчаток и загрязнении поверхности рук кровью или другими биологическим жидкостями необходимо снять перчатки, вымыть руки мылом и водой, тщательно высушить руки полотенцем однократного использования и обработать 70% спиртом или дважды раствором антисептика;

=> при попадании крови и других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом, тщательно высушивают полотенцем однократного использования и повторно обрабатывают 70% спиртом;

=> при загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. следует салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения, снять перчатки, погрузить их в раствор дезинфектанта, затем обработать руки кожным антисептиком;

=> при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);

=> при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования.

Необходимо в возможно короткие сроки после аварийной ситуации, желательно в течение первых часов, обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови (объем не менее 5 мл) для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА в ОГУЗ «Орловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» или скрининго-вую лабораторию. В общем и индивидуальном направлении на пациента и медработника указывается код 118, причина: травма. Обследование на ВИЧ пациента и медработника проводится после до- и послетестового консультирования, получения добровольного письменного информированного согласия.

^

— провести послетестовое консультирование по результатам обследования;

— срочно сообщить о полученном результате заведующему структурным подразделением (дежурному администратору), а затем специалистам ОГУЗ «Орловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» по телефонам: 42-00-03 (эпидотдел), 41-01-92 (клинико — диагностический отдел), 40-89-51 (регистратура). В выходные и праздничные дни необходимо связываться со специалистами ОГУЗ «Орловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» по сотовым (домашним) телефонам, имеющимся в Центре медицины катастроф ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» или уполномоченном ЛПУ;

  • направить образцы крови (объем не менее 5 мл) для исследования на ВИЧ методом ИФА в ОГУЗ «Орловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»;
  • кодирование образца крови пациента обозначить 118 кодом, а медработника — 120 кодом;
  • направить медработника в ОГУЗ «Орловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее — центр СПИД), а в выходные и праздничные дни — после консультации со специалистами центра СПИД получить антиретровирусные препараты (АРВП) для экстренной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции в Центре медицины катастроф ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» или уполномоченном ЛПУ;
  • при получении отрицательного результата у пациента на ВИЧ методом ИФА проводится послетестовое консультирование, экстренная химиопрофилактика у медработника отменяется.

В случае, когда медицинский работник оказался в аварийной ситуации при оказании медицинской помощи лицу как при наличии ВИЧ-инфекции, так и при ее отсутствии, образцы крови пациента и медработника следует доставить в центр СПИД в отдельном штативе. В общем и индивидуальном направлении на пациента указывается код 118, а на медработника — код 118 или 120 .

Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения ВИЧ-инфекцией (как в случае выявления или ранее установленного диагноза ВИЧ-инфекция, так и при отрицательных результатах обследования на БИЧ), и контактного лица хранятся в течение 12 месяцев в ОГУЗ «Орловский областной центр но профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Лицо, которое может являться потенциальным источником заражения необходимо опросить о наличии ВИЧ-инфекции, носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний. Кроме этого, необходимо опросить этого человека о наличии у него в течение последних 3 месяцев: симптомов острой ВИЧ-инфекции, употреблении им наркотиков, сексуальных контактах без презерватива и наличии сомнительных результатов тестирования на ВИЧ в анамнезе.

Прием АРВП должен быть начат в течение первых 2 -х часов после аварии, но не позднее 72 часов, и после получения письменного информированного согласия (Приложение 1).

^

Рекомендуется начать постконтактную профилактику заражения ВИЧ, если у пострадавшего эпидемиологически значимый контакт произошел с биологическим материалом (повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другими потенциально заразными материалами; укус, нанесенный ВИЧ-инфицированным пациентом, у которого имеется видимый источник кровотечения во рту; попадание крови, жидкости с примесью крови или другого потенциально заразного материала на слизистые оболочки рта, носа, глаз; попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или других потенциально заразных материалов на поврежденную кожу (например, открытую рану, потертости, обветренные или пораженные дерматитом участки):

=> больного ВИЧ-инфекцией;

=> лица, имеющего антитела к ВИЧ;

=> лица, имеющего по эпидемиологическим данным высокий риск заражения ВИЧ в соответствии с решением ответственного врача (если ВИЧ-статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить).

^

Основная схема ВААРТ: калетра по 2 таблетки 2 раза в сутки + комбивир по 1 таблетке 2 раза в сутки. При невозможности начала основной схемы применяется альтернативная схема, т.е. как можно раньше начать принимать препараты, имеющиеся в наличие.

Альтернативная схема: тимазид по 200 мг (2 капсулы) 3 раза в сутки.

Химиопрофилактику надо начинать как можно раньше, в течение первых 2- х часов. Если с момента возможного заражения прошло более 72 часов, ее проведение считается нецелесообразным. Профилактическое лечение назначается только после предварительной консультации с врачом-эпидемиологом или врачом-инфекционистом центра СПИД, который проводит консультирование медработника, оценивает риск возможного инфицирования и в случае необходимости выдает препараты для проведения химиопрофилактики. В выходные и праздничные дни препараты можно получить в Центре медицины катастроф ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» или уполномоченном ЛПУ, но и в этом случае необходимо получение предварительной консультации от специалистов центра СПИДа, список домашних телефонов, которых также имеется в Центре медицины катастроф.

^

  • Избегать беременности и кормления грудью.
  • Отказ от сдачи крови, тканей или спермы.

• Использование презервативов до подтверждения отрицательного результата на ВИЧ.

• Соблюдения стандартных мер предосторожности на рабочем месте при имеющемся риске профессионального контакта.

Проведение лабораторных исследований с целью выявления противопоказаний к АРВ-препаратам и определению исходных показателей для дальнейшей потенциальной оценки побочных эффектов лечения:

  • тест на беременность (для коррекции схемы химиопрофилактики). Если женщина кормит ребенка грудью, рекомендуется перевод ребенка на искусственное вскармливание;
  • общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула и числа тромбоцитов) через 2 и 4 недели от начала химиопрофилактики;
  • биохимические показатели функции печени (активность ACT, АЛТ, креатинин, мочевина и уровень билирубина) через 2 и 4 недели от начала химиопрофилактики;
  • сообщать о появлении сыпи, лихорадки, болей в области брюшной полости и спине, болей при мочеиспускании, симптомов гипергликемии. Консультации специалистов: инфекционист, эпидемиолог;
  • медработник, находящийся на диспансерном наблюдении не отстраняется от выполнения профессиональных обязанностей.

Для надежной защиты медперсонала от гепатита «В» проводится плановая 3-х кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки.

Статус человека, имевшего контакт с больным вирусным гепатитом Мероприятия в зависимости от ситуации, когда статус источника
не установлен HbsAg-отрицателен Hbs -положителен
1 2 3 4
Не привит Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин Начать плановую вакцинацию Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно
1 2 3 4
Ранее привит (концентрация антител в момент контакта менее ЮмМЕ/мл) Однократная ревакцинация Однократная ревакцинация Однократная ревакцинация + иммуноглобулин
Ранее привит (концентрация антител в момент контакта защитная, более 10 мМЕ/мл) Мероприятия не проводятся Мероприятия не проводятся Мероприятия не проводятся
Отсутствие иммунитета после 3 доз вакцины Однократная ревакцинация + иммуноглобулин Однократная ревакцинация или меры не проводятся Однократная ревакцинация + иммуноглобулин

^

Тактика экстренной профилактики строится по принципам, изложенным в таблице (см. ниже). Одновременное введение специфического иммуноглобулина (не позднее 48 часов) и вакцины против гепатита В в разные участки тела по схеме 0-1-2-6 мес. позволяет сделать профилактику непрерывной. Антитела из иммуноглобулина будут защищать в течение времени, необходимого для выработки иммунитета в ответ на прививку. Если авария произошла у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти — HbsAg в сыворотке крови.

Отсутствие иммунитета после б доз вакцины Иммуноглобулин Мероприятия не проводятся Иммуноглобулин

Общие рекомендации по проведению экстренной профилактике:

  • способ применения и доза специфического иммуноглобулина определяется инструкцией к препарату;
  • при необходимом объеме вводимого иммуноглобулина, превышающего 5 мл, его следует вводить в несколько разных мест;
  • все иммунизированные иммуноглобулином и/или привитые вакциной лица должны наблюдаться в течение 30 мин. после введения препаратов.

^

Травмы, полученные медработниками, должны актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве и заполнением Журнала регистрации несчастных случаев на производстве, (Форма Н- 1 и Форма 9, утвержденные ПОСТАНОВЛЕНИЕМ Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 «Об утверждении форм документов необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (Приложение 2 и 3). Кроме этого, необходимо ведение журнала регистрации травм у медработников с угрозой заражения гемоконтактными инфекциями, предусмотренного приказом УЗО от 25.04.2003г. № 29/55 «О мерах совершенствования профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С в ЛПУ области».

За медицинскими работниками устанавливается медицинское наблюдение с лабораторными методами исследования на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С через 1,5 месяца (кроме HbsAg при введении специфического иммуноглобулина), 3 месяца, 6 и 12 месяцев после травмы (результаты исследований фиксируются в Журнале регистрации несчастных случаев на производстве, графе «Принятые меры по устранению причин несчастного случая» и журнале регистрации травм у медработников с угрозой заражения гемоконтактными инфекциями, предусмотренном приказом УЗО от 25.04.2003г. №29/55.

Контроль за регистрацией и расследованием травм в ЛПУ осуществляется на основании приказа главного врача ответственными за вопросы организации работы по охране труда и раздел ВИЧ/СПИДа.

Литература:

  1. СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции».
  2. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно — эпидемиологические требования к
  3. организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
  4. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно — эпидемиологические требования к
  5. обращению с медицинскими отходами».
  6. СП 3.1.95 8-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к
  7. эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».
  8. СП 3.1.1.2341-08А«Профилактика вирусного гепатита В».
  1. — Методические рекомендации №5961-РХ от 06.08.07г. «Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте».

П. — Методические указания 3.1.2313-08 «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения»

12.- Приказ МЗ и МП РФ №170 от 16.08.94г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»

Главный врач ОГУЗ «Орловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными

заболеваниями » Н.Н. Эфендиева

понимаю, что вследствие опасного контакта мне угрожает заражение ВИЧ.

Мне предоставлены следующие сведения о постконтактной профилактике и я понимаю что:

На основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, я принял/а решение:

Подтверждаю, что предоставил(а) сведения о тестировании на ВИЧ, постконтактной профилактике и риске заражения ВИЧ-инфекцией.

Source: ignorik.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий