Лекции по токсическим гепатитам

Лекции по токсическим гепатитам

Хронические гепатиты Лекция для студентов IV курса Внутренние болезни Елена Александровна Уланова Хронические гепатиты Лекция для студентов IV курса Внутренние болезни Елена Александровна Уланова

Хронический гепатит § группа заболеваний печени, характеризующаяся различной степенью выраженности печёночно-клеточного некроза и воспаления, Хронический гепатит § группа заболеваний печени, характеризующаяся различной степенью выраженности печёночно-клеточного некроза и воспаления, протекающих без улучшения по меньшей мере, в течение 6 месяцев.

Классификация хронических гепатитов (Лос -Анджелес, 1994) § По этиологии: Хр. вирусные гепатиты В, С, Классификация хронических гепатитов (Лос -Анджелес, 1994) § По этиологии: Хр. вирусные гепатиты В, С, Д ü Аутоиммунный гепатит ü Хр. вирусный гепатит неуточнённой ü Хр. гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный ü

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) § По активности процесса: ü Активный (незначительная, умеренная, выраженная, Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) § По активности процесса: ü Активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная) ü Неактивный § По морфологии (характер гистологических изменений, подтверждающи этиологию и степень активности)

Международная классификация болезней (МКБ-10) § Болезни печени (К 70 -К 77) § К 70. Международная классификация болезней (МКБ-10) § Болезни печени (К 70 -К 77) § К 70. 0 Алкогольная жировая дистрофия печени § К 70. 1 Алкогольный гепатит § К 70. 2 Алкогольный фиброз и склероз печени § К 70. 3 Алкогольный цирроз печени § К 70. 4 Алкогольная печёночная недостаточность

§ § § § Международная классификация болезней (МКБ-10) К 71 Токсическое поражение печени К § § § § Международная классификация болезней (МКБ-10) К 71 Токсическое поражение печени К 71. 1 —- с печёночным некрозом К 71. 2 — протекающее по типу о. гепатита К 71. 4 — протекающее по типу хр. персистирующего гепатита К 71. 5 — протекающее по типу хр. активного гепатита К 71. 6 — с картиной гепатита, не классифицированного в других рубриках К 71. 7 — с фиброзом и циррозом печени

Этиология § Вирусные (гепатиты В, С, Д) § Наследственные иммунные нарушения (аутоиммунный) § Лекарственные Этиология § Вирусные (гепатиты В, С, Д) § Наследственные иммунные нарушения (аутоиммунный) § Лекарственные средства (лекарственный) § Приём алкоголя (алкогольный)

Патогенез вирусных гепатитов Основное значение имеют два фактора: § Вирусная репликация § Иммунный ответ Патогенез вирусных гепатитов Основное значение имеют два фактора: § Вирусная репликация § Иммунный ответ больного

Патоморфология § Преимущественно ступенчатые, реже – мостовидные некрозы § Внутридольковая и портальная лимфогистиоцитарная инфильтрация Патоморфология § Преимущественно ступенчатые, реже – мостовидные некрозы § Внутридольковая и портальная лимфогистиоцитарная инфильтрация

Клиническая картина хронического вирусного гепатита В Основные синдромы: § Астеновегетативный § Болевой § Диспепсический Клиническая картина хронического вирусного гепатита В Основные синдромы: § Астеновегетативный § Болевой § Диспепсический § “Малой“ печёночной недостаточности § Холестаза

Диагностика § Тканевые и сывороточные маркёры гепатитов В, С, Д. § Степень активности процесса: Диагностика § Тканевые и сывороточные маркёры гепатитов В, С, Д. § Степень активности процесса: клиника, уровень АЛТ, гистологическое исследование биоптата печени § Полуколичественный индекс гистологической активности

Дифференциальная диагностика § Острый гепатит § Др. хронические гепатиты: аутоиммунный, алкогольный, лекарственный § Первичный Дифференциальная диагностика § Острый гепатит § Др. хронические гепатиты: аутоиммунный, алкогольный, лекарственный § Первичный билиарный цирроз § Болезнь Уилсона-Коновалова

Лечение хронических вирусных гепатитов § Основной препарат – интерферон α. § Новое направление – Лечение хронических вирусных гепатитов § Основной препарат – интерферон α. § Новое направление – аналоги нуклеозидов: ламивудин, фамцикловир

Лечение хр. вирусного гепатита С Факторы, предсказывающие хороший ответ на терапию: § Короткий период Лечение хр. вирусного гепатита С Факторы, предсказывающие хороший ответ на терапию: § Короткий период заболевания § Молодой возраст, отсутствие цирроза § Низкий уровень HCV RNA, генотип HCV 2 -6 § ВИЧ – негативность, женский пол § Наиболее важный фактор – генотип вируса. Неблагоприятный вариант 1 в генотип.

Лечение хр. вирусного гепатита С § При отсутствии эффекта от терапии интерфероном α используют Лечение хр. вирусного гепатита С § При отсутствии эффекта от терапии интерфероном α используют его комбинацию с рибавирином. § Доза – от 600 до 1. 200 мг в день. Величина стойкого ответа при комбинированном лечении – 49%. Побочные эффекты рибавирина: гемолитическая анемия, сыпь, тошнота.

Лечение хр. вирусного гепатита В § § § Факторы, хорошего ответа на терапию: Уровень Лечение хр. вирусного гепатита В § § § Факторы, хорошего ответа на терапию: Уровень АЛТ превышающий норму в 2 раза и более Короткий анамнез заболевания Низкий уровень HBV DNA Отсутствие в анамнезе приёма иммуносупрессантов Гистологические признаки активности ВИЧ-негативность

Лечение хр. вирусного гепатита В § Предварительный курс лечения преднизолоном § Ламивудин и фамцикловир Лечение хр. вирусного гепатита В § Предварительный курс лечения преднизолоном § Ламивудин и фамцикловир Преимущество перед терапией интерфероном α: применяются внутрь, имеют меньшее число побочных эффектов (слабость, головная боль, миалгии, боли в животе, тошнота, диарея).

Лечение хронического вирусного гепатита Д § Факторы хорошего ответа не разработаны. § Исследования по Лечение хронического вирусного гепатита Д § Факторы хорошего ответа не разработаны. § Исследования по применению аналогов нуклеозидов в лечении не завершены.

Хронический алкогольный гепатит § Опасная доза – 40 г чистого этанола в сутки, предельно Хронический алкогольный гепатит § Опасная доза – 40 г чистого этанола в сутки, предельно опасная доза – 80 г/сутки в течение 10 -12 лет (20%). § 10 г этанола =100 мл вина и 200 мл пива

Другие факторы риска развития хр. алкогольного гепатита (АГ) § Генетические: формируется у 50% гомозиготных Другие факторы риска развития хр. алкогольного гепатита (АГ) § Генетические: формируется у 50% гомозиготных близнецов и у 5% гетерозиготных § Индивидуальная реакция. Связанные с алкоголем гены в хромосомах: 1, 4, 11, 2, 8, 15, 9. § Нарушение толерантности: выявлено у сыновей алкоголиков в возрасте ≈ 20 лет. § Ассоциация с антигенами гистосовместимости системы HLA: B 8, B 14, DR 3.

Патогенез § Активация перекисного окисления липидов § Изменение окислительновосстановительного потенциала § Активность ферм. алкогольдегидрогеназы Патогенез § Активация перекисного окисления липидов § Изменение окислительновосстановительного потенциала § Активность ферм. алкогольдегидрогеназы § Основной токсический продукт – ацетальдегид § Связывается с белками, ДНК и обуславливает повреждение гепатоцитов и внутриклеточных микроструктур (митохондрий и др. ). Индуцируется образование провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли α, микросомального цитохрома Р- 450 2 Е 1.

Стадии алкогольной болезни печени: § Жировая дистрофия (стеатоз) § Алкогольный гепатит § Алкогольный цирроз Стадии алкогольной болезни печени: § Жировая дистрофия (стеатоз) § Алкогольный гепатит § Алкогольный цирроз § Печёночная карцинома (гепатома)

Клиническая картина § § Анорексия, тошнота и рвота Боли в правом подреберье Снижение массы Клиническая картина § § Анорексия, тошнота и рвота Боли в правом подреберье Снижение массы тела Портосистемная энцефалопатия (в тяжёлых случаях) § Кишечные кровотечения § Почечная недостаточность (гепаторенальный синдром)

Данные объективного обследования: § Гепато- и спленомегалия (в 90% и в 15% случаях) § Данные объективного обследования: § Гепато- и спленомегалия (в 90% и в 15% случаях) § Желтуха (50% случаев) § Асцит (30 -40%) § “Печёночные знаки“: пальмарная эритема, “сосудистые звёздочки“ (телеангиэктазии), контрактура Дюпюитрена § Субфебрильная температура

Лабораторная диагностика § уровня аминотрансфераз ( в большей мере АСТ, чем АЛТ) § уровня Лабораторная диагностика § уровня аминотрансфераз ( в большей мере АСТ, чем АЛТ) § уровня щелочной фосфатазы, γ глютаминтранспептидазы § содержания сывороточного Ig A § Гипербилирубинемия, гипоальбуминемия § Гипокоагуляция § АОК: лейкоцитоз (до 10. 000 в 1 мкл)

Инструментальные методы диагностики § § Ультрасонография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Биопсия печени (воспалительная инфильтрация Инструментальные методы диагностики § § Ультрасонография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Биопсия печени (воспалительная инфильтрация полиморфно-ядерными гранулоцитами, стеатоз печени, очаги некроза и фиброза, признаки холестаза с образованием алкогольного гиалина – телец Маллори.

Гепатоцеллюлярная карцинома § развивается присоединении к алкогольному гепатиту вирусной инфекции (вирусы гепатитов С, В, Гепатоцеллюлярная карцинома § развивается присоединении к алкогольному гепатиту вирусной инфекции (вирусы гепатитов С, В, Д).

Лечение хронического алкогольного гепатита § Отказ от употребления алкоголя, стол № 5 § Урсодезоксихолевая Лечение хронического алкогольного гепатита § Отказ от употребления алкоголя, стол № 5 § Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). 250 мг перед сном в течение нескольких лет. § Глюкокортикостероиды (при неблагоприятном течении), доза 25 -30 мг/сутки.

Лечение хронического алкогольного гепатита § Гептрал (аденометионин). В/м (фл. по 400 мг), затем с Лечение хронического алкогольного гепатита § Гептрал (аденометионин). В/м (фл. по 400 мг), затем с приёмом внутрь (2 табл. 2 раза в день) § Эссенциале Н. Доза 2 капсулы (600 мг 3 раза во время еды в течение 3 -х месяцев). § “Силибон”. Доза по 2 табл. (200 мг) 3 раза в сутки.

Аутоиммунный гепатит § Хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее Аутоиммунный гепатит § Хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением аутоантител. § Заболевание встречается преимущественно у женщин.

Клиническая картина § § § Слабость, анорексия, темный цвет мочи Лихорадка Кожный зуд Боль Клиническая картина § § § Слабость, анорексия, темный цвет мочи Лихорадка Кожный зуд Боль в животе Внепечёночные проявления: артралгии, миалгии, геморрагические высыпания, плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, диабет, генерализованная лимфоаденопатия, гемолитическая анемия

Печёночные признаки: § Желтуха перемежающегося характера § Сосудистые звёздочки, гиперемия ладоней § Увеличение печени Печёночные признаки: § Желтуха перемежающегося характера § Сосудистые звёздочки, гиперемия ладоней § Увеличение печени § Асцит (редко)

Рецидивирующая пурпура § Геморрагические экзантемы: резко очерченные точки или пятна, не исчезающих при надавливании. Рецидивирующая пурпура § Геморрагические экзантемы: резко очерченные точки или пятна, не исчезающих при надавливании. Возможна волчаночная и/или узловатая эритемы, псориаз, очаговая склеродермия. § Эндокринные нарушения: аменорея, угри, полосы растяжения на коже, гирсутизм

Особенности течения § У большинства больных непрерывное течение болезни от первых симптомов до летального Особенности течения § У большинства больных непрерывное течение болезни от первых симптомов до летального исхода. Обострения проявляются желтухой, анорексией, гепатомегалией, иногда спленомегалией и др.

Диагностика § Наличие эндокринных расстройств, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, LE-клеток. Отсутствие сывороточных маркёров Диагностика § Наличие эндокринных расстройств, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, LE-клеток. Отсутствие сывороточных маркёров вирусов гепатита. Высокий уровень сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое их снижение в ответ на терапию ГК.

Показания к назначению преднизолона Абсолютные: § Выраженные симптомы § Неуклонное прогрессирование § АСТ≥ 10 Показания к назначению преднизолона Абсолютные: § Выраженные симптомы § Неуклонное прогрессирование § АСТ≥ 10 норм § АСТ ≥ 5 норм + γ глобулины ≥ 2 норм § Мостовидные или мультилобулярные некрозы

Показания к назначению преднизолона Относительные: § Симптомы умеренно выражены или отсутствуют § АСТ 3 Показания к назначению преднизолона Относительные: § Симптомы умеренно выражены или отсутствуют § АСТ 3 -9 норм § γ глобулины меньше 2 норм § перипортальный гепатит

Лечение не проводится § § § бессимптомном течении АСТ < 3 норм выраженной цитопении Лечение не проводится § § § бессимптомном течении АСТ

Схемы лечения аутоиммунного гепатита § § Преднизолон: суточная доза 60 мг – 1 неделя; Схемы лечения аутоиммунного гепатита § § Преднизолон: суточная доза 60 мг – 1 неделя; 40 мг – 2 неделя; 30 мг – 3 и 4 недели; 20 мг – поддерживающая доза. Преднизолон + азатиоприн. Суточная доза преднизолона: 30 мг – 1 неделя; 20 мг – 2 неделя; 15 мг 3 и 4 недели; 10 мг – поддерживающая доза. Суточная доза азатиоприна – 100 мг в 1 неделю; 50 мг постоянно после 1 -ой недели.

Лечение (продолжение) § Преднизолон + циклофосфамид (доза 1 -1, 5 мг/кг) до ремиссии, затем Лечение (продолжение) § Преднизолон + циклофосфамид (доза 1 -1, 5 мг/кг) до ремиссии, затем поддерживающая доза преднизолона 2, 5 -10 мг/сутки и циклофосфамида – 50 мг через день.

Показания к трансплантации печени § § § Неэффективность курса лечения Множественные рецидивы Побочные эффекты Показания к трансплантации печени § § § Неэффективность курса лечения Множественные рецидивы Побочные эффекты стероидной и цитостатической терапии (остеопороз, АГ, изъязвления пищеварительного тракта, диабет, лейкопения) § Признаки декомпенсации цирроза

Гепатотоксические препараты § Облигатные - зависят от дозы, воспроизводятся в эксперименте на животных, действие Гепатотоксические препараты § Облигатные — зависят от дозы, воспроизводятся в эксперименте на животных, действие обусловлено в первую очередь свойствами самого химического соединения § Факультативные – не зависят от дозы, не воспроизводятся в эксперименте, обусловлены индивидуальной иммунологической реактивностью

Клинико-морфологические особенности § Цитолитические (с некрозами или стеатозом печени) § Холестатические § Смешанные холестатическицитолитические Клинико-морфологические особенности § Цитолитические (с некрозами или стеатозом печени) § Холестатические § Смешанные холестатическицитолитические (с воспалительной инфильтрацией печени) § Хронические лекарственные поражения печени

Цитолитические гепатиты § 2/3 всех гепатотоксических реакций со смертностью около 6%. § Протекают с Цитолитические гепатиты § 2/3 всех гепатотоксических реакций со смертностью около 6%. § Протекают с желтухой, гипераминотрансфераземией

Холестатические гепатиты § Вызывают более 100 препаратов, например андрогенные (метилтестостерон), анаболические и эстрогенные стероидные Холестатические гепатиты § Вызывают более 100 препаратов, например андрогенные (метилтестостерон), анаболические и эстрогенные стероидные гормоны. § Через 2 -3 недели после отмены препарата холестаз исчезает

Смешанные холестатическицитолитические гепатиты § Аминазин, тубазид, рифампицин, аллопуринол, сульфаниламиды, 6 меркаптопурин, азатиоприн, никотиновая кислота, Смешанные холестатическицитолитические гепатиты § Аминазин, тубазид, рифампицин, аллопуринол, сульфаниламиды, 6 меркаптопурин, азатиоприн, никотиновая кислота, папаверин, циметидин, лейкеран, метотрексат, элениум, седуксен, оксациллин, пенициллин, мерказолил.

* Лечение § Отмена препарата § Редко, при тяжёлом течении с выраженной печёночной недостаточностью * Лечение § Отмена препарата § Редко, при тяжёлом течении с выраженной печёночной недостаточностью назначают средние дозы глюкокортикостероидов

Лекции по токсическим гепатитам



Источник: present5.com


Добавить комментарий