Хронический гепатит в степени умеренной активности

Хронический гепатит в степени умеренной активности

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò — äëèòåëüíîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå ïå÷åíè ñ áîëüøîé íàêëîííîñòüþ ïåðåõîäèòü â öèððîç, Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ îñîáåííîñòü — âûÿâëåíèå â ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ ëèìôîöèòàðíîé è ïëàçìîêëåòî÷íîé èíôèëüòðàöèè, êîòîðàÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïåðèïîðòàëüíóþ çîíó â âèäå ñòóïåí÷àòûõ íåêðîçîâ. Äðóãèå ôåíîìåíû — ìîñòîâèäíûå, ìóëüòèëîáóëÿðíûå íåêðîçû, êîë-ëàãåíîáðàçîâàíèå è ôèáðîç ñ àêòèâíûì îáðàçîâàíèåì ñåïò.

Ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ èëè ñïîíòàííî çàáîëåâàíèå ìîæåò ñòàáèëèçèðîâàòüñÿ, íî âîçìîæíî èçëå÷åíèå ñ èñõîäîì â ôèáðîç.

 êà÷åñòâå ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ìîãóò âûñòóïàòü âèðóñû ãåïàòèòà Â, ðåæå Ñ, äåëüòà-âèðóñ, ëåêàðñòâà, àëêîãîëü, ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè áîëåçíè Âèëüñîíà — Êîíîâàëîâà, å^-àíòè-

òðèïñèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ê èäèîïàòè÷åñêîìó õðîíè÷åñêîìó àêòèâíîìó ãåïàòèòó îòíîñÿò àóòîèììóííûé è êðèïòîãåííûé âàðèàíòû.

Ìû ðàññìàòðèâàåì ðàçäåëüíî äâà âàðèàíòà õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà — õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé âèðóñíûé ãåïàòèò (õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò ñ ïðåèìóùåñòâåííî ïå÷åíî÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè) è õðîíè÷åñêèé àóòîèììóííûé ãåïàòèò (õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò ñ âûðàæåííûìè âíåïå÷åíî÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè).

Õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò ïðè ëåêàðñòâåííûõ, àëêîãîëüíûõ ïîðàæåíèÿõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ èçëîæåí â ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçäåëàõ.

8.1.1. Õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé âèðóñíûé ãåïàòèò

Õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò (ÕÀÃ) — ýòî õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ïå÷åíè, îáóñëîâëåííîå âîçäåéñòâèåì òðåõ òèïîâ ãåïàòî-òðîïíûõ âèðóñîâ è âûçûâàþùèõ õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò òèïà Â, õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò òèïà ë (äåëüòà) è õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò òèïà Ñ.

 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïå÷åíè îáíàðóæèâàåòñÿ çåðíèñòàÿ è âàêóîëüíàÿ äèñòðîôèÿ ãåïàòîöèòîâ ñ ôîðìèðîâàíèåì àöèäîôèëüíûõ òåëåö, ðåæå — õðîíè÷åñêàÿ ãèäðî-ïè÷åñêàÿ äèñòðîôèÿ è ìåëêèå î÷àãîâûå íåêðîçû. Äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êëåòîê ñõîäíû ñ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Äîâîëüíî ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÿäåð è ãåïàòîöèòîâ.

Äëÿ ýòîé ôîðìû ãåïàòèòà õàðàêòåðíû ðåãåíåðàòîðíûå ïðîöåññû. Âñòðå÷àþòñÿ êðóïíûå ãåïàòîöèòû ñ áîëüøèìè ÿäðàìè è ÿäðûøêàìè, äèôôóçíî ðàçáðîñàííûå ïî âñåé ïàðåíõèìå èëè îáðàçóþùèå îñòðîâêè — ðåãåíåðàòû. Öèòîïëàçìà êëåòîê ýòèõ îñòðîâêîâ óñèëåííî áàçîôèëüíà (ÿðêî ïèðîíèíîôèëüíà ïðè îêðàñêå ïî ÁðàøåÜ Â îòäåëüíûõ ïóíêòàòàõ îáíàðóæèâàþò ìíîãî÷èñëåííûå äâóÿäåðíûå ïå÷åíî÷íûå êëåòêè è óòîëùåííûå ïå÷åíî÷íûå áàëêè. Ïàòîãåíåòè÷åñêîå çíà÷åíèå ðåãåíåðàöèè äâîÿêî. Ñ îäíîé ñòîðîíû, îíà îáåñïå÷èâàåò ñîõðàíåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè â óñëîâèÿõ âûðàæåííîé äèñòðîôèè è íåêðîçîâ ãåïàòîöèòîâ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, óçëû ðåãåíåðàòîâ ñîçäàþò äàâëåíèå íà îêðóæàþùóþ òêàíü, ñîñóäû, âûçûâàÿ ïîñòñèíóñîèäàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ.

Èçìåíåíèÿ â ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ è ïåðèïîðòàëüíîé çîíå îáû÷íî íàèáîëåå âûðàæåíû. Ïîðòàëüíûå òðàêòû çàìåòíî óòîëùåíû, ñêëå-ðîçèðîâàíû, ñ òÿæàìè ôèáðîáëàñòîâ è ôèáðîöèòîâ, à òàêæå óìåðåííûì ðàçðàñòàíèåì ìåëêèõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Îò íåêîòîðûõ òðàêòîâ âíóòðü äîëåê ïðîíèêàþò òîíêèå ôèáðîçíûå ïðîñëîéêè ñ ìåëêèìè êðîâåíîñíûìè ñîñóäàìè è òÿæàìè ôèáðîáëàñòîâ. Âî âñåõ ïîðòàëüíûõ ïîëÿõ îáíàðóæåíû îáøèðíûå ëèìôîìàêðîôàãàëüíûå èíôèëüòðàòû ñ ïðèìåñüþ ëåéêîöèòîâ, ïðè ýòîì â áîëüøèíñòâå ïóíêòàòîâ èíôèëüòðàöèÿ ðåçêî âûðàæåííàÿ, äèôôóçíàÿ (ðèñ. 20).  ñîñòàâå èíôèëüòðàòîâ ìîæíî îáíàðóæèòü òàêæå íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê.

ßäðà áîëüøèíñòâà çâåçä÷àòûõ ðåòèêóëîýíäîòåëèîöèòîâ ñîõðàíÿþò ïðèñóùóþ èì óäëèíåííóþ ôîðìó, èõ öèòîïëàçìà ìàëîçàìåòíà. Îäíàêî â íåêîòîðûõ íàáëþäåíèÿõ êëåòêè, âûñòèëàþùèå ñèíóñîèäû, íàïîìèíàþò ïî ôîðìå ÿäåð ëèìôîèäíûå ýëåìåíòû è ìîíîöèòû. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ çâåä÷àòûå ðåòèêó-ëîýíäîòåëèîöèòû îáðàçóþò íåáîëüøèå ñêîïëåíèÿ — ïðîëèôåðàòû.

Âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ îáû÷íî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ïîðòàëüíûõ ïîëåé, âíóòðü äîëåê. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ ÕÀà îíà ðåçêî âûðàæåíà, ïðè ýòîì öåëîñòíîñòü ïîãðàíè÷íîé ïëàñòèíêè íàðóøåíà.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû ïàðåíõèìû õàðàêòåðèçóþòñÿ çàìûêàíèåì ãåïàòîöèòîâ ëèìôîöèòàìè, ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè è ìàêðîôàãàìè, âíåäðÿþùèìèñÿ îò ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ â îêðóæàþùóþ ïàðåíõèìó. Èíôèëüòðàò ðàçðóøàåò ïîãðàíè÷íóþ ïëàñòèíêó, îòñþäà âîçíèêëî íàçâàíèå ñòóïåí÷àòûé íåêðîç.  îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ìåæäó áàëêàìè ïîÿâëÿþòñÿ òîëñòûå ôóêñèíî-ôèëüíûå êîëëàãåíîâûå âîëîêíà è î÷àæêè ñêëåðîçà.

 î÷àãàõ ñòóïåí÷àòûõ íåêðîçîâ ìîæíî îáíàðóæèòü ëèìôîöèòû ñ ïðèçíàêàìè àãðåññèè, âíåäðÿþùèåñÿ âíóòðü ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê.

Ïîëàãàþò, ÷òî ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû — ïîñëåäñòâèå öèòîïàòè÷åñêîãî ýôôåêòà Ò-ëèìôîöèòîâ è ëèìôîòîêñè÷åñêîé àêòèâíîñòè Ò-êèëëå-ðîâ, à òàêæå àíòèòåëîçàâèñèìîãî öèòîëèçà, îñóùåñòâëÿåìîãî Ê-ëèìôîöèòàìè. Ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè ïåðèïîðòàëüíûå ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû îãðàíè÷èâàþòñÿ ñåãìåíòàìè ïåðèïîðòàëüíîé çîíû, ïîðàæàåòñÿ ëèøü ÷àñòü ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ. Óìåðåííàÿ ñòåïåíü àêòèâíîñòè õàðàêòåðèçóåòñÿ òåìè æå èçìåíåíèÿìè, íî ïîâðåæäåíèÿ îõâàòûâàþò ïî÷òè âñå ïîðòàëüíûå òðàêòû, âîñïàëèòåëüíûå èíôèëüòðàòû è ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû ïðîíèêàþò äî ñåðåäèíû äîëüêè.

Íàðÿäó ñ îïèñàííîé òèïè÷íîé êàðòèíîé ñóùåñòâóþò áîëåå òÿæåëûå ãèñòîëîãè÷åñêèå ïîäòèïû ÕÀà ñ ìîñòîâèäíûìè è ìóëüòèëî-áóëÿðíûìè íåêðîçàìè. Ïîÿâëåíèå ìîñòîâèäíûõ íåêðîçîâ õàðàêòåðíî äëÿ âûðàæåííîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà.

Ïðè ÕÀà ñ ìîñòîâèäíûìè íåêðîçàìè (ïîäîñòðûé ãåïàòèò, ïîäî-ñòðûé íåêðîç ïå÷åíè) îáíàðóæèâàþòñÿ çîíû íåêðîçà ïàðåíõèìû, êîëëàïñ ñòðîìû è âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñàìè íåêðîòèçèðîâàííûå ãåïàòîöèòû ìîãóò áûòü íå âèäíû, à ìîñòû ìåæäó ïîðòàëüíûìè òðàêòàìè è öåíòðàëüíûìè âåíàìè ñîñòàâëÿþò îáøèðíûå ëèìôîèäíî-êëåòî÷íûå èíôèëüòðàòû è êîëëàãåíîâûå âîëîêíà, ðàññåêàþùèå äîëüêè [Ëîãèíîâ À. Ñ, Àðóèí Ë. È., 1985].

ÕÀÃ ñ ìóëüòèëîáóëÿðíûìè íåêðîçàìè ÿâëÿåòñÿ ñàìîé òÿæåëîé ôîðìîé (ðåçêî âûðàæåííàÿ ñòåïåíü àêòèâíîñòè) è õàðàêòåðèçóåòñÿ ìàññèâíûìè íåêðîçàìè ïàðåíõèìû, ðàñïðîñòðàíÿþùèìèñÿ çà ãðà-

íèöû äîëåê, òîòàëüíîé äåñòðóêöèåé íåñêîëüêèõ ñìåæíûõ äîëåê, èíîãäà ñ ñèëüíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé èëè êîëëàïñîì.  áèî-ïòàòàõ âèäíû, êàê ïðàâèëî, è ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû.

Ñòðóêòóðíàÿ ïåðåñòðîéêà ïå÷åíî÷íîé òêàíè, íàáëþäàþùàÿñÿ ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, äàåò îñíîâàíèå ãîâîðèòü î ïåðåõîäå õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà â öèððîç ïå÷åíè. Ó 25% íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì àêòèâíûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì â ïóíêòàòàõ áûëà çàìåòíî íàðóøåíà äîëüêîâàÿ àðõèòåêòîíèêà, íåêîòîðûå ïîðòàëüíûå òðàêòû óäëèíåíû è ñîåäèíåíû ìåæäó ñîáîé òîíêèìè ôèáðîçíûìè ïåðåìû÷êàìè. Òîíêèå ñîåäèíèòåëüíûå ïðîñëîéêè, íåðåäêî îòõîäÿùèå îò ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ, ðàçäåëÿþò ÷àñòü äîëåê íà íåáîëüøèå ôðàãìåíòû.

Ïðè õðîíè÷åñêîì âèðóñíîì ãåïàòèòå Ñ ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âûðàæåíû ìåíüøå, ÷åì ïðè ãåïàòèòå Â. Îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ãèäðîïè÷åñêîé äèñòðîôèåé è î÷àãîâîé ìèêðîâåçèêóëÿðíîé æèðîâîé äèñòðîôèåé ãåïàòîöèòîâ. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå àöèäîôèëüíûõ íåêðîçîâ åäèíè÷íûõ ãåïàòîöèòîâ â öåíòðàëüíûõ ó÷àñòêàõ äîëüêè. Ïðè àêòèâíûõ ôîðìàõ îòìå÷àþòñÿ ðàñøèðåííàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ è ôèáðîç ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ ñ ÷àñòè÷íîé äåñòðóêöèåé ïîãðàíè÷íîé ïëàñòèíêè è ñòóïåí÷àòûìè íåêðîçàìè ïåðè ïîðòàëüíîé ïå÷åíî÷íîé ïàðåíõèìû.  ïîâòîðíûõ ïóíêòàòàõ ïå÷åíè áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì Ñ èçìåíåíèÿ ìîãóò âàðüèðîâàòü ìåæäó ãèñòîëîãè÷åñêèìè äàííûìè õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî è õðîíè÷åñêîãî ïåðñèñòèðóþùåãî ãåïàòèòà (òàê íàçûâàåìûé ôëþêòóèðóþùèé òèï õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà Ñ).

Ìîðôîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû âèðóñà ãåïàòèòà Â. Âèðóñíóþ Ýòèîëîãèþ ÕÀà ìîæíî óñòàíîâèòü íå òîëüêî ïóòåì ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîãî èëè èììóíîìîðôîëîãè÷åñêîãî âûÿâëåíèÿ ÷àñòèö Äýéíà, HBsAg è HBcAg, íî è ïðè ïîìîùè îáùåäîñòóïíûõ ìåòîäîâ. Çàïîäîçðèòü âèðóñíîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè ìîæíî ïî íàëè÷èþ ìàòîâî-ñòåêëîâèäíûõ ãåïàòîöèòîâ ïðè èññëåäîâàíèè ïðåïàðàòîâ, îêðàøåííûõ ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì èëè ïî ìåòîäó Âàí-Ãèçîíà. Ýòî êðóïíûå ãåïàòîöèòû ñ áëåäíîîêðàøåííîé ýîçèíîì öèòîïëàçìîé. Ìàòîâî-ñòåêëîâèäíûå ãåïàòîöèòû âñòðå÷àþòñÿ íå òîëüêî ïðè íàëè÷èè HBsAg, íî è ïðè ìåäèêàìåíòîçíûõ, àëêîãîëüíûõ ïîðàæåíèÿõ. Îäíàêî ïðè íàëè÷èè HBsAg ìàòîâî-ñòåêëîâèäíûå ãåïàòîöèòû îêðàøèâàþòñÿ îðñåèíîì è àëüäåãèä-ôóêñèíîì. Êëåòêè ïå÷åíè, ñîäåðæàùèå HBsAg, îêðàøèâàþòñÿ â ïàðàôèíîâûõ ñðåçàõ àëüäåãèä-ôóêñèíîì è îðñåèíîì (ðåàêöèÿ Øèêàòà). Ñïåöèôè÷íîñòü îêðàñêè îðñåèíîì áûëà ïîäòâåðæäåíà ïàðàëëåëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè HBsAg â òêàíè ïå÷åíè ìåòîäàìè èììóíîôëþîðåñöåíöèè è ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ó ðÿäà áîëüíûõ ÕÀà âèðóñíîé ýòèîëîãèè ïðîñëåæèâàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííàÿ ñâÿçü ñ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì, íî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îñòðóþ ôàçó ãåïàòèòà è ïîÿâëåíèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ðàçäåëÿþò 3—5 ëåò è áîëåå. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ èñïîäâîëü, ïðîÿâëÿåòñÿ ïîâòîðíûìè ýïèçîäàìè íåðåçêîé æåëòóõè, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè è ðÿäîì íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ.

×ðåçâû÷àéíî õàðàêòåðåí àñòåíîâåãåòàòèâíûé ñèíäðîì: ñëàáîñòü,

âûðàæåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, èíîãäà íàñòîëüêî ñèëüíàÿ, ÷òî áîëüíûå âûíóæäåíû ïðîâîäèòü â ïîñòåëè îò 5 äî 7 ÷ â äíåâíîå âðåìÿ. ×àñòî áûâàþò æàëîáû íà ïëîõóþ ðàáîòîñïîñîáíîñòü, íåðâîçíîñòü, óãíåòåííîå ñîñòîÿíèå äóõà (èïîõîíäðèÿ). Õàðàêòåðíî ðåçêîå ïîõóäàíèå (íà 5—10 êã).

Áîëè â îáëàñòè ïå÷åíè — äîâîëüíî ÷àñòûé ñèìïòîì çàáîëåâàíèÿ, îíè ìîãóò áûòü ïîñòîÿííûìè, íîþùèìè, èíîãäà — âåñüìà èíòåíñèâíûìè. Ðåçêî óñèëèâàþòñÿ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Áîëè, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíû ñ âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèåé â ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (áîãàòîé íåðâàìè), â ïîðòàëüíîé, ïåðèïîð-òàëüíîé çîíàõ, îñîáåííî â êàïñóëå ïå÷åíè. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íåò áîëåâîãî ñèíäðîìà, íî îòìå÷àåòñÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè, ïåðåïîëíåíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, íå çàâèñÿùåå îò ïðèåìà ïèùè; ìíîãèå áîëüíûå æàëóþòñÿ íà íåïðèÿòíûé âêóñ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ.

Äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì ðåäêî äîñòèãàåò çíà÷èòåëüíîé âûðàæåííîñòè, ïîñòîÿííàÿ, ìó÷èòåëüíàÿ òîøíîòà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïðèåìå ïèùè è ëåêàðñòâ, ñîïðîâîæäàåò îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ. Äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì ó áîëüíûõ ÕÀà ìîæíî ñâÿçàòü ñ íàðóøåíèåì äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïå÷åíè è ñî÷åòàííûì ïîâðåæäåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ñèíäðîì ìàëîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñîíëèâîñòüþ, âûðàæåííîé êðîâîòî÷èâîñòüþ, æåëòóõîé è àñöèòîì, íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè íåêðîòèçèðóþùèìè ôîðìàìè ÕÀÃ.

Ñèíäðîì õîëåñòàçà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íàðÿäó ñ àñòåíîâåãåòà-òèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè èëè äèñïåïñè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Îí âûðàæàåòñÿ ïðåõîäÿùèì êîæíûì çóäîì, ïîâûøåíèåì ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà, õîëåñòåðèíà, àêòèâíîñòè ÙÔ, ÃÃÒÏ â ñûâîðîòêå êðîâè.

 ïåðèîä îáîñòðåíèÿ áûâàþò òàêèå âíåïå÷åíî÷íûå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, êàê áîëè â ñóñòàâàõ è ìûøöàõ ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äîñóáôåáðèëüíûõ öèôð, ïðè ýòîì ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèé ñóñòàâîâ íåò. Áîëüíûå îòìå÷àþò àìåíîðåþ, ñíèæåíèå ëèáèäî, ãèíåêîìàñòèþ.

Âíåïå÷åíî÷íûå çíàêè (ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, ãèïåðåìèÿ ëàäîíåé — ïå÷åíî÷íûå ëàäîíè) ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ ïðè ýòîé ôîðìå ãåïàòèòà. Èõ ïîÿâëåíèå ñîâïàäàåò ñ áèîõèìè÷åñêèìè è ìîðôîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè àêòèâíîñòè ïðîöåññà è íå ÿâëÿåòñÿ, êàê ÷àñòî ñ÷èòàþò, óêàçàíèåì íà öèððîç ïå÷åíè. Åñëè êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ çàìåòíûì óìåíüøåíèåì èëè èñ÷åçíîâåíèåì ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, òî ãèïåðåìèÿ ëàäîíåé îñòàåòñÿ äîëãî, ÷àñòî äî áèîõèìè÷åñêîé ðåìèññèè.

Ãåïàòîìåãàëèÿ âûÿâëÿåòñÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ÕÀÃ.  ïåðèîä âûðàæåííîãî îáîñòðåíèÿ ïå÷åíü âûñòóïàåò íà 3—7 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè, óìåðåííî ïëîòíàÿ, êðàé çàîñòðåí, ïàëüïàöèÿ áîëåçíåííà. Ðåìèññèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ çàìåòíûì óìåíüøåíèåì ïå÷åíè: ó ìíîãèõ áîëüíûõ îíà âûñòóïàåò íà 2—3 ñì èëè ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî, çíà÷èòåëüíîå — ðåäêî. Íàñòóïëåíèå ðåìèññèè ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì ñåëåçåíêè. Àêòèâíîñòü ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé òêàíè ñåëåçåíêè ó áîëüíûõ ÕÀà ìîæåò áûòü ïîâûøåíà, ïîýòîìó ïðè èññëåäîâàíèè ñ «øÒñ íàêîïëåíèå êîëëîèäà â ñåëåçåíêå ÷àùå ïîâûøåíî, íî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè öèððîçå ïå÷åíè.

Áåññèìïòîìíûé ÕÀà ó 25% áîëüíûõ ïðîòåêàåò ëàòåíòíî ñ æàëîáàìè íà íåïåðåíîñèìîñòü æèðíîé è æàðåíîé ïèùè, àëêîãîëÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè âûÿâëÿåòñÿ ãåïàòîìåãàëèÿ, íîðìàëüíûé èëè íåðåçêî ïîâûøåííûé óðîâåíü áèëèðóáèíà, ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìè-íîòðàíñôåðàç â 3—5 ðàç. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàåòñÿ êàðòèíà, õàðàêòåðíàÿ äëÿ ÕÀà óìåðåííîé èëè íåçíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè. Öèððîç ïå÷åíè ôîðìèðóåòñÿ ëàòåíòíî, õîòÿ ðàçâèâàåòñÿ ðåæå, ÷åì ïðè äðóãèõ âàðèàíòàõ òå÷åíèÿ.

Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïå÷åíè. Îáîñòðåíèå ÕÀà âèðóñíîé ýòèîëîãèè õàðàêòåðèçóåòñÿ ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèåé, ãè-ïîàëüáóìèíåìèåé, ïîâûøåíèåì ïîêàçàòåëåé òèìîëîâîé ïðîáû è àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç. Àêòèâíîñòü ÀëÀÒ ñûâîðîòêè êðîâè îáû÷íî áîëüøå, ÷åì ÀñÀÒ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå îáùåãî áåëêà è áèëèðóáèíà ñûâîðîòêè êðîâè.  ðåìèññèè õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà ïîêàçàòåëè ãàììà-ãëîáóëèíîâ, ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá è àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ðåäêî íîðìàëèçóþòñÿ ïîëíîñòüþ, ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îíè òîëüêî óëó÷øàþòñÿ.

Ñåðîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò âûÿâëåíèå ìàðêåðîâ ãåïàòèòà  â ñûâîðîòêå êðîâè.

Ìàðêåðû âèðóñà ãåïàòèòà  â ñûâîðîòêå êðîâè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àêòèâíûì ãåïàòèòîì âèðóñíîé ýòèîëîãèè: HBsAg ïîëîæèòåëåí â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ; àíòè-HBs îòðèöàòåëüíû; àíòè-ÍÂñ ïîëîæèòåëüíû îáû÷íî â âûñîêèõ òèòðàõ, ó ÷àñòè ïîëîæèòåëåí anti-HBcIgM; HBcAg ïîëîæèòåëåí èëè îòðèöàòåëåí; ÄÍÊ-ïîëèìåðàçà ïîëîæèòåëüíà èëè îòðèöàòåëüíà; àíòè-ÍÂå îòðèöàòåëüíû èëè ïîëîæèòåëüíû.

Íàëè÷èå â ñûâîðîòêå êðîâè HBeAg è/èëè àíòè-ÍÂñ êëàññà IgM, à òàêæå ÄÍÊ-ïîëèìåðàçû ñâèäåòåëüñòâóåò î ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà Â, âûÿâëåíèå àíòè-ÍÂå ìîæåò óêàçûâàòü íà áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ.

Íàëè÷èå HBsAg â ðàçëè÷íûõ ñî÷åòàíèÿõ ñ àíòè-ÍÂñ êëàññà IgM è àíòè-ÍÂå õàðàêòåðèçóåò ôàçó èíòåãðàöèè âèðóñà ãåïàòèòà  â ãåíîì ãåïàòîöèòà.

Îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ. ÕÀà âèðóñíîé ýòèîëîãèè ìîæåò èìåòü íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå èëè ïðîòåêàòü ñ ÷åðåäîâàíèåì îáîñòðåíèé è îò÷åòëèâûõ êëèíè÷åñêèõ, à èíîãäà è áèîõèìè÷åñêèõ ðåìèññèé.

Íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå âèðóñíîãî ÕÀà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò ñ î÷åíü êîðîòêèìè ñâåòëûìè ïðîìåæóòêàìè ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ äî ìåñÿöà.

Ïðè ÕÀà ñ ÷åðåäîâàíèåì îáîñòðåíèé è ðåìèññèé îáîñòðåíèÿ îáû÷íî ÷àñòû è äëèòåëüíû. Êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ íàñòóïàåò ÷åðåç 3—6 ìåñ, à óëó÷øåíèå áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé — ñïóñòÿ 6—12 ìññ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû ïîëíîñòüþ íîðìàëèçóþòñÿ âî âðåìÿ ðåìèññèè, ïðàâäà, íà êîðîòêèé ñðîê — îáû÷íî äî 2—3 ìåñ. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà áûâàåò íåñêîëüêî îáîñòðåíèé.

Ïðîãíîç ÕÀà çàâèñèò îò ñòàäèè áîëåçíè ê ìîìåíòó óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà è ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ àêòèâíîñòè ïðîöåññà, ïðåæäå

âñåãî òèïà íåêðîçîâ. Ch. Hazzi (1986) îïðåäåëÿåò áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç ÕÀà ïðåæäå âñåãî îòñóòñòâèåì ïðèçíàêîâ öèððîçà ê ìîìåíòó íàáëþäåíèÿ, ïðè àòîì 5-ëñòíÿÿ âûæèâàåìîñòü îòìå÷àåòñÿ ó 80% áîëüíûõ. Ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ öèððîçà 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü îïðåäåëÿåòñÿ òîëüêî â 50%.

Âîçìîæíîñòü ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ìàëà. Ñòàáèëèçàöèÿ ÕÀà äèàãíîñòèðóåòñÿ ïî ñòîéêîé êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè è óëó÷øåíèþ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé íå ìåíåå ÷åì íà ïðîòÿæåíèè lV2—2 ëåò, ò. å. ïðè ñëàáîé èëè óìåðåííîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà. Âàæíî ïîä÷åðêíóòü âîçìîæíîñòü ñïîíòàííûõ ðåìèññèé ó 10—25% áîëüíûõ.

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, 30—50% âñåõ ÕÀÃ ïåðåõîäÿò â öèððîç.

Ìû ïðîâîäèëè äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ñðîêîì îò 4 äî 18 ëåò ó 66 áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àêòèâíûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Ñòàáèëèçàöèÿ ïðîöåññà ñî ñëàáîé èëè óìåðåííîé àêòèâíîñòüþ âûÿâëåíà ó 38 áîëüíûõ, ó 28 ôîðìèðîâàëñÿ öèððîç ïå÷åíè, èç íèõ óìåðëè 7 áîëüíûõ.

Çàáîëåâàíèå èìåëî çíà÷èòåëüíóþ äàâíîñòü ó ìíîãèõ áîëüíûõ ÕÀÃ: îò 5 äî 10 ëåò — ó 13, îò 10 äî 15 ëåò — ó 6 è áîëåå 15 ëåò — ó 4 áîëüíûõ.

Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïðè ñòàáèëèçàöèè ïðîöåññà ñî ñëàáîé àêòèâíîñòüþ çàáîëåâàíèå ïðèîáðåòàåò ìîðôîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õðîíè÷åñêîãî ïåðñèñòèðóþùåãî ãåïàòèòà.

Ìíîãîëåòíåå äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ïîêàçûâàåò, ÷òî îïðåäåëåíèå âàðèàíòîâ ýòîé ôîðìû ãåïàòèòà (õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò ñ îáîñòðåíèÿìè, ñìåíÿþùèìèñÿ îò÷åòëèâûìè ðåìèññèÿìè, èëè íåïðåðûâíîðåöèäèâèðóþùèé) ïîìîãàåò â âûáîðå ëå÷åáíîé òàêòèêè, íî íå îïðåäåëÿåò èñõîä çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò îò òîãî, íàñêîëüêî ðàíî íà÷àòî ëå÷åíèå. Äèñïàíñåðèçàöèÿ áîëüíûõ íà ðàííåé ñòàäèè çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò ïðîãíîç.

Ðåçóëüòàòû äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ñòàáèëèçàöèè è ïðîäîëæàþùåéñÿ àêòèâíîñòè ïðîöåññà áåç ïðèçíàêîâ öèððîçà, îïðîâåðãàþò ìíåíèå î ôàòàëüíîé íåèçáåæíîñòè ïåðåõîäà ýòîé ôîðìû ãåïàòèòà â öèððîç ïå÷åíè.

Õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ òàê æå, êàê è åãî îñòðàÿ ôîðìà, ïðîòåêàåò çíà÷èòåëüíî ìÿã÷å è èìååò áîëåå áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç, ÷åì ãåïàòèò Â. Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà íåñïåöèôè÷íà, àóòîèììóííûå ïðîÿâëåíèÿ íå îòìå÷àþòñÿ. Ïî-âèäèìîìó, çíà÷èòåëüíàÿ òîëåðàíòíîñòü èììóííîé ñèñòåìû áîëüíîãî ê âîçáóäèòåëþ îáóñëîâëèâàåò ìåäëåííîå, ñòåðòîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, íåçíà÷èòåëüíûå áèîõèìè÷åñêèå ñäâèãè ïðè ýòîé ôîðìå õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà. Õàðàêòåðíà íàêëîííîñòü ê ïðîäîëæèòåëüíûì ðåìèññèÿì ñ ïîëíîé íîðìàëèçàöèåé äàííûõ áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ÷òî ïðèâîäèò ê îøèáî÷íîìó çàêëþ÷åíèþ î âûçäîðîâëåíèè. Ïîñëå äëèòåëüíîé ðåìèññèè íàáëþäàþòñÿ ñïîíòàííûå ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç, óêàçûâàþùèå íà íà÷àâøååñÿ îáîñòðåíèå. Ïî äàííûì Ch. Hazzi (1986), ïåðåõîä ãåïàòèòà â öèððîç íàáëþäàåòñÿ ó 20—30% áîëüíûõ, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èìååòñÿ òåíäåíöèÿ ê ïåðåõîäó â õðîíè÷åñêèé ïåðñèñòèðóþùèé ãåïàòèò.

8.1.2. Õðîíè÷åñêèé àóòîèììóííûé ãåïàòèò

Ýòîò âàðèàíò ÕÀà ñîïðîâîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûìè èììóííûìè íàðóøåíèÿìè. Êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ñõîäíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà îïèñûâàëèñü ïîä ðàçëè÷íûìè íàçâàíèÿìè: àêòèâíûé þâåíèëü-íûé öèððîç, ëèïîèäíûé ãåïàòèò, ïîäîñòðûé ãåïàòèò, àóòîèììóííûé ãåïàòèò, ïëàçìîêëåòî÷íûé ãåïàòèò, çàáîëåâàíèå ïå÷åíè ó ìîëîäûõ æåíùèí ñ ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèåé, ïðîãðåññèðóþùèé ãèïåðãàì-ìàãëîáóëèíåìè÷åñêèé ãåïàòèò. Êàæäîå èç ýòèõ íàçâàíèé äîãìàòèçèðóåò êàêîé-ëèáî îäèí ïðèçíàê çàáîëåâàíèÿ. Òåðìèí àóòîèììóííûé ãåïàòèò, ïîä÷åðêèâàþùèé ñâîåîáðàçèå ïàòîãåíåçà è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ è íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûé, èçáðàí íàìè äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ýòîãî âàðèàíòà ÕÀÃ, ïðîòåêàþùåãî ñ íàèáîëåå ÿðêèìè âíåïå÷åíî÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè è ÷àñòî — ñ ðåçêî âûðàæåííîé àêòèâíîñòüþ ïðîöåññà.

Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà. Ýòî ëèìôîìàêðîôàãàëüíûå ýëåìåíòû, ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè, â ìåíüøåì êîëè÷åñòâå ñåãìåí-òîÿäåðíûå ëåéêîöèòû.

Îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé ýòîé ôîðìû ãåïàòèòà ñëóæèò âûÿâëåíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê íà ðàííåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ.  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ ïåðåõîä â öèððîç íå ñâèäåòåëüñòâîâàë î íåàêòèâíîé ñòàäèè áîëåçíè. Ôîðìèðîâàíèå öèððîçà âûÿâëåíî ó áîëüíûõ ñ íåçàòóõàþùåé àêòèâíîñòüþ ïðîöåññà è çëîêà÷åñòâåííûì òå÷åíèåì íà ïðîòÿæåíèè ïåðâîãî è âòîðîãî ãîäà áîëåçíè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. ×àñòîòà õðîíè÷åñêîãî àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà íåèçâåñòíà, õîòÿ áîëüøèíñòâî çàáîëåâàíèé îïèñàíî â Çàïàäíîé Åâðîïå è ÑØÀ, à â íàøåé ñòðàíå — â Åâðîïåéñêîé ÷àñòè, íî èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î ñëó÷àÿõ âûÿâëåíèÿ HBsAg-íåãàòèâíîãî õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà ñ àóòîèììóííûìè ïðîÿâëåíèÿìè â Èíäèè. Ñðåäè çàáîëåâøèõ ýòîé ôîðìîé ãåïàòèòà áîëüøèíñòâî ñîñòàâëÿëè äåâóøêè è ìîëîäûå æåíùèíû â âîçðàñòå 10—30 ëåò, ðåæå æåíùèíû â ïåðèîäå ìåíîïàóçû.

Ñîîòíîøåíèå æåíùèí è ìóæ÷èí ïðè àóòîèììóííîì ãåïàòèòå 3:1, â òî âðåìÿ êàê õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí. Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 28 æåíùèí ñ õðîíè÷åñêèì àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì â âîçðàñòå 11—52 ëåò è äâîå ìóæ÷èí â âîçðàñòå 14 è 42 ëåò, ïðè ýòîì 10 áîëüíûõ ê íà÷àëó çàáîëåâàíèÿ áûëè ìîëîæå 20 ëåò,

Íà÷àëî àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà. Ó ÷àñòè áîëüíûõ íà÷àëüíûå ñèìïòîìû íåîòëè÷èìû îò òàêîâûõ ïðè îñòðîì âèðóñíîì ãåïàòèòå. Ïåðèîäû ñëàáîñòè, àíîðåêñèè, âûÿâëåíèÿ òåìíîé ìî÷è ïðåäøåñòâîâàëè èíòåíñèâíîé æåëòóõå ñ ïîâûøåíèåì ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà äî 100—300 ìêìîëü/ë (6—17%) è àêòèâíîñòè àìèíî-òðàíñôåðàç áîëåå 200 åä., ÷òî ñòàíîâèëîñü ïðè÷èíîé ãîñïèòàëèçàöèè ñ äèàãíîçîì îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò. Òîëüêî ó îäíîé áîëüíîé óðîâåíü áèëèðóáèíà íå ïðåâûøàë 20,5 ìêìîëü/ë (1,2 ìã%) è íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ðàñöåíèâàëîñü êàê áåçæåëòóøíàÿ ôîðìà îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà. Îäíàêî â ïðîòèâîïîëîæíîñòü îñòðîìó ãåïàòèòó

áîëåçíü ïðîãðåññèðîâàëà, è â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 1—6 ìåñ íà÷èíàëè ïîÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìû ÕÀÃ.

Äðóãîé âàðèàíò íà÷àëà àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà õàðàêòåðèçóåòñÿ âíåïå÷åíî÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè, ëèõîðàäêîé. Ïðè÷åì çàáîëåâàíèå â òå÷åíèå 1—5 ëåò îøèáî÷íî ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ÑÊÂ, ðåâìàòèçì, ðåâìàòîèäíûé ïîëèàðòðèò, ìèîêàðäèò è äð. Òàê, ó îäíîãî èç íàáëþäàâøèõñÿ íàìè áîëüíûõ, 14-ëåòíåãî Ñ, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ èíòåíñèâíûõ áîëåé â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, ïÿòî÷íûõ êîñòÿõ, à ÷åðåç 2 ìåñ ïîÿâèëèñü ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ íà ãîëåíÿõ. Òîëüêî ÷åðåç ïîëãîäà áûëè îáíàðóæåíû èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè.  äðóãîì íàáëþäåíèè â òå÷åíèå 3 ëåò ó áîëüíîé âûÿâëÿëèñü ñóáôåáðèëèòåò, òàõèêàðäèÿ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ äî 50 ìì/÷, ïîñëóæèâøèå ïîâîäîì äëÿ îøèáî÷íîãî äèàãíîçà òèðåîòîêñèêîçà è ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà ìíîãîîáðàçíà: ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùàÿ æåëòóõà, ëèõîðàäêà, àðòðàëãèè, ìèàëãèè, áîëè â æèâîòå, êîæíûé çóä è ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, ãåïàòîìåãàëèÿ. Îòäåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ýòîãî ñèìïòîìî-êîìïëåêñà äîñòèãàþò ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè.

Ëèõîðàäêà ÷àñòî ñî÷åòàëàñü ñ àðòðàëãèÿìè è áûëà ó âñåõ íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ, ïðè÷åì ó áîëüøèíñòâà èç íèõ òåìïåðàòóðà äîñòèãàëà ôåáðèëüíûõ öèôð. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû îò 37,5 äî 39 °Ñ, ñî÷åòàâøååñÿ ñ óâåëè÷åíèåì ÑÎÝ äî 40—60 ìì/÷, ïðåîáëàäàëî â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, è çàáîëåâàíèå ïå÷åíè âíà÷àëå íå äèàãíîñòèðîâàëîñü. Ãàëîïèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ëèõîðàäêîé è ðåçêî âûðàæåííîé äèñïðîòåèíåìèåé âûíóæäàëî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñ ðåòèêóëåçîì è ðàêîì ïå÷åíè.

Àðòðàëãèè — îäíî èç ñàìûõ ÷àñòûõ è ïîñòîÿííûõ âíåïå÷åíî÷íûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì. Âîâëåêàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî êðóïíûå ñóñòàâû âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ — ñóñòàâû ïîçâîíî÷íèêà. 3. Ã. Àïðîñèíà îïèñàëà ïîëèàðòðèò ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àêòèâíûì ãåïàòèòîì. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ èçìåíÿëàñü ãëàâíûì îáðàçîì â ðåçóëüòàòå ïåðèàðòèêóëÿðíîãî âîñïàëåíèÿ è ñóõîæèëüíî-ìûøå÷íîãî ñèíäðîìà.

Ðåöèäèâèðóþùàÿ ïóðïóðà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì ïîðàæåíèåì êîæè. Îíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêèìè ýêçàíòåìàìè â âèäå ðåçêî î÷åð÷åííûõ òî÷åê èëè ïÿòåí, íå èñ÷åçàþùèõ ïðè íàäàâëèâàíèè. Ïóðïóðà ÷àñòî îñòàâëÿåò ïîñëå ñåáÿ êîðè÷íåâàòî-áóðóþ ïèãìåíòàöèþ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ áûâàþò âîë÷àíî÷íàÿ ýðèòåìà, óçëîâàòàÿ ýðèòåìà, ïñîðèàç, î÷àãîâàÿ ñêëåðîäåðìèÿ. Ó âñåõ áîëüíûõ îòìå÷àëèñü ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ: àìåíîðåÿ, óãðè è ïîëîñû ðàñòÿæåíèÿ íà êîæå, ãèðñóòèçì.

Æåëòóõà ó áîëüíûõ àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì ïåðåìåæàþùàÿñÿ, çàìåòíî óñèëèâàþùàÿñÿ â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ. ×àñòî âèäíû ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, ãèïåðåìèÿ ëàäîíåé, âûðàæåííûå â ðàçíîé ñòåïåíè. Ïå÷åíü ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ óâåëè÷åíà, áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, êîíñèñòåíöèÿ åå óìåðåííî ïëîòíàÿ. Ïðåõîäÿùàÿ ñïëåíîìå-

ãàëèÿ ëèøü ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, àñöèò íàáëþäàåòñÿ î÷åíü ðåäêî — â ïåðèîäû ðåçêî âûðàæåííîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà. Íåñìîòðÿ íà ìíîãî÷èñëåííûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, áîëüíûå ÷àñòî ñîõðàíÿþò õîðîøåå îáùåå ñàìî÷óâñòâèå â îòëè÷èå îò áîëüíûõ âñåìè äðóãèìè ôîðìàìè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà.

ÕÀà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèñòåìíîå çàáîëåâàíèå ñ ïîðàæåíèåì êîæè, ñåðîçíûõ îáîëî÷åê è âíóòðåííèõ îðãàíîâ; âûÿâëÿþòñÿ ïëåâðèò, ìèîêàðäèò, ïåðèêàðäèò, ÿçâåííûé êîëèò, ãëîìåðóëîíåôðèò, èðèäîöèêëèò, ñèíäðîì Øåãðåíà, îïèñàíû ïîðàæåíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû, âòîðè÷íàÿ àìåíîðåÿ, ñèíäðîì Êóøèíãà, äèàáåò, ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, ðàçëè÷íûå ëåãî÷íûå è íåâðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ. Îäíàêî ýòè ïðîöåññû ðåäêî ïðåîáëàäàþò â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, íàèáîëåå ñåðüåçíûå èç íèõ, â òîì ÷èñëå ãëîìåðóëîíåôðèò, ÷àùå ðàçâèâàþòñÿ â òåðìèíàëüíîé ñòàäèè áîëåçíè,

Ïå÷åíî÷íàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ëþïîèäíûì ãåïàòèòîì òîëüêî â òåðìèíàëüíîé ñòàäèè, íî ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, îñîáåííî â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ, îòìå÷àþòñÿ ýïèçîäû îáðàòèìîé ìàëîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïå÷åíè.

Îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì íàáëþäàåòñÿ íåïðåðûâíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ îò ïåðâûõ ñèìïòîìîâ äî ëåòàëüíîãî èñõîäà. Îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ æåëòóõîé, àíîðåêñèåé, áîëÿìè â æèâîòå, ëèõîðàäêîé, ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ãåïàòîìåãàëèåé, èíîãäà ñïëåíîìåãà-ëèåé è äðóãèìè ñèìïòîìàìè.

Ïðè äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè çà 25 áîëüíûìè â òå÷åíèå 3—18 ëåò ìû îòìåòèëè íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå ó 12 áîëüíûõ; 6 èç íèõ óìåðëè ñîîòâåòñòâåííî ÷åðåç 10, 12, 20 ìåñ, 2V2, 5 è 8 ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ïðè ÿâëåíèÿõ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ó 3 áîëüíûõ ïå÷åíî÷íàÿ êîìà ðàçâèëàñü ïîñëå êðîâîòå÷åíèÿ èç ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà; 6 äðóãèõ áîëüíûõ æèâû, ïðè÷åì ÷åðåç 2—3 ãîäà ó 5 áîëüíûõ ñôîðìèðîâàëñÿ öèððîç ïå÷åíè. Ó 4 áîëüíûõ ìàêðîíîäóëëÿðíûì öèððîçîì íàáëþäàëàñü âûðàæåííàÿ ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ ýíöåôàëîïàòèåé è àñöèòîì. Óëó÷øåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ î÷åíü êðàò-êîâðåìåííû è çàâèñÿò îò äîçû ãëþêîêîðòèêîèäíûõ ïðåïàðàòîâ. Ëèøü ó îäíîé áîëüíîé èç ýòîé ãðóïïû áûë âûñîêîàêòèâíûé õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò.

Ó 13 áîëüíûõ àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ ïîëó÷åíà ÷åðåç lV2—4 ãîäà ïîñëå ïåðâûõ åãî ïðîÿâëåíèé. Ñòàáèëèçàöèÿ ïðîöåññà ñî ñëàáîé èëè óìåðåííîé àêòèâíîñòüþ íàáëþäàëàñü ó 10 ïàöèåíòîê, ïåðåõîä â íåàêòèâíóþ ñòàäèþ — ó 3. Ó 9 èç ýòèõ áîëüíûõ îáíàðóæåíû ïðèçíàêè ïåðåõîäà â öèððîç ïå÷åíè. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ óëó÷øåíèåì, íî íå íîðìàëèçàöèåé áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Ïîâòîðíûå îáîñòðåíèÿ ó áîëüíûõ àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì áîëüøîé äàâíîñòè ïðîòåêàþò ìÿã÷å ñ ìåíåå ÿðêîé ñèìïòîìàòèêîé è ìåíüøèìè îòêëîíåíèÿìè áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Ïîâòîðíûå îáîñòðåíèÿ êóïèðóþòñÿ çíà÷èòåëüíî áûñòðåå, ÷åì ïåðâûå.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì â

ïåðâûé îñòðûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè. Ó íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ ñðîêè ïåðâîé ãîñïèòàëèçàöèè êîëåáàëèñü îò 4 äî 14 ìåñ ñ íåáîëüøèìè ïåðåðûâàìè. Ïîâòîðíûå ãîñïèòàëèçàöèè áûëè çíà÷èòåëüíî êîðî÷å è íå ïðåâûøàëè 2 ìåñ.

Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ï å ÷ å í è . Ó âñåõ áîëüíûõ â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ ëþïîèäíîãî ãåïàòèòà âûÿâëåíî ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà, àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç, à òàêæå íàðóøåíèå áåëêîâîãî îáìåíà. Ìåíåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ýòèõ ïîêàçàòåëåé îòìå÷àëèñü òàêæå ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ â ñòàäèè ðåìèññèè. Ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå ó íàáëþäàåìûõ áîëüíûõ íå ïðåâûøàëî 188 ìêìîëü/ë (11 ìã%) è ÷àùå âñåãî ïîâûøàëîñü äî 85,5 ìêìîëü/ë (5 ìã%). Ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèÿ â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ äîñòèãàåò âûñîêèõ öèôð (35—48,7%).  ëèòåðàòóðå øèðîêî îáñóæäàåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïîâûøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ãàììà-ãëîáóëèíîâ äëÿ õðîíè÷åñêîãî àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà. Î áîëüøîé çíà÷èìîñòè ïîêàçàòåëÿ ñâèäåòåëüñòâóåò îäíî èç íàçâàíèé ýòîé ôîðìû ãåïàòèòà — ïðîãðåññèðóþùèé ãèïåðãàììàã-ëîáóëèíåìè÷åñêèé ãåïàòèò. Ñïðàâåäëèâî îãðàíè÷èòü çíà÷åíèå ýòîãî ïîêàçàòåëÿ â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèåé. Ãèïîàëüáóìèêåìèÿ (íèæå 40%) íàáëþäàåòñÿ â ïåðèîäû âûðàæåííîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà è íå ñâèäåòåëüñòâóåò î ôîðìèðîâàíèè öèððîçà. Àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç ïîâûøàåòñÿ çíà÷èòåëüíî áîëüøå, ÷åì ïðè âñåõ äðóãèõ ôîðìàõ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà — ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïðåâûøàåò íîðìó â 7—10 ðàç. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ñîîòâåòñòâóåò ðàçâèòèþ íåêðîçîâ ïå÷åíè, íî ÷åòêîãî ïàðàëëåëèçìà ìåæäó òÿæåñòüþ çàáîëåâàíèÿ è àêòèâíîñòüþ àìèíîòðàíñôåðàç íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Ïîâûøåíèå ÀËÒ îáû÷íî âûðàæåíî áîëüøå, ÷åì ACT, ïîýòîìó êîýôôèöèåíò Äå Ðèòèñà ìåíüøå åäèíèöû. Îòìåòèì, ÷òî äëÿ îáîñòðåíèé çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíî âûðàæåííîå îòêëîíåíèå ïîêàçàòåëåé òèìîëîâîé ïðîáû è ðåçêîå çàìåäëåíèå ðåòåíöèè áðîìñóëüôàëåèíà.

Íàèáîëåå ÿðêî âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé íàáëþäàþòñÿ â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ è â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ â ïåðèîäû ðåìèññèè áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè íåçíà÷èòåëüíî îòêëîíÿþòñÿ îò íîðìàëüíûõ öèôð.

Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè è ðåàêöèè, âûÿâëÿþùèå òêàíåâûå àíòèòåëà, î÷åíü ÷àñòî áûâàþò ïîëîæèòåëüíûìè ïðè ÕÀÃ, Ê íèì îòíîñÿòñÿ LE-êëåòî÷íûé ôåíîìåí, àíòèíóêëåàðíûé ôàêòîð, ðåàêöèè ñâÿçûâàíèÿ êîìïëåìåíòà.

Ó íàáëþäàåìûõ áîëüíûõ â 50% ñëó÷àåâ áûëè îáíàðóæåíû LE-êëåòêè è àíòèíóêëåàðíûé ôàêòîð â ðàçâåäåíèè ñûâîðîòêè 1:32. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ àíòèíóêëåàðíûé ôàêòîð âûÿâëÿåòñÿ ïðè îòðèöàòåëüíîé ðåàêöèè íà LE-êëåòêè. Õðîíè÷åñêîìó àóòîèììóííîìó ãåïàòèòó ñâîéñòâåííà âûñîêàÿ ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ òêàíåâûõ àíòèòåë â ãëàäêîé ìóñêóëàòóðå, ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà, ùèòîâèäíîé æåëåçû, êëåòêàõ ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ, ïàðåíõèìå ïå÷åíè. Ñîáñòâåííûé îïûò èçó÷åíèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ àíòèòåë (ñîâìåñòíî ñ

Å. Ë. Íàñîíîâûì) ïîçâîëèë ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî îíè âûÿâëÿþòñÿ ïðè ÕÀÃ: îáíàðóæåíèå èõ â âûñîêîì òèòðå (1:160, 1:320 è âûøå) ïàòîãíîìîíè÷íî äëÿ ëþïîèäíîãî âàðèàíòà ÕÀÃ. Âàæíî ïîä÷åðêíóòü èõ îòñóòñòâèå ïðè ÑÊÂ, õðîíè÷åñêîì ïåðñèñòè-ðóþùåì ãåïàòèòå, àëêîãîëüíûõ ïîðàæåíèÿõ ïå÷åíè. Îïðåäåëåíèå ãëàäêîìûøå÷íûõ àíòèòåë èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ÕÀà ñ ýòèìè çàáîëåâàíèÿìè.

Ïðîãíîç. Íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè õðîíè÷åñêîì àóòîèììóííîì ãåïàòèòå ÷àñòîòà ïåðåõîäà ïðîöåññà â öèððîç âûøå, à ïðîãíîç ñåðüåçíåå, ÷åì ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì âèðóñíûì ãåïàòèòîì.

Áîëåå ÷åì ó òðåòè íàáëþäàåìûõ áîëüíûõ ôîðìèðîâàíèå öèððîçà ïðîõîäèëî ëàòåíòíî íà ôîíå ñòàáèëèçàöèè ïðîöåññà. Ëåòàëüíîñòü âûøå ó áîëüíûõ ñ ãåïàòèòîïîäîáíûì íà÷àëîì, ñòîéêèì õîëåñòàçîì, àñöèòîì, ýïèçîäàìè ïå÷åíî÷íîé êîìû, à òàêæå ñ íåêðîçàìè â ïóí-êòàòàõ ïå÷åíè. Èç ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé è äàííûõ ëèòåðàòóðû ñëåäóåò, ÷òî íàèáîëüøàÿ ëåòàëüíîñòü ïðèõîäèòñÿ íà ðàííèé, íàèáîëåå àêòèâíûé, ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ. Áîëüíûå, ïåðåæèâøèå êðèòè÷åñêèé ïåðèîä, èìåþò çíà÷èòåëüíî ëó÷øèé ïðîãíîç. Ñðåäè íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ 4 æèâóò áîëåå 15 ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè.

Äèàãíîñòèêà ðàçëè÷íûõ ôîðì ÕÀÃ. Îñîáåííîñòüþ õðîíè÷åñêîãî àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïëàçìîêëåòî÷-íûé õàðàêòåð âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè â ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ è âíóòðèäîëüêîâîé ñòðîìå, à ïðè õðîíè÷åñêîì âèðóñíîì — ëèìôî-èäíûé.

Ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû ïå÷åíè è èçìåíåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ íîñÿò îäíîíàïðàâëåííûé õàðàêòåð, íî ïðè ñðàâíåíèè ñòåïåíè îòêëîíåíèé îïðåäåëÿåòñÿ äîñòîâåðíàÿ ðàçíèöà èõ çíà÷åíèé.

Íàðóøåíèå áåëêîâîñèíòåòè÷åñêîé, ïèãìåíòíîé, ýêñêðåòîðíî-ïîãëîòèòåëüíîé ôóíêöèè è ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç çíà÷èòåëüíî ñèëüíåå âûðàæåíû ïðè õðîíè÷åñêîì àóòîèììóííîì ãåïàòèòå. Ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ âûÿâëÿþòñÿ ïðè èçó÷åíèè èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Ïî íàøèì äàííûì, ïðè ÕÀà âèðóñíîé ýòèîëîãèè ñîäåðæàíèå IgM è IgG áûëî íîðìàëüíûì ó 20%, a IgA — ó 40% áîëüíûõ. Ïðè àóòîèììóííîì ãåïàòèòå âûÿâëåíî ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà èììóíîãëîáóëèíîâ ó âñåõ áîëüíûõ. Ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå ñîäåðæàíèÿ èììóíîãëîáóëèíîâ ïîêàçàëî, ÷òî ðàçíèöà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà (òàáë. 17). Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ IgM ïðè àóòîèììóííîì ãåïàòèòå.

Âûñîêèå òèòðû àíòèòåë ê ãëàäêîé ìóñêóëàòóðå è ñïåöèôè÷åñêîìó ïå÷åíî÷íîìó ëèïîïðîòåèíó âûÿâëÿþòñÿ ó âñåõ áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì äî ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ ãëþêîêîðòèêîñòå-ðîèäíûìè ãîðìîíàìè. Èìåííî ýòè ïîêàçàòåëè ìîãóò ñëóæèòü äîñòîâåðíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ÕÀÃ. Âûñîêàÿ ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ àíòèòåë ê ãëàäêîé ìóñêóëàòóðå ïðè àóòîèììóííîì ãåïàòèòå è èõ îòñóòñòâèå ïðè ÑÊ èìåþò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â ðàçãðàíè÷åíèè ýòèõ çàáîëåâàíèé.

Òðóäíîñòè îáû÷íî âîçíèêàþò â íà÷àëüíîé ñòàäèè àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà ñ ÿðêèìè ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, à òàêæå ïðè íàëè÷èè ó ðÿäà áîëüíûõ ÕÀà ïîðàæåíèÿ ïî÷åê. Êëèíè÷åñêèå äàííûå î ãëîìåðóëèòå ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ëþïîèäíûì ãåïàòèòîì ñ èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîçèöèé ïîêàçàëè, ÷òî ñûâîðîòêà, ñîäåðæàùàÿ àíòèòåëà ê ãëàäêîé ìóñêóëàòóðå, ðåàãèðóåò ñ öèòîïëàçìîé êëåòîê ïî÷å÷íûõ ãëîìåðóë, ñåëåçåíêè, òèìóñà, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Áîëåå òîãî, ðåàêöèÿ ýòèõ àíòèòåë ñ ãëîìåðóëàìè ïî÷êè ìîæåò âûçâàòü èõ ïîðàæåíèå. Ýòî, ïî-âèäèìîìó, ïðèâîäèò ê ïî÷å÷íûì ïîðàæåíèÿì ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ëþïîèäíûì ãåïàòèòîì.

Äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà îñíîâûâàåòñÿ íà âûÿâëåíèè ìàðêåðîâ âèðóñíîé ðåïëèêàöèè â ñûâîðîòêå êðîâè è òêàíè ïå÷åíè è ðåçóëüòàòàõ ïóíêöèîííîé áèîïñèè, äàþùåé ïðåäñòàâëåíèå î ôîðìå ãåïàòèòà è ãèñòîëîãè÷åñêèõ êðèòåðèÿõ àêòèâíîñòè ïðîöåññà. Àíòèãåííûìè ìàðêåðàìè ãåïàòèòà  â ñûâîðîòêå êðîâè ñëóæàò HBsAg, HBcAg, àíòè-ÍÂå, àíòè-ÍÂñ, â òêàíè ïå÷åíè — HBcAg.

Õàðàêòåðíûìè îñîáåííîñòÿìè ãåïàòèòà Â, îòëè÷àþùèìè åãî îò ãåïàòèòà Ñ, ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ïðè Â-ãåïàòèòñ äåëü-

òà-ñóïåðèíôåêöèè. Èìåííî äåëüòà-èíôèöèðîâàíèå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ íåìîòèâèðîâàííûõ îáîñòðåíèé ñ âûðàæåííûì öèòîëèòè÷å-ñêèì è õîëåñòàòè÷åñêèì ñèíäðîìîì è çíà÷èòåëüíî óñêîðÿåò ïðî-ãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ïåðåõîäîì â öèððîç ïå÷åíè.

Äðóãàÿ îñîáåííîñòü, ïðèñóùàÿ ãåïàòèòó Â, — ñåðîêîíâåðñèÿ, ò. å. èñ÷åçíîâåíèå HBeAg è ïîÿâëåíèå àíòèòåë ê íåìó. Ñåðîêîíâåðñèÿ ðàçâèâàåòñÿ ñïîíòàííî èëè ïîñëå âíåçàïíîé îòìåíû íàçíà÷åííûõ íà êîðîòêèé ñðîê áîëüøèõ äîç ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ýëèìèíàöèÿ âîçáóäèòåëÿ èììóíîêîìïåòåíòíûìè êëåòêàìè ïðèâîäèò ê ëèçèñó ïîðàæåííûõ ãåïàòîöèòîâ è âûðàæåííîìó îáîñòðåíèþ çàáîëåâàíèÿ èíîãäà ñ ðàçâèòèåì ïå÷åíî÷íîé êîìû.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîñëå ñåðîêîíâåðñèè íàñòóïàåò äëèòåëüíàÿ ðåìèññèÿ.

Äèàãíîç ãåïàòèòà Ñ îñíîâûâàåòñÿ íà îáíàðóæåíèè ìàðêåðà (àí-òè-HCV), à òàêæå íà êîìïëåêñå àíàìíåñòè÷åñêèõ, êëèíèêî-áèîõè-ìè÷åñêèõ è ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. Ïðè ýòîì ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò èñêëþ÷åíèå ìàðêåðîâ ãåïàòèòà  è äðóãèõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, âûçûâàþùèõ ÕÀÃ.

Ëå÷åíèå. 1Ðåæèì ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ôàêòîðîì, ïîçâîëÿþùèì ïîääåðæèâàòü êîìïåíñàöèþ ôóíêöèè ïå÷åíè. Íåîáõîäèìî ñâîåâðåìåííîå èñêëþ÷åíèå ãåïàòîòîêñè÷åñêèõ âðåäíîñòåé: êîíòàêò ñ ãåïà-òîòðîïíüøè ÿäàìè íà ïðîèçâîäñòâå, îòñóòñòâèå ãèãèåíè÷åñêèõ íàâûêîâ, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, íåñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå. Áîëüíûì ÕÀà âíå ïåðèîäîâ îáîñòðåíèÿ â ñòàäèè êîìïåíñàöèè ñëåäóåò ðåêîìåíäîâàòü îáëåã÷åííûé ðåæèì. Çàïðåùàåòñÿ ðàáîòà ñ ôèçè÷åñêîé è íåðâíîé ïåðåãðóçêîé.  ñåðåäèíå äíÿ ïîêàçàí êðàòêîâðåìåííûé îòäûõ. Ïðè îáîñòðåíèè ïðîöåññà ïîñòåëüíûé ðåæèì ñîçäàåò áîëåå áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ôóíêöèè ïå÷åíè â ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî è óñòðàíåíèÿ ôèçè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ íàïðÿæåíèé. Íåîáõîäèìî ñíÿòü ëåêàðñòâåííóþ îòÿãîùåííîñòü, íå ïîêàçàíû ëåêàðñòâà, ìåäëåííî îáåçâðåæèâàþùèåñÿ ïå÷åíüþ, — òðàíêâèëèçàòîðû, ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà, àíàëüãåòèêè, ñèëüíîäåéñòâóþùèå ñëàáèòåëüíûå ïðè çàïîðå, ïðîòèâîïîêàçàíû ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû íà îáëàñòü ïå÷åíè, áàëüíåîòåðàïèÿ.  ïåðèîä îáîñòðåíèÿ áîëåçíè õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ïðèâèâêè ìîæíî ïðîèçâîäèòü òîëüêî ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì.

Äèåòà.  Ðîññèè äëÿ áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì ïðèíÿòà äèåòà ¹ 5 ïî ñõåìå Ì. È. Ïåâçíåðà. Îíà ýíåðãåòè÷åñêè ïîëíîöåííà, íî ñ îãðàíè÷åíèåì ýêñòðàêòèâíûõ è áîãàòûõ õîëåñòåðèíîì âåùåñòâ (æèðíûå ñîðòà ìÿñà è ðûáû, îñòðûå çàêóñêè, æàðåíûå áëþäà, ñîëåíûå, êîï÷åíûå ïðîäóêòû). Êîëè÷åñòâî ðàñòèòåëüíîé êëåò÷àòêè íåñêîëüêî óâåëè÷åíî. Ñóòî÷íûé ðàöèîí ñîäåðæèò áåëêîâ 100—200 ã, æèðîâ 80 ã, óãëåâîäîâ 450—600 ã, ÷òî ñîñòàâëÿåò 3000—3500 êêàë.

Ïðè îáîñòðåíèè ïðîöåññà, à òàêæå ïðè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íàçíà÷àþò äèåòó ¹ 5à, ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùóþ. Îâîùè è çåëåíü äàþò â ïðîòåðòîì âèäå, ìÿñî — â âèäå ôðèêàäåëåé, êíåëåé, ïàðîâûõ êîòëåò. Ãðóáóþ ðàñòèòåëüíóþ êëåò÷àòêó (ðæàíîé õëåá, êàïóñòà) è çàêóñêè èñêëþ-

÷àþò. Êîëè÷åñòâî æèðîâ îãðàíè÷åíî äî 70 ã, â òîì ÷èñëå ðàñòèòåëüíûõ 15—20 ã. Âàæíî ó÷èòûâàòü êîëè÷åñòâî æèðà. Íàïðèìåð, ñëèâî÷íîå ìàñëî ó áîëüíûõ çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè íèêàêèõ íåïðèÿòíûõ ÿâëåíèé íå âûçûâàåò. Ñâèíîå, áàðàíüå è ãóñèíîå ñàëî çàïðåùàåòñÿ.

Îáèëüíàÿ åäà ðñôëåêòîðíî ìîæåò âûçâàòü èíòåíñèâíîå ñîêðàùåíèå ìóñêóëàòóðû æåë÷íûõ ïóòåé è áîëè, ïîýòîìó áîëüíûå äîëæíû åñòü íå ìåíåå 4—5 ðàç â äåíü.

Öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ëå÷åáíûõ ôàêòîðîâ, íàïðàâëåííûõ íà íîðìàëèçàöèþ ãèäðîëèçà è âñàñûâàíèÿ, óñòðàíåíèå äèñáàêòåðèîçà êèøå÷íèêà [Ãðèãîðüåâ Ï. ß., ßêîâåíêî Ý. Ï., 19901. Äåçèíòîêñèêà-öèîííàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå ãåìî-äåçà (200—400 ìë ¹ 3—8); âíóòðü — ëàêòóëîçó ïî 30—60 ìë 1—2 ðàçà â äåíü.

Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.

 ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà âèðóñíîé ýòèîëîãèè îáîñíîâàííî ïðèìåíåíèå äâóõ ãðóïï ïðåïàðàòîâ: èììóíîñòèìóëÿòîðîâ è ïðîòèâîâèðóñíûõ.

Èììóíîñòèìóëÿòîðû. Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ, â ÷èñëî êîòîðûõ â-õîäçò ôàêòîð ïåðåíîñà, âàêöèíà BCG, ëðåëàðàòû òèìóñà, æâàìè-çîë, ïðîäèãèîçàí, ëàçåðíûå ëó÷è, íóêëåèíàò íàòðèÿ è äð.

Ïîñûëêîé äëÿ ïðèìåíåíèÿ èììóíîñòèìóëÿòîðîâ ÿâèëîñü ïðåäïîëîæåíèå F. Y. Dudley è ñîàâò. (1972) î äåôåêòå èììóííîé ñèñòåìû â îòâåò íà âèðóñ ãåïàòèòà Â, âñëåäñòâèå ÷åãî íàðóøàåòñÿ åãî ýëèìèíàöèÿ.  îñíîâå èõ ïðèìåíåíèÿ ëåæàò äâà ìåõàíèçìà ìåäèêàìåíòîçíîãî âîçäåéñòâèÿ — óñèëåíèå êëåòî÷íîé èììóíîðåàêòèâíîñòè è ñíèæåíèå ðåïëèêàöèè âèðóñà. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äëÿ ýëèìèíàöèè âèðóñà ÿâëÿåòñÿ ðàçðóøåíèå ãåïàòîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ âèðóñ ãåïàòèòà Â, êëåòêàìè ëèìôîèäíîé ñèñòåìû. Èìåííî ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ ðàçâèòèå ñèíäðîìà öèòîëèçà íà ôîíå ëå÷åíèÿ èììóíîñòèìóëÿòîðàìè.

Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé îòìå÷àþò, ÷òî ñèíäðîì öèòîëèçà, íàáëþäàåìûé â íà÷àëå ïðèåìà ëåâàìèçîëà, ñìåíÿåòñÿ íîðìàëèçàöèåé àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç, óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, à òàêæå ñíèæåíèåì ðåïëèêàöèè âèðóñà ó ðÿäà áîëüíûõ. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì HBeAg èç ñûâîðîòêè êðîâè, ñíèæåíèåì óðîâíÿ ÄÍÊ-ïîëèìåðàçíîé àêòèâíîñòè, à òàêæå óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà ãåïàòîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ HBsAg è HBcAg.

Îäíàêî â ðÿäå ñëó÷àåâ, íåñìîòðÿ íà îïðåäåëåííûé èììóíîñòèìóëèðóþùèé ýôôåêò, âèðóñ îñòàåòñÿ â îðãàíèçìå.

Ëåâàìèçîë (äåêàðèñ) èìååò íàèáîëüøåå ïðèìåíåíèå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ïðåïàðàò ÿâëÿåòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèì èììóíîñòèìóëÿòîðîì, êîòîðûé óëó÷øàåò ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå Ò-êëåòîê èììóíèòåòà è ìàêðîôàãîâ, ñíèæàåò ðåïëèêàöèþ âèðóñà, ïðè ýòîì âûçûâàåò óñêîðåíèå ëèçèñà íåêîòîðûõ ïîðàæåííûõ ãåïàòîöèòîâ.

Èçó÷åíèå èììóííûõ ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ ýòîãî àíòèãåëüìèíò-íîãî ïðåïàðàòà íà÷àëîñü ïîñëå ñîîáùåíèÿ ôðàíöóçñêîãî èññëåäîâà-

òåëÿ G. Rcnoux (1971) î ïîâûøåíèè çàùèòíûõ ñâîéñòâ áàêòåðèàëüíîé âàêöèíû ïîä åãî âëèÿíèåì. Ëåâàìèçîë ñòèìóëèðóåò âñå ñóáïîïóëÿöèè Ò-ëèìôîöèòîâ, ïðåæäå âñåãî Ò-ñóïðåññîðû, íîðìàëèçóåò âçàèìîäåéñòâèå Ò- è Â-ëèìôîöèòîâ, ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ äèñáàëàíñà Ò-õåëïñðîâ è Ò-ñóïðåññîðîâ. À.Ñ.Ëîãèíîâ è ñîàâò. (1983) îòìåòèëè ñíèæåíèå áèîõèìè÷åñêîé, èììóíîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà ïîä âëèÿíèåì äåêàðèñà, íî ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà ïåðñèñòèðîâàíèå HBeAg íå âûÿâèëè.

Ïðèìåíåíèå ëåâàìèçîëà ïðè ÕÀà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ òÿæåëûõ ôîðì ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè âïëîòü äî ôóëüìèíàíòíîãî ãåïàòèòà [Thomas H. Ñ. et al., 1979], â ñâÿçè ñ ýòèì íàçíà÷åíèå èììóíîñòèìóëÿòîðîâ òðåáóåò ñòðîãèõ ïîêàçàíèé. Ñëåäóåò ñ÷èòàòü, ÷òî íàëè÷èå òÿæåëîé ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê íàçíà÷åíèþ ëåâàìèçîëà.

Ó÷èòûâàÿ äàííûå ëèòåðàòóðû è ñîáñòâåííûé îïûò, ìû ñôîðìóëèðîâàëè ñëåäóþùèå ïîêàçàíèÿ (êðèòåðèè) äëÿ íàçíà÷åíèÿ ëåâàìèçîëà: êëèíè÷åñêèå — îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ òÿæåëîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ; áèîõèìè÷åñêèå — óðîâåíü áèëèðóáèíà íèæå 100 ìêì/ë, àêòèâíîñòü ÀëÀÒ íå ïðåâûøàåò íîðìó â 5 ðàç; èì ìóíîëîãè÷åñêèå — èììóíîäåôèöèò â ñèñòåìå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, íàðóøåíèå èììóíîðåãóëÿöèè {äåôèöèò ñóïðåññîðíãîé àêòèâíîñòè), íàëè÷èå ìàðêåðîâ âèðóñà ãåïàòèòà  ôàçû ðåïëèêàöèè â ñûâîðîòêå êðîâè èëè òêàíè ïå÷åíè.

Èñïîëüçóþò ðàçëè÷íûå ñõåìû ëå÷åíèÿ ëåâàìèçîëîì: 1) ïî 150— 100 ìã/ñóò 3 äíÿ â íåäåëåþ; 2) ïî 150—100 ìã/ñóò ÷åðåç äåíü; âñåãî íàçíà÷àþò 7—10 äîç.

Ïîääåðæèâàþùèå äîçû ñîñòàâëÿþò 100—50 ìã â íåäåëþ. Äëèòåëüíîñòü êóðñà îò 1 ìåñ äî 1 ãîäà è áîëåå.

Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ âûðàæåííîãî ñèíäðîìà öèòîëèçà ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ äåêàðèñ ïðèìåíÿåòñÿ â ñî÷åòàíèè ñ íåáîëüøèìè äîçàìè ïðåäíèçîëîíà.

Ïðèåì ëåâàìèçîëà ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì ñëåäóþùèõ îñëîæíåíèé: 1) àëëåðãè÷åñêèå; 2) íåâðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè; 3) èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà; 4) ãåìàòîëîãè÷åñêèå — àãðàíóëîöèòîç (÷àùå ó æåíùèí ñ HLA-B27), íåéòðîïåíèÿ, òðîìáîöèòåìèÿ.

Ïðåïàðàòû òèìóñà (òèìàëèí, òèìîçèí, Ò-àêòèâèí) èìåþò òå æå ïîêàçàíèÿ, ÷òî è ëåâàìèçîë.

Èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ òèìóñà â ëå÷åíèè õðîíè÷åñêèõ àêòèâíûõ çàáîëåâàíèé ïå÷åíè ïðèâîäèò ê óëó÷øåíèþ êëèíèêî-áèî-õèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ó áîëüíûõ, ÷òî îáóñëîâëåíî, ïî-âèäèìîìó, èììóíîðåãóëèðóþùèì ýôôåêòîì ýòèõ ïðåïàðàòîâ: ïîäúåìîì êîëè÷åñòâà Ò-ëèìôîöèòîâ, óëó÷øåíèåì ôóíêöèè ìàêðîôàãîâ, ñíèæåíèåì öèòîïàòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ëèìôîöèòîâ, ïîâûøåíèåì ñóïðåñ-ñîðíîé àêòèâíîñòè êëåòîê. Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî ýòè ïðåïàðàòû çàéìóò ñóùåñòâåííîå ìåñòî â ëå÷åíèè àêòèâíûõ çàáîëåâàíèé ïå÷åíè.

D-ïåíèöèëëàìèí. Îòìå÷åí ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ïðè äëèòåëüíîì ëå÷åíèè D-ïñíèöèëëàìèíîì õðîíè÷åñêèõ àêòèâíûõ çà-

áîëåâàíèé ïå÷åíè, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü â óëó÷øåíèè îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ, íîðìàëèçàöèè ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé, ñíÿòèè ïðèçíàêîâ àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî D-ïåíèöèëëàìèí ýôôåêòèâåí â ñëó÷àÿõ ðàííåãî ôèáðîçà, äåéñòâèå ïðåïàðàòà íà çðåëóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü ïðè öèððîçå ìàëîýôôåêòèâíî.

Ïðè ÕÀà âèðóñíîé ýòèîëîãèè D-ïåíèöèëëàìèí îêàçûâàåò êîë-ëàãåíèíãèáèðóþùåå è èììóíîðåãóëèðóþùåå äåéñòâèå. Âëèÿíèå ïðåïàðàòà íà ñèñòåìó èììóíîðåãóëÿöèè çàêëþ÷àåòñÿ â óâåëè÷åíèè êîëè÷åñòâà Ò-ñóïðåññîðîâ è ñíèæåíèè ñîîòíîøåíèÿ Ò-õåëïåð/Ò-ñóïðåññîðû, èíãèáèöèè àóòîèììóííûõ ðåàêöèé, ÷òî è ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Ïîêàçàíèÿìè ê íàçíà÷åíèþ ÿâëÿþòñÿ íàëè÷èå ìîëîäîãî êîëëàãåíà â òêàíè ïå÷åíè, àóòîèììóííûå ðåàêöèè íà ôîíå äèñáàëàíñà èììóíîðåãóëÿòîðíûõ êëåòîê. Äîçà ïðåïàðàòà 600—900 ìã/ñóò. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ 1—6 ìåñ.

Ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû. Ïðè ÕÀà âèðóñíîé ýòèîëîãèè ïðîäîëæàåòñÿ èçó÷åíèå ëå÷åáíîãî ýôôåêòà ðÿäà ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, ïîäàâëÿþùèõ ðåïëèêàöèþ âèðóñíûõ ÷àñòèö: èíòåðôåðîíà, àäåíèíà-àðàáèíîçèäà è åãî äåðèâàòà — àðàáèíîçèäà ìîíîôîñôàòà, àöèêëîâèðà, âèäàðàáèíà.

Èíòåðôåðîí — ïðåïàðàò, îáëàäàþùèé øèðîêèì äèàïàçîíîì äåéñòâèÿ, îêàçûâàåò âëèÿíèå íå òîëüêî íà ðåïëèêàöèþ âèðóñà, íî è íà êëåòêè èììóííîé ñèñòåìû. Íàðÿäó ñ èíãèáèðóþùèì ýôôåêòîì ÷åëîâå÷åñêîãî ëåéêîöèòàðíîãî èíòåðôåðîíà íà ðåïðîäóêöèþ âèðóñà [Kondo M. et ah, 1980] îòìå÷åíî åãî ðåãóëèðóþùåå âëèÿíèå íà Ò-ëèìôîöÈòû, NK-êëåòêè, ñïîíòàííî ëèçèðóþùèå èíôèöèðîâàííûå âèðóñîì êëåòêè [Ðàðå G. R. et al., 1980]. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè îïðåäåëÿåòñÿ åå ñâîåâðåìåííîñòüþ; ðàíî íà÷àòîå ëå÷åíèå ñïîñîáñòâóåò ïîëíîé ýëèìèíàöèè âèðóñà.  ðÿäå èññëåäîâàíèé îòìå÷àåòñÿ íåñòîéêèé ïðîòèâîâèðóñíûé ýôôåêò èíòåðôåðîíà, ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíà åãî êîìáèíàöèÿ ñ èììóíîñòèìóëèðóþùèìè ïðåïàðàòàìè [Cianciaral. et al., 1984].

Óñïåøíûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ïðè ëå÷åíèè èíúåêöèÿìè ëèì-ôîáëàñòíîãî àëüôà-èíòåðôåðîíà íå òîëüêî õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà Â, íî è Ñ. Áåòà-èíòåðôåðîí ñïîñîáåí ïîäàâëÿòü ðåïëèêàöèþ íå òîëüêî âèðóñîâ  è Ñ, íî è äåëüòà-èíôåêöèþ, õîòÿ ýôôåêòèâíîñòü ëåêàðñòâà â îòíîøåíèè HDV ÿâíî íåâåëèêà. Àäåíèí-àðàáèíîçèä è åãî ðàñòâîðèìàÿ ôîðìà äëÿ âíóòðèìûøå÷íûõ èíúåêöèé àäåíèí-àðà-áèíîçèä-5 — ìîíîôîñôàò, êàê è èíòåðôåðîí, îáëàäàþò íåñòîéêèì ïðîòèâîâèðóñíûì ýôôåêòîì. Âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå óðîâíÿ ÄÍÊ âèðóñà ãåïàòèòà  è ÄÍÊ-ïîëèìåðàçíîé àêòèâíîñòè, ðåæå ñíèæåíèå HBsAg, ñåðîêîíâåðñèÿ HBeAg, îäíàêî ïîñëå îòìåíû ïðåïàðàòîâ âíîâü ïîÿâëÿþòñÿ ìàðêåðû âèðóñíîé ðåïëèêàöèè. Ïðîòèâîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ ýôôåêòèâíà ëèøü ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì óðîâíåì ðåïðîäóêöèè âèðóñà. Ëå÷åíèå àäåíèí-àðàáèíîçèäîì è àäåíèí-àðàáèíîçèä-5′-ìîíîôîñôàòîì ìîæåò îñëîæíÿòüñÿ ðàçâèòèåì ìèàë-ãèé, ïîëèíåéðîïàòèé, íàðóøåíèåì ôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òðîìáîöèòîïåíèåé.

Èììóíîäåïðåññèâíûñ ïðåïàðàòû. Íàèáîëåå ñïîðíûì âîïðîñîì â ëå÷åíèè ÕÀà âèðóñíîé ýòèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Ñòîðîííèêè íàçíà÷åíèÿ ïðåä-íèçîëîíà èñõîäÿò èç ïîëîæèòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ èììóíîäåïðåññàí-òîâ íà èììóíîïàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè, ïðèíèìàþùèå ó÷àñòèå â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ. Âî-ïåðâûõ, óìåíüøàåòñÿ ïðîäóêöèÿ ëèìôîöèòàìè ôàêòîðîâ, èíãèáèðóþùèõ ìèãðàöèþ ëåéêîöèòîâ â îòâåò íà ïå÷åíî÷íî-ñïåöèôè÷åñêèé ëèïîïðîòåèí è HBsAg. Ïðèåì ïðåä-íèçîëîíà ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ àêòèâíîñòè Ê-êëåòîê, èìåþùèõ íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î ñíèæåíèè ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà  ïîä âëèÿíèåì ïðåäíèçîëîíà. Ñíèæåíèå óðîâíÿ HBeAg è ÄÍÊ-ïîëèìåðàçíîé àêòèâíîñòè â ñûâîðîòêå êðîâè è èñ÷åçíîâåíèå HBcAg èç òêàíè ïå÷åíè ñîïðîâîæäàåòñÿ óëó÷øåíèåì ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé (Davis G. L. et al., 1981; Kumada H., 1982; Miyakawa H. et al., 1983]. Íàèáîëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü èììóíîäåïðåññèâíîé òåðàïèè îòìå÷åíà ó áîëüíûõ ñ íàëè÷èåì àíòèòåë ê ÍÂå (àíòè-ÍÂå-ïîçèòèâíûõ),

 çíà÷èòåëüíîì ÷èñëå èññëåäîâàíèé îòìå÷àåòñÿ îòðèöàòåëüíûé ýôôåêò òåðàïèè èììóíîäåïðåññèâíûìè ïðåïàðàòàìè ó áîëüíûõ ÕÀÃ: âûÿâëåíî óñèëåíèå ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà Â, íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, îòñóòñòâèå óëó÷øåíèÿ ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïóíêòàòîâ ïå÷åíè. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå è íà òîò ôàêò, ÷òî ãëþêîêîðòèêîèäíûå ãîðìîíû ïîäàâëÿþò ôóíêöèþ ìàêðîôàãîâ, ÷òî çàäåðæèâàåò ýëèìèíàöèþ âèðóñà èç îðãàíèçìà.

Ó÷èòûâàÿ âïîëíå îáîñíîâàííóþ îïàñíîñòü çàäåðæêè ïåðñèñòèðî-âàíèÿ âèðóñà ãåïàòèòà  ïîä âëèÿíèåì òåðàïèè ïðåäíèçîëîíîì, ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ñëåäóåò ðåçêî îãðàíè÷èòü ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ èììóíîäåïðåññàíòîâ ó ýòèõ áîëüíûõ.

Ïîêàçàíèåì ê íàçíà÷åíèþ ïðåäíèçîëîíà ñëóæèò ëèøü òÿæåëîå êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ðåçêèìè èçìåíåíèÿìè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá è àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, âûÿâëåíèåì ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìîñòîâèäíûõ èëè ìóëüòèëîáóëÿðíûõ íåêðîçîâ ãåïàòîöèòîâ.

Í. Ñ. Àñôàíäèÿðîâà (1988) îòìåòèëà èíäóöèðóþùèé ýôôåêò íà ñóïðåññîðíûå êëåòêè ñðåäíèõ äîç ïðåäíèçîëîíà ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì âèðóñíûì ãåïàòèòîì ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ àêòèâíîñòè. Ýòè äàííûå ïîçâîëÿþò îáúÿñíèòü ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïîäàâëåíèåì èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé.

Äîçà ïðåäíèçîëîíà 20—30 ìã/ñóò. Îòñóòñòâèå ÿâíîãî ýôôåêòà â òå÷åíèå 3—4 íåä îò ïðèìåíåíèÿ ñðåäíèõ äîç ïðåäíèçîëîíà ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê ïîñòåïåííîìó ñíèæåíèþ äîçû è ïîñëåäóþùåé îòìåíå ïðåïàðàòà. Ïðè óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ëå÷åíèå ìîæíî ïðîäîëæèòü îò 6 ìåñ äî 2 ëåò.

Ïðè óìåðåííîé è ìàëîé àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ çíà÷èòåëüíûì èììóíîäåôèöèòîì ñ ïîâûøåíèåì ñóïðåññîðíîé ôóíêöèè, íàçíà÷åíèå ïðåäíèçîëîíà, äåëàãèëà, àçàòèî-ïðèíà íå ïîêàçàíî, ïîñêîëüêó ýòî ïðèâîäèò ê äàëüíåéøåìó óãëóáëåíèþ äåôåêòà èììóíîðåãóëÿöèè è, ñëåäîâàòåëüíî, ïîòåíöèðîâàíèþ àêòèâàöèè âèðóñà è ê àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðîòèâîïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ïðåäíèçîëîíà è ïðè ÕÀÃ, âûçâàííîì âèðóñîì Ñ.

Áîëüíûì õðîíè÷åñêèì âèðóñíûì ãåïàòèòîì ïîêàçàíî ïåðèîäè÷åñêîå íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, ïîâûøàþùèõ íåñïåöèôè÷åñêóþ èììóííóþ ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà (âèòàìèíîòåðàïèÿ, íóêëåèíàò íàòðèÿ, êîìïëåâèò, ôëàêîçèä), äàþùèõ âûðàæåííûé òîíèçèðóþùèé ýôôåêò.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðåñìîòðåíî îòíîøåíèå ê íàçíà÷åíèþ ãå-ïàòîïðîòåêòèâíûõ ñðåäñòâ (ýññåíöèàëå, ëåãàëîí, êàðñèë, àéêà-ôîñ-ôàò, êàòåðãåí) ïðè õðîíè÷åñêèõ âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ. Ýòè ïðåïàðàòû íå ñíèæàþò âîñïàëèòåëüíóþ àêòèâíîñòü, êðîìå òîãî, ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü óñèëåíèþ èëè ïîÿâëåíèþ âíóòðèïå÷åíî÷íîãî õîëåñòàçà, ïîýòîìó èõ ïðèìåíåíèå ïðè ÕÀà íå ïîêàçàíî.

Äèñïàíñåðèçàöèÿ áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò îñíîâó ëå÷åíèÿ äàííîé ôîðìû. Âðà÷åáíûå îñìîòðû ïðîâîäÿòñÿ ðåãóëÿðíî, íå ðåæå 1 ðàçà â ïîëãîäà, ñ îïðåäåëåíèåì ïîêàçàòåëåé íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûõ áèîõèìè÷åñêèõ ïðîá ïå÷åíè.

Ïîÿâëåíèå íàðàñòàþùåé ñëàáîñòè, ñíèæåíèÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòè äàæå ïðè îòñóòñòâèè ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé â áèîõèìè÷åñêèõ àíàëèçàõ êðîâè ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè è âûäà÷è ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè. Áîëüíûå ñ âûñîêîàêòèâíîé ôîðìîé ÕÀà âèðóñíîé ýòèîëîãèè ïî ñóùåñòâó ÿâëÿþòñÿ èíâàëèäàìè III ãðóïïû. Íåîáõîäèìî òðóäîóñòðîéñòâî ñ ïðåäîñòàâëåíèåì ðàáîòû, íå ñâÿçàííîé ñ òÿæåëûìè ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè, ÷àñòûìè è äëèòåëüíûìè êîìàíäèðîâêàìè, âîæäåíèåì òðàíñïîðòà. Æåëàòåëüíî ïðåäîñòàâëåíèå ðàáîòû ñ óêîðî÷åííûì ðàáî÷èì äíåì.

Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà. Ìíîãîëåòíèé êëèíè÷åñêèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ (ÃÊ) è íîâûå äàííûå î ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ ïîçâîëÿþò ñ÷èòàòü èõ ïðåïàðàòàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà.

Îäèí èç îñíîâíûõ ïðåïàðàòîâ ãëþêîêîðòèêîèäíûõ ãîðìîíîâ — ïðåäíèçàëîí — îáëàäàåò øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ, îêàçûâàÿ âëèÿíèå íà âñå âèäû îáìåíà âåùåñòâ; îí îêàçûâàåò ÿðêî âûðàæåííûé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ýôôåêò.

Ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïîä âëèÿíèåì ïðåäíèçîëîíà îáóñëîâëåíî íå òîëüêî åãî ïðÿìûì èììóíîäåïðåññèâ-íûì äåéñòâèåì íà Ê-êëåòêè. Ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò, ïî-âèäèìîìó, èíäóöèðóþùåå âëèÿíèå ïðåïàðàòà íà ñóïðåññîðíóþ àêòèâíîñòü Ò-ëèìôîöèòîâ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò èíãèáèöèè ðåàêöèé èììóíèòåòà. Ê. Nouri è ñîàâò. (1982), äîáàâëÿÿ in vitro ïðåäíèçîëîí, îòìåòèëè âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè Ò-ñóïðåññîðîâ ó áîëüíûõ àóòîèììóííûì ÕÀà è îòñóòñòâèå ýòîãî ýôôåêòà ïðè âèðóñíûõ ïîðàæåíèÿõ. Èììóíîðåãóëèðóþùåå âîçäåéñòâèå ïðåäíèçîëîíà ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè íàçíà÷åíèè âûñîêîé äîçû ïðåïàðàòà.

I. R. Wands (1975), L. W. M. Lee è ñîàâò. (1975) âûÿâèëè ñíèæåíèå ÷àñòîòû è èíòåíñèâíîñòè èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, íàïðàâëåííûõ ïðîòèâ ñîáñòâåííûõ àíòèãåíîâ òêàíè ïå÷åíè ïðè ëå÷åíèè ïðåäíèçîëîíîì. Óñòàíîâëåíî ñíèæåíèå ÷àñòîòû è ñòåïåíè ñåí-

ñèáèëèçàöèè ëèìôîöèòîâ ê ñïåöèôè÷åñêîìó ïå÷åíî÷íîìó ëèïîïðî-òåèíó, óìåíüøåíèå òèòðà àíòèòåë ê ñïåöèôè÷åñêîìó ïå÷åíî÷íîìó ëèïîïðîòåèíó è óðîâíÿ IgG.

Àçàòèîïðèí. Çàðåãèñòðèðîâàíû äâà ìåõàíèçìà âëèÿíèÿ àçà-òèîïðèíà íà èììóííûé îòâåò: ïîäàâëåíèå àêòèâíî ïðîëèôåðèðóþ-ùåãî êëîíà èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê è ýëèìèíàöèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ êëåòîê.

Îòìå÷åíî âëèÿíèå àçàòèîïðèíà íà ïåðâè÷íûé è âòîðè÷íûé èììóííûé îòâåò ó ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ è ÷åëîâåêà. Àçàòèîïðèí âûçûâàåò ñíèæåíèå ÷èñëà Â-ëèìôîöèòîâ, óðîâíÿ IgG è Ò-ëèìôîöèòîâ, îáëàäàþùèõ õåëïåðíîé àêòèâíîñòüþ.

Íåäîñòàòî÷íûé ýôôåêò ëå÷åíèÿ àçàòèîïðèíîì ñâÿçûâàþò ñ íàðóøåíèåì àêòèâàöèè àçàòèîïðèíà èëè óñêîðåíèåì åãî ðàçðóøåíèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè. Ïðåäíèçîëîí ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü àêòèâàöèè àçàòèîïðèíà; àçàòèîïðèí â äîçå 100 ìã ìîæåò îêàçàòüñÿ ñîâåðøåííî íåýôôåêòèâíûì, îäíàêî åñëè åãî íàçíà÷àòü âìåñòå ñ ïðåäíèçîëîíîì, òî äàæå â äîçå 50 ìã îí äàåò òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäïî÷èòàþò êîìáèíèðîâàííîå ââåäåíèå àçàòèîïðèíà ñ ïðåäíèçîëîíîì ïðè ÕÀÃ.

Ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèå ïîêàçàíèÿ (êðèòåðèè) äëÿ íàçíà÷åíèÿ èììóíîäåïðåññíâíîè òåðàïèè: êëèíè÷åñêèå òÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ÿðêî âûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè (æåëòóõà, ñèñòåìíûå ïðîÿâëåíèÿ, ïðåêîìà, êîìà); áèîõèìè÷åñêèå — óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ãàììà-ãëîáóë è íîâ âûøå 30—40%, ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç áîëåå ÷åì â 5 ðàç, ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé òèìîëîâîé ïðîáû áîëåå ÷åì â 3 ðàçà; èììóíîëîãè÷åñêèå — ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ IgG âûøå 2000 ìã/100 ìë, âûñîêèå òèòðû àíòèòåë ê SMA, íàðóøåíèå èììóíîðåãóëÿöèè (ïîâûøåííàÿ õåëïåð-íàÿ àêòèâíîñòü, äåôåêò ñóïðåññîðíîé àêòèâíîñòè); ìîðôîëîãè÷åñêèå — íàëè÷èå ñòóïåí÷àòûõ, ìîñòîâèäíûõ èëè ìóëüòèôîðìíûõ íåêðîçîâ.

Èñïîëüçóþò îäíó èç äâóõ ñõåì.

Ñõåìà 1. Âûñîêàÿ íà÷àëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ïðåäíèçîëîíà, ñîñòàâëÿþùàÿ 30—40 ìã (ðåäêî 50 ìã) ïðè àóòîèììóííîì ãåïàòèòå. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ 4—10 íåä ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äî ïîääåðæèâàþùåé äîçû 20—10 ìã.

Äîçó ïðåïàðàòà óìåíüøàþò ìåäëåííî ïîä êîíòðîëåì áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé àêòèâíîñòè íà 2,5 ìã ïðåäíèçîëîíà êàæäûå 1—2 íåä äî ïîääåðæèâàþùåé äîçû, êîòîðóþ áîëüíîé ïðèíèìàåò äî äîñòèæåíèÿ ïîëíîé êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîé è ãèñòîëîãè÷åñêîé ðåìèññèè. Åñëè ïðè ïîïûòêå ñíèæåíèÿ äîçû ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ, äîçó âíîâü óâåëè÷èâàþò. Òåðàïèÿ ïîääåðæèâàþùèìè äîçàìè ÃÊ äîëæíà áûòü äëèòåëüíîé — îò 6 ìåñ äî 2 ëåò, à ó ðÿäà áîëüíûõ àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì — äî 4 ëåò èëè â òå÷åíèå âñåé æèçíè. Ïðè äîñòèæåíèè ïîääåðæèâàþùåé äîçû ïðåäíèçîëîíà öåëåñîîáðàçíà, ïî ìíåíèþ À. Ñ. Ëîãèíîâà, Þ. Å. Áëîêà (1987), àëüòåðíèðóþùàÿ òåðàïèÿ, ò. å. ïðèåì ïðåïàðàòà ÷åðåç äåíü â äâîéíîé äîçå, ÷òî ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ.

Ïðè íàçíà÷åíèè äðóãèõ ÃÊ ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ ñëåäóþùèì ýêâèâàëåíòîì: 5 ìã ïðåäíèçîëîíà (1 òàáëåòêà) = 4 ìã òðèàìñèíîëîíà (1 òàáëåòêà) = 4 ìã ìåò èë ïðåäíèçîëîíà (1 òàáëåòêà) = 0,75 ìã äåêñàìåòàçîíà (1,5 òàáëåòêè).

Ïðè âûáîðå äîçû ÃÊ öåëåñîîáðàçíî ó÷èòûâàòü ñîäåðæàíèå àëüáóìèíà ñûâîðîòêè. Äàâíî çàìå÷åíà òåñíàÿ ñâÿçü ìåæäó ÷àñòîòîé ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ÃÊ è óðîâíåì ñûâîðîòî÷íîãî áåëêà. Ïðè ñîäåðæàíèè àëüáóìèíà ìåíåå 25 ã/ë ïîáî÷íûå ýôôåêòû ðàçâèâàþòñÿ â 2 ðàçà ÷àùå ïðè íàçíà÷åíèè òîé æå äîçû ïðåïàðàòà. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî îáû÷íî áîëåå 55% ãîðìîíà â êðîâè ñâÿçàíî ñ àëüáóìèíîì. Ïðè ãèïîàëüáóìèíåìèè åãî áîëüøàÿ ÷àñòü îñòàåòñÿ ñâîáîäíîé.

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ÃÊ õîðîøî îñâåùåíû â ëèòåðàòóðå. Ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ äîçû ïðåïàðàòà è äëèòåëüíîñòè ëå÷åíèÿ âîçðàñòàåò ðèñê ðàçâèòèÿ èçúÿçâëåíèé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, êîðòèêîñòåðîèäíî-ãî äèàáåòà, îñòåîïîðîçà, ñèíäðîìà Êóøèíãà, ïîíèæåííîé ñîïðîòèâëÿåìîñòè èíôåêöèÿì. Ïðè áûñòðîì ñíèæåíèè ñóòî÷íîé äîçû ÃÊ, îñîáåííî â êîíöå ïðîäîëæèòåëüíûõ êóðñîâ, âîçìîæíî ðàçâèòèå ñèíäðîìà îòìåíû. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ñèíäðîì îòìåíû ñâÿçàí ñ ðàçâèòèåì íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ è íàðóøåíèåì àóòîèììóííûõ ðåàêöèé. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñèíäðîìà îòìåíû, êàê è äðóãèõ ïîáî÷íûõ äåéñòâèé ÃÊ, èìååò èõ êîìáèíàöèÿ ñ àçàòèîïðèíîì èëè äåëàãèëîì, ïîçâîëÿþùàÿ èñïîëüçîâàòü ìåíüøèå äîçû ÃÊ.

Àáñîëþòíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ ïðèìåíåíèÿ ÃÊ ïðè õðîíè÷åñêîì àóòîèììóííîì ãåïàòèòå îòñóòñòâóþò. Îòíîñèòåëüíûìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ òÿæåëûå ôîðìû ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, î÷àãîâàÿ èíôåêöèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü, äå-êîìïåíñèðîâàííàÿ ãèïåðòîíèÿ, âûðàæåííîå (2—3-é ñòåïåíè; ñì âûøå) âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí æåëóäêà è ïèùåâîäà, îñò¸îïîðîç, ñïîíòàííûé áàêòåðèàëüíûé ïåðèòîíèò.

Ñõåìà 2. Ïðåäíèçîëîí ìîæíî íàçíà÷àòü â ñî÷åòàíèè ñ àçàòèîïðèíîì ñ ñàìîãî íà÷àëà ëå÷åíèÿ èëè ïðè óìåíüøåíèè äîçû ïðåäíèçîëîíà ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ñòåðîèäîâ. Ïðåäíèçîëîí íàçíà÷àþò â íà÷àëå êóðñà â äîçå 15—25 ìã/ñóò, àçàòèîïðèí — â äîçå .50—100 ìã/ñóò.

Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà àçàòèîïðèíà ñîñòàâëÿåò 50 ìã, ïðåäíèçîëîíà — 10 ìã. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ òàêàÿ æå, êàê ïðè ïðèìåíåíèè îäíîãî ïðåäíèçîëîíà.

Îáå ñõåìû ëå÷åíèÿ îäèíàêîâî ýôôåêòèâíû, îäíàêî ÷àñòîòà îñëîæíåíèé ïðè ñî÷åòàííîì ïðèìåíåíèè ïðåäíèçîëîíà è àçàòèîïðèíà â 4 ðàçà ìåíüøå, ÷åì ïðè ïðèìåíåíèè òîëüêî ïðåäíèçîëîíà. Ïðè òàêîì ñî÷åòàíèè êîñìåòè÷åñêèå äåôåêòû ðàçâèâàþòñÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ê 2-ëåòíåìó ñðîêó ëå÷åíèÿ. Áîëåå òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ â 50%, à ïî íàøèì äàííûì, â 20% ñëó÷àåâ ñïóñòÿ 5 ëåò îò íà÷àëà òåðàïèè. Ñëåäóåò ïîìíèòü îá óãíåòàþùåì âëèÿíèè àçàòèîïðèíà íà êîñòíûé ìîçã. ×àñòîòà öèòîïåíèè ñîñòàâëÿåò 11% ïðè ïðèåìå îáû÷íûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ äîç. Îäíàêî â îòëè÷èå îò öèêëîôîñôàìèäà è ìåòîòðåêñàòà, àçàòèîïðèí íèêîãäà íå âûçûâàåò

ãåíåðàëèçîâàííîé äåïðåññèè êîñòíîìîçãîâîãî êðîâåòâîðåíèÿ.  íà÷àëå ëå÷åíèÿ ÷àñòî óìåíüøàåòñÿ ÷èñëî ëåéêîöèòîâ, îñîáåííî íåé-òðîôèëîâ. Ïðè ñíèæåíèè ÷èñëà ëåéêîöèòîâ äî 4-10 —3*10 /ë äîçó óìåíüøàþò, à ïðè 3*10 —2*10 /ë ïðåïàðàò îòìåíÿþò. Êðîìå òîãî, ïðè ëå÷åíèè àçàòèîïðèíîì ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ òàêèå ïîáî÷íûå ýôôåêòû, êàê êîæíûå ñûïè, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå ðàññòðîéñòâà, àêòèâèçàöèÿ î÷àãîâîé èíôåêöèè, ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè.

Ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ïðîÿâëÿåòñÿ ïðåõîäÿùåé òîøíîòîé, ïîòåðåé àïïåòèòà, íåáîëüøèì ïîâûøåíèåì ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà. Îäíàêî ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè èììóíîäåïðåññàíòàìè ãåïàòîòîê-ñè÷åñêèé ýôôåêò àçàòèîïðèíà âûðàæåí çíà÷èòåëüíî ñëàáåå. Ñî÷åòàíèå àçàòèîïðèíà ñ ïðåäíèçîëîíîì, ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, óìåíüøàåò òîêñè÷åñêèé ýôôåêò àçàòèîïðèíà.

Îòìå÷åíî, ÷òî äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå èììóíîäåïðåññàíòîâ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü âîçíèêíîâåíèþ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, â îñíîâíîì ëèìôîïðîëèôåðàòèâíîãî òèïà. Îíêîãåííîå äåéñòâèå èììóíîäåïðåññàíòîâ, â ÷àñòíîñòè àçàòèîïðèíà, ïðîäåìîíñòðèðîâàíî íà ðÿäå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ìîäåëåé. Òàê, ó ìûøåé, ëå÷åííûõ àçàòèîïðèíîì, ëèìôîìû îáíàðóæèâàëèñü â 80% ñëó÷àåâ, à ó íåëå÷åíûõ — êðàéíå ðåäêî. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè îñëîæíåíèÿ íå îïèñàíû. Îäíàêî ïîòåíöèàëüíàÿ âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ îïóõîëåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ óâåëè÷èâàåòñÿ â ñâÿçè ñ äëèòåëüíîñòüþ ëå÷åíèÿ è áîëåå øèðîêèì ïðèìåíåíèåì èììóíîäåïðåññàíòîâ.

Êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå, ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüøèíñòâà ôëüíûõ â ïåðâûå íåäåëè ëå÷åíèÿ, áèîõèìè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ — ó /4 áîëüíûõ ê êîíöó 1-ãî ãîäà. Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ ñ ïåðåõîäîì â íåàêòèâíûé ÕÀà èëè õðîíè÷åñêèé ïåðñè-ñòèðóþùèé ãåïàòèò ðàçâèâàåòñÿ ïîçæå è âûÿâëÿåòñÿ ó /ç áîëüíûõ ñïóñòÿ 2 ãîäà.

Íàáëþäåíèÿ çà âûçäîðîâåâøèìè áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè õðîíè÷åñêèé àóòîèììóííûé ãåïàòèò, ïîêàçàëè, ÷òî õîðîøèå ðåçóëüòàòû áèîïñèè òðóäíî îæèäàòü, åñëè íå ñíèçèëèñü èëè íå íîðìàëèçîâàëèñü ïîêàçàòåëè àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç. Ó ïîëîâèíû áîëüíûõ, ðåàãèðîâàâøèõ íà ëå÷åíèå, ðåöèäèâ ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå 6 ìåñ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè. Öèððîç ïå÷åíè âûÿâëÿåòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðè ëå÷åíèè íå äîñòèãíóòà ïîëíàÿ ðåìèññèÿ, à èíîãäà äàæå ïîñëå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ êëèíèêî-ëàáîðàòîð-íîé ðåìèññèåé. Òåðàïèÿ àçàòèîïðèíîì â ñî÷åòàíèè ñ ïðåäíèçîëîíîì íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíà â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ.

Íåóäà÷è ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî àóòîèììóííîãî HBsAg-íåãà-òèâíîãî ãåïàòèòà ðàçâèâàþòñÿ ó 20% áîëüíûõ; ó 15—20% íàñòóïàåò óëó÷øåíèå áåç ðàçâèòèÿ ïîëíîé ðåìèññèè, è áîëüíûå íóæäàþòñÿ â ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè.

Îòñóòñòâèå ýôôåêòà ïðè ïðèìåíåíèè ÃÊ ìîæíî îáúÿñíèòü íåäîñòàòî÷íûìè äîçàìè ïðåïàðàòà. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî î íåáëàãîïðèÿòíîì ýôôåêòå ñîîáùàþò èìåííî èññëåäîâàòåëè, èñïîëüçîâàâøèå 10—20 ìã ïðåäíèçîëîíà,

Äåëà ãèë (õëîðîõèí, õèíãàìèí, ðåçîõèí, àðàëåí) îáëàäàåò âûðàæåííûì íåñïåöèôè÷åñêèì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì.

Îí òîðìîçèò ñèíòåç íóêëåèíîâûõ êèñëîò, àêòèâíîñòü íåêîòîðûõ ôåðìåíòîâ, èììóíîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû. Ýòî ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ äåëàãèëà ïðè îñòðîì è õðîíè÷åñêîì âèðóñíîì ãåïàòèòå.

Äåëàãèë íàçíà÷àþò ïðè íåðåçêî âûðàæåííîé àêòèâíîñòè õðîíè÷åñêîãî àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà. Ñóòî÷íóþ äîçó äåëàãèëà 0,25—0,5 ã ñî÷åòàþò ñ 10—15 ìã ïðåäíèçîëîíà.  ïîñëåäóþùåì äîçó ïðåäíè-çîëîíà óìåíüøàþò äî 5 ìã, à çàòåì íàçíà÷àþò òîëüêî äåëàãèë.

Äëèòåëüíîñòü êóðñà ëå÷åíèÿ îò 1 /2 äî 6 ìåñ, à ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ — äî 1 /ã—2 ëåò.

Ñî÷åòàííàÿ òåðàïèÿ ïðåäíèçîëîíîì è äåëàãèëîì, ïî èìåþùèìñÿ íàáëþäåíèÿì, ãîðàçäî ëó÷øå âëèÿåò íà áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè, ÷åì ëå÷åíèå òîëüêî ïðåäíèçîëîíîì. Ïðè îöåíêå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ îêàçàëîñü, ÷òî ïðîöåññ çíà÷èòåëüíî ÷àùå ñòàáèëèçèðóåòñÿ ó áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ñî÷åòàííóþ òåðàïèþ.

Äåëàãèë ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ìåíüøèå äîçû ïðåäíèçîëîíà. Ïðèåì äåëàãèëà âíóòðü â óêàçàííûõ äîçàõ áîëüíûå îáû÷íî õîðîøî ïåðåíîñÿò.  ëèòåðàòóðå îïèñàíû ñëåäóþùèå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè äåëàãèëà: äåðìàòèò, ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, èíîãäà ðâîòà, øóì â óøàõ, íàðóøåíèå àêêîìîäàöèè, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, ëåéêîïåíèÿ. Îáû÷íî ýòè ÿâëåíèÿ ïðîõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî ïðè óìåíüøåíèè äîçû èëè îòìåíå ïðåïàðàòà. Ñî÷åòàííàÿ òåðàïèÿ ïðåäíèçîëîíîì è äåëàãèëîì â äîçå 0,25—0,5 ã óõóäøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè íå âûçûâàëà.

Äèñïàíñåðèçàöèÿ. Áîëüíûå õðîíè÷åñêèì àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì ïîäëåæàò äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ, êîòîðîå ïðåäóñìàòðèâàåò êîíòðîëü çà ïðàâèëüíûì ðåæèìîì ñ îãðàíè÷åíèåì ôèçè÷åñêèõ è ýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçîê, òðóäîóñòðîéñòâî ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ è õàðàêòåðà ïðîèçâîäñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè.

Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì â ñòàäèè ðåìèññèè ñîõðàíÿþò îãðàíè÷åííóþ òðóäîñïîñîáíîñòü, ìîãóò ïðîäîëæàòü ðàáîòó.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ïîääåðæèâàþùèå êóðñû èì-ìóíîäåïðåññèâíûõ ïðåïàðàòîâ íå òîëüêî ïðè âûðàæåííîé, íî è ïðè óìåðåííîé è íåðåçêîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè ïðîöåññà. Êóðñû ëå÷åíèÿ âèòàìèíàìè ãðóïïû Â, ëèïàìèäîì íàçíà÷àþò 2—3 ðàçà â ãîä. Êîíòðîëüíûå îñìîòðû è ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäÿò êàæäûå 3—4 ìåñ, à ïðè ïðîäîëæåíèè èììóíîäåïðåññèâíîé òåðàïèè — 1—2 ðàçà â ìåñÿö.

Ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ðåöèäèâà (æåëòóõà, ñèñòåìíûå ïðîÿâëåíèÿ, ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç, ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ãè ïåðãàìì à ãëîáóë è íå ìè ÿ) óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü âîçîáíîâëåíèÿ òåðàïèè ïî ïðèâåäåííûì âûøå ñõåìàì â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.

Ïðîáëåìà áåðåìåííîñòè è ðîäîâ ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì íå ðåøàåòñÿ îäíîçíà÷íî. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ, ÷òî áåðåìåííîñòü è ðîäû óõóäøàþò òå÷åíèå àóòîèììóííîãî õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, à èììóíîäåïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ ñóùåñòâåííî íå âëèÿåò íà ñóäüáó ïëîäà.

Áîëåå îïðàâäàííîé è ïðèåìëåìîé ïðåäñòàâëÿåòñÿ òî÷êà çðåíèÿ À. Ñ. Ëîãèíîâà è Þ. Å. Áëîêà (1987), ñ÷èòàþùèõ, ÷òî áåðåìåííîñòü ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì ìîæíî äîïóñòèòü òîëüêî ïîñëå äîñòèæåíèÿ ñòîéêîé ðåìèññèè è ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêè âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Íàø îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî áåðåìåííîñòü ïðåäñòàâëÿåò îãðîìíûé ðèñê äëÿ ïëîäà è ìàòåðè, ñòðàäàþùåé õðîíè÷åñêèì àóòîèììóííûì ãåïàòèòîì.

×èòàòü äàëåå: 8.2. ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÅÐÑÈÑÒÈÐÓÞÙÈÉ ÃÅÏÀÒÈÒ

Источник: www.rusmedserver.ru


Добавить комментарий