Холестаз у ребенка 2 года

Холестаз у ребенка 2 года

Конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия у новорожденного ребенка вызвана нарушениями в работе гепатобилиарной системы и причиной этого может стать плохая работоспособность печени и желчных протоков, а также проблемы в нормальной переработке и выводе с организма билирубина. Кроме того, таким образом вполне может проявляться любое заболевание печени или желчных протоков, а также являться результатом нескольких патологий, которые начали развиваться во время перинатального периода развития ребенка. Какими бы не были причины, по которым уровеньбилирубина значительно повысился, стоит отметить следующее: в основе такой патологии, как конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия, лежит холестаз.

Неонатальный холестаз

Неонатальный холестаз — это процесс при котором в двенадцатиперстную кишку поступает очень мало желчи и она накопляется в желчном пузыре или его протоках. Это же и становится причиной значительного и резкого повышения билирубина в крови у новорожденного ребенка. Не стоит путать холестаз и обструктивную желтуху, которые не являются синонимами, так как во время возникновения холестаза не происходит блокада и закупоривание желчных путей.

Стоит отметить, что в большинстве случаев холестаз у новорожденного малыша сопровождается вполне нормальной работой печени. Как правило, холестаз есть последствием желтухи, а если быть более точным, то слишком интенсивным выведением билирубина с организма или его накопления в желчном пузыре и протоках.

Если говорить о нарушениях экскреторной функции гепатобилиарной системы, то о ней можно понять о довольно быстром нарастании интенсивности окрашивания кожи в желтый цвет. Также стоит напомнить о появлении даже зеленоватого оттенка, увеличения печени в несколько раз, стул теряет свой естественный цвет, а моча приобретает относительно темный и насыщенный оттенок.

Понять о наличии неонатального холестаза можно понять после проведения специальных анализов, по результатам которого можно увидеть, что уровень прямого билирубина в крови повысился более, чем на 15-20% от общего количества вещества. Также увеличивается в несколько раз концентрация холестерина и довольно много других биохимических элементов. Врач может поставить диагноз неонатального холестаза только в том случае, если будет полностью исключена возможность развития патологий гепатобилиарной системы.

Причины возникновения неонатального гепатита

К причинам появления данной патологии можно отнести:

Характерные признаки инфекционного процесса

  • отсутствие аппетита;
  • очень медленно набирается масса тела;
  • постоянное вздутие животика;
  • вялость и сонливость;
  • геморрагический синдром;
  • лейкоцитоз;
  • нейтрофилез;
  • анемия;
  • увеличение в размерах печени;
  • щелочная фосфаза увеличивается в несколько раз;
  • кожа имеет грузный желтовато-зеленый оттенок.

Благодаря этим признакам можно заранее обнаружить наличие неонатального гепатита и начать вовремя его лечение.

Есть множество причин, выявляемых при лабораторных исследованиях, гепатобилиарном сканировании и иногда биопсии печени и хирургических вмешательствах. Лечение зависит от причины.

Причины неонатального холестаза у детей

Холестаз может возникнуть в результате вне-печеночных или внутрипеченочных нарушений, хотя некоторые состояния перекрываются. Наиболее распространенное расстройство — внепеченочная атрезия желчных путей. Существуют многочисленные внутрипеченочные нарушения, в общем называемые синдромом неонатально-го гепатита.

Заболевание редко возникает у недоношенных детей или у новорожденных при рождении.

Синдром неонатального гепатита (гигантоклеточный гепатит) представляет собой воспалительное заболевание печени новорожденных. Болезни обмена веществ включают недостаточность агантитрипсина, муковисцидоз, неонатальную болезнь накопления железа. Инфекционные причины — это врожденный сифилис, эхо-вирусы и некоторые герпесвирусы (ВПГ и цитомегаловирус); классические вирусы гепатита (А, В и С) являются менее общими причинами. Есть также ряд менее общих генетических дефектов, таких как синдром Алажилля.

При холестазе первичное нарушение затрагивает экскрецию билирубина, что приводит к избыточному содержанию билирубина в крови и снижению содержания солей желчных кислот в желудочно-кишечном тракте.

Симптомы и признаки неонатального холестаза у детей

Холестаз обычно выявляют в первые 2 нед жизни. Младенцы желтушные, часто имеют темный цвет мочи (содержит билирубин), ахолический стул и гепатомегалию. Если холестаз сохраняется, хронический зуд является обычным явлением, как и симптомы и признаки дефицита жирорастворимых витаминов; линия на диаграммах роста может показать снижение.

Диагностика

  • Общий и прямой билирубин.
  • Функциональные тесты печени.
  • Гепатобилиарное сканирование.
  • Иногда биопсия печени.

Любой младенец, который имеет желтуху в возрасте 2 нед, должен быть обследован на холестаз. Первоначальный подход должен быть направлен на диагностику состояний, поддающихся лечению (например, атрезии внепеченочных желчных протоков, при которой раннее хирургическое вмешательство улучшает исход).

Холестаз идентифицируют по увеличению как общего, так и прямого билирубина. Тесты, которые необходимы для дальнейшей оценки функции печени, включают определение альбумина, фракционированного билирубина в сыворотке крови, ферментов печени, протромбинового времени (ПВ) и АЧТВ. После подтверждения холестаза необходимо провести обследование для определения этиологии.

Должно быть проведено гепатобилиарное сканирование; экскреция контрастного вещества в кишечник исключает атрезию желчных протоков, но отсутствие экскреции может быть как при атрезии желчных протоков,так и при тяжелом неонатальном гепатите. Неонатальный гепатит характеризуется лобулярным расстройством с гигантскими многоядерными клетками. Иногда диагноз остается неясным, и необходимо проведение диагностического хирургического вмешательства с оперативной холангиографией.

Прогноз неонатального холестаза у детей

Прогноз холестаза из-за наличия специфических расстройств (например, метаболических заболеваний) варьируется начиная от доброкачественного течения до прогрессирующего заболевания, приводящего к циррозу печени.

Синдром идиопатического неонатального гепатита обычно проходит медленно, но в результате может развиться необратимое повреждение печени, приводящее к смерти.

Лечение неонатального холестаза у детей

  • Лечение специфических причин.
  • Пищевые добавки витаминов A, D, Е и К.
  • Среднецепочечные триглицериды.
  • Иногда урсодезоксихолевая кислота.

Специфическое лечение направлено на причину. Если специфическая терапия отсутствует, лечение поддерживающее и состоит в основном из лечебного питания, в т.ч. добавок витаминов А, D, Е и К. При искусственном вскармливании нужно использовать смеси, богатые среднецепочечными триглицеридами, поскольку они лучше всасываются в случае дефицита желчных солей. Требуется адекватное количество калорий; младенцам может потребоваться >130 калорий/кг в сутки. У новорожденных со сниженным желчеотделением применение урсодезоксихолевой кислоты может облегчить зуд

Младенцы с предполагаемой атрезией желчных путей требуют диагностической операции с интраоперационной холангиограммой. При подтверждении атрезии желчных путей должна быть проведена портоэнтеростомия (методика Касаи). В идеале эта процедура должна быть выполнена в первые 1-2 мес жизни. После операции многие пациенты имеют значительные хронические проблемы, в т.ч. стойкий холестаз, рецидивирующий восходящий холангит и задержку в развитии. Даже при оптимальной терапии у многих младенцев развивается цирроз, и им требуется трансплантация печени.

Билирубин — производная гемоглобина. Продолжительность жизни содержащих гемоглобин красных кровяных телец (эритроцитов) — всего четыре месяца. Потом они разрушаются, и вместо них формируются новые. Гемоглобин, не содержащийся внутри эритроцитов, токсичен, и организм его разрушает. Белковая его часть удаляется, железо перерабатывается и используется для формирования новых эритроцитов, а остаток превращается в билирубин. Столько усилий — и все впустую, потому что билирубин все равно токсичен и должен выводиться из организма.

Билирубин — вещество жирорастворимое и потому не может выводиться вместе с мочой или желчью, состоящими из воды и водорастворимых веществ. К счастью, печень способна комбинировать (конъюгировать) билирубин с другими веществами; связанный билирубин может растворяться в воде и выделяться вместе с желчью. Именно билирубин придает фекалиям их специфический цвет (и объясняет, почему при некоторых болезнях печени стул становится белым). Связанный билирубин в кишечнике не усваивается. Но, находясь там, часть билирубина снова делается жирорастворимой и вновь всасывается в кровь. Это называется кишечно-печеночной циркуляцией билирубина.

Все это происходит в организме как у ребенка, так и у взрослого, но не у плода. Плод не может выделять билирубин с желчью (в утробе он не испражняется, хотя во время родов такое случается и указывает на патологическое состояние плода), так что билирубин у него выводится через плаценту в печень матери. Для того чтобы проходить через плаценту, билирубин должен быть жирорастворимым. Печень плода не может связывать билирубин, потому что в противном случае связанный билирубин не мог бы проникать через плаценту И оставался бы в крови ребенка, постепенно накапливаясь там вплоть до смертельной концентрации.

С родами для ребенка все меняется легкие, до того наполненные водой, теперь должны дышать воздухом. Раньше всю пишу он получал через плаценту, теперь он должен есть, переваривать и усваивать полезные вещества. Почки, которым раньше не приходилось выводить из организма токсичные вещества (амниотическая жидкость — по сути моча плода — безвредна, потому что плод ее же и пьет), теперь должны начать их отфильтровывать и выделять. И в то же время его печень должна начать связывать билирубин. У большинства новорожденных все эти перемены происходят быстро, одновременно и без проблем.

На то, чтобы печень младенца заработала в полную силу, требуется время, и первые несколько дней билирубин в его организме накапливается, отчего ребенок становится немного желтушным. То, что печень запускается так медленно, — это скорее всего не дефект, а, наоборот, специально задумано природой. Взрослым билирубин вреден, но у новорожденных он выполняет функцию антиоксиданта. Небольшая желтушность новорожденным полезна. Но не слишком сильная; чересчур высокий уровень билирубина в крови может вызвать серьезное поражение головного мозга (билирубиновую энцефалопатию).

Природа не могла предусмотреть, что мы станем разлучать новорожденного с матерью, совать ему соски и бутылочки и позволять кормиться грудью только раз в четыре часа. Младенцы, которые мало сосут грудь, меньше испражняются, так что выделенный в желчь связанный билирубин надолго остается в кишечнике и всасывается обратно в кровь. Печень не в состоянии связать весь вернувшийся к ней из кишечника билирубин, и ребенок становится все более желтушным. Это то, что называется «желтуха грудного вскармливания», хотя некоторые считают, что правильнее было бы называть ее «желтуха дефицита грудного вскармливания». Лучший способ предотвратить ее развитие — начать правильно кормить грудью: первое кормление — прямо в родильной палате, потом круглосуточно оставлять ребенка с матерью, кормить по требованию и добиваться, чтобы медсестры и акушерки помогали матери кормить в правильном положении.

Поскольку в небольших количествах билирубин ребенку полезен, в молоке матери содержится вещество, помогающее какому-то количеству билирубина становиться в кишечнике жирорастворимым. У детей на искусственном вскармливании физиологическая желтуха полностью проходит где-то за неделю, тогда как младенцы на грудном вскармливании могут оставаться желтоватыми по нескольку недель, даже вплоть до двух или трех месяцев. Это обычно и называют «желтухой грудного вскармливания». Название глупое, людей оно вводит в заблуждение, и полагаю, через несколько лет кто-нибудь на Западе додумается его изменить. Но пока что приходится жить с таким.

Некоторые педиатры, не имеющие достаточного опыта наблюдения младенцев на нормальном грудном вскармливании (до недавнего времени они были редкостью) от такой продолжительной желтушности пугаются и требуют делать малышу анализ за анализом. В этом нет необходимости. Если младенец очень желтый, сделайте анализ крови. Если уровень билирубина очень высокий (18 мг/дл), имеет смысл подождать пару дней и сделать еще один анализ — проверить, не поднялся ли билирубин еще выше. Если же второй анализ показал, что уровень билирубина понизился, продолжать следить, как он снижается с 16 до 13, потом до 11, 8, 5, 7 и т. д. не нужно. И так уже ясно, что он продолжит постепенно снижаться и что на это уйдет несколько недель.

У почти трети всех здоровых, но остающихся желтушными дольше месяца новорожденных оказывается синдром Жильбера — передающаяся по наследству мутация в гене, влияющем на связывание билирубина печенью (это не болезнь, люди с синдромом Жильбера доживают хоть до ста лет). Во взрослом возрасте синдром Жильбера может периодически вызывать легкую желтуху, часто совпадающую с началом других болезней, например гриппа. Неприятность в том, что когда такое происходит, врачи паникуют и посылают делать анализы — думают, что у пациента гепатит. Узнать, что это всего лишь синдром Жильбера и беспокоиться не о чем, для человека — всегда большое облегчение. Если вы знаете, что у вас в семье были люди с синдромом Жильбера (или не знаете, но догадываетесь — скажем, у какого-то родственника периодически подозревали желтуху, но врачи ничего не находили), скажите об этом своему педиатру.

Поскольку билирубин выводится через печень, а не с мочой, пить больше жидкости бесполезно. Капельницей с глюкозой желтуху нельзя ни предотвратить, ни вылечить.

При очень высоких уровнях билирубина в крови применяют фототерапию. Свет от специальных ламп, попадая на кожу, разрушает билирубин. Если все, что нужно вашему младенцу, — это фототерапия, помещать его в отделение реанимации новорожденных не требуется; лампы для фототерапии легко передвигаются, и при необходимости их можно привезти и установить в вашей палате. Настаивайте на том, чтобы ребенку разрешили остаться вместе с вами. Его обязательно нужно как можно чаще кормить грудью — во-первых, чтобы уровень билирубина понизился, во-вторых, от жара ламп ему будет требоваться больше жидкости (обычно для этого достаточно увеличить частоту кормлений, но в некоторых случаях может понадобиться допаивать его водой). Много лет назад считалось, что, если у новорожденного началась желтушность, ему нужно несколько дней не давать грудь. Некоторые врачи до сих пор это советуют, хотя уже доказано, что делать так не нужно. В тех случаях, когда желтуха вызвана каким-либо другим заболеванием или резус-конфликтом, прерывать грудное вскармливание также не следует.

В тех редких случаях, когда уровень билирубина в крови новорожденного настолько высокий, что младенцу угрожает реальная опасность, приходится делать переливание крови, полностью заменять его собственную кровь свежей. При «нормальной» желтухе, причина которой в том, что младенец банально недополучает молока, и которую врачи называют физиологической желтухой новорожденных (или парафизиологическим, то есть «почти нормальным», состоянием), такое случается крайне редко. Тем не менее у желтухи может быть множество иных причин: несовместимость по группе крови или резус-фактору, проблемы с печенью, инфекции и т. д. В зависимости от возраста ребенка и симптомов врачи могут захотеть сделают ребенку необходимые анализы, чтобы убедиться, что нет ничего серьезного.

В наше время здоровым двух-трехдневным младенцам фототерапию назначают, только если уровень билирубина у них в крови доходит до 20, а переливание крови — при 25. В прежние времена фототерапию назначали гораздо раньше, но доказано, что реальной необходимости в этом не было. Для больных или недоношенных детей желтуха представляет гораздо большую опасность, и поэтому начинать лечить ее приходится раньше.

Сегодня на Западе из роддомов выпускают еще прежде, чем младенец успевает стать желтушным. Проверяйте, какого цвета ваш малыш — лицо, ножки, белки глаз. Если спустя несколько дней по возвращении домой вы явно видите, что ребенок сделался желтее, посетите поликлинику или возвращайтесь снова в роддом. Всегда проверяйте цвет кожи при дневном освещении, свет от ламп часто желтоватый и может ввести в заблуждение.

Многие врачи и медсестры для борьбы с желтухой советуют класть младенца под прямые солнечные лучи. Это ошибка. В роддоме детей под лампами фототерапии держат круглыми сутками (и перекладывают только для кормления). Но в нашем, испанском климате без защитного крема (со степенью защиты не менее 30 единиц) нельзя оставлять младенца под прямыми солнечными лучами дольше, чем на десять минут. Если оставить его на солнце, не намазав солнцезащитным кремом, на целый час, серьезный солнечный ожог ребенок заработает, а вот от желтухи это ему не поможет, потому ч\о час для этого — слишком мало. Не обращайте на такие советы внимания. Ребенку либо требуется фототерапия (в роддоме или, если у вас есть профессиональная лампа для фототерапии, дома), либо нет (и, значит, на солнце его выставлять не нужно). Что ему действительно требуется, так это частое кормление грудью.

Билирубин (единицы измерения): 1 мг/дл соответствует 17,1 мкмоль/л.

Лабораторно определяются различные фракции:

  • Общий билирубин (ТВ).
  • Неконъюгированный билирубин (Вu).
  • Вс: конъюгированный билирубин (связанный с глюкуроновой кислотой).
  • [D]-билирубин: ковалентно связанный с альбумином.
  • Прямой билирубин: сумма ди- и моноконъюгированного билирубина + [D]-билирубин.
  • Схема билирубиновых фракций.

Физиологическая желтуха: начинается с 3-х суток жизни, длится максимально 8 дней. Максимальный уровень билирубина у доношенных новорождённых не превышает 17 мг/дл.

Патологическая желтуха:

  • билирубин в пуповинной крови > 6 мг/дл.
  • Icterus praecox — уровень билирубина в первые 36 часов жизни > 12 мг/дл (200 мкмоль/л).
  • Icterus gravis — уровень общего билирубина > 20 мг/дл.
  • Icterus prolongatus (затянувшаяся желтуха) сохраняется после 2 недель жизни (> 14 дней).

Причины желтухи у новорожденных детей

Желтухи у новорожденных могут быть обусловлены самыми разнообразными причинами, в основе которых лежит повышение уровня неконъюгированного либо конъюгированного билирубина. Спектр состояний, приводящих к развитию гипербилирубинемии преимущественно за счет неконъюгированного билирубина, согласно R.S. Chandra и J.Th. Stacker, включает следующие состояния.

Повышенное образование неконъюгированного билирубина:

  • гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная несовместимостью по резус-фактору, реже — по системе АВО или другим группам;
  • сепсис;
  • эритроцитопатии;
  • гемоглобинопатии;
  • гематомы, родовые травмы;
  • полицитемия, материнско-фетальная или фето-материнская трансфузия;
  • лекарства.

Нарушение транспорта билирубина в крови:

  • гипоксия;
  • ацидоз;
  • гипоальбуминемия;
  • лекарства;
  • Intralipid.

Нарушение процессов транспорта и конъюгации билирубина в печени:

  • уменьшение синусоидальной перфузии;
  • синдром Жильбера;
  • желтуха от материнского молока;
  • гипогликемия;
  • гипотиреоз;
  • высокая кишечная непроходимость;
  • дефицит глюкуронилтрансферазы I и II типов;
  • лекарства.

Нарушение процессов печеночно-кишечного транспорта билирубина:

  • низкая кишечная непроходимость;
  • меконеальный илеус.

Состояния, при которых имеет место повышение уровня конъюгированного билирубина, выглядят следующим образом.

Внепеченочная обструкция:

  • атрезия желчных протоков;
  • стеноз желчных протоков;
  • склерозирующий холангит;
  • камни;
  • опухоли;
  • слизистая/желчная пробка.

Патология печени:

  • гигантоклеточный гепатит;
  • недостаток внутрипеченочных желчных протоков;
  • синдромальный (Алажиля) гепатит;
  • несиндромальный гепатит;
  • синдром Байлера (прогрессирующая гепатоцеллюлярная болезнь с персистирующим внутрипеченочным холестазом);
  • дефекты в метаболизме желчных кислот (trihydro-xycoprostanic acidemia).

Врожденные аномалии:

  • врожденный фиброз печени;
  • болезнь Кароли.

Токсические поражения:

  • полное парентеральное питание;
  • сепсис;
  • эндотоксемия.

Хромосомные болезни:

  • синдром Дауна;
  • трисомия 17-18.

Врожденные нарушения метаболизма:

  • аминокислот: тирозинемия;
  • углеводов: галактоземия; фруктоземия; болезнь накопления гликогена, тип IV;
  • липидов: болезнь Гоше; болезнь Ниманна — Пика; болезнь Вольмана;
  • гликолипидов: дефицит а,-антитрипсина.

Смешанные нарушения:

  • кистозный фиброз;
  • неонатальная болезнь накопления железа;
  • индийский детский цирроз с избыточным содержанием меди;
  • цереброгепаторенальный синдром Цельвегера;
  • гипопитуитаризм;
  • гипотиреоз.

Инфекции:

  • вирусные: цитомегаловирус; гепатит В; вирус простого герпеса; вирус Коксаки; ECHO; реовирус, тип III; парвовирус, тип В 19;
  • бактериальные: туберкулез; сифилис; листериоз; простейшие; токсоплазмоз.

Системные поражения:

  • лангергансовоклеточный (гистиоцитоз X);
  • семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Другие:

  • сердечная недостаточность.

Существует несколько наследственных синдромов нарушения метаболизма билирубина. При синдромах Криглера — Наяра и Жильбера происходит нарушение конъюгации билирубина с развитием неконъюгированной гипербилирубинемии. Конъюгированная гипербилирубинемия возникает при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.

Синдром Криглера — Наяра — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с полным отсутствием или недостаточностью глюкуронилтрансферазы. Он проявляется желтухой у новорожденного на 2-4-й день жизни. В зависимости от выраженности ферментопатии, а следовательно, интенсивности гипербилирубинемии и прогноза различают I и II типы синдрома. При I типе синдрома Криглера — Наяра имеет место полное отсутствие фермента глюкуронилтрансферазы. что приводит к неуклонному нарастайию желтухи за счет непрямого билирубина и заканчивается смертью в течение 1-го года жизни. Печень либо имеет нормальную структуру, либо характеризуется заметным увеличением желчи в желчных канальцах. Ультраструктурные изменения неспецифичны. При II типе с аутосомно-доминантным типом наследования прогноз лучше, поскольку отмечается частичный дефицит фермента глюкуронилтрансферазы. Возможна медикаментозная коррекция гипербилирубинемии фенобарбиталом и фототерапией с последующим восстановлением фермента.

Синдром Жильбера — заболевание, характеризующееся повышением уровня непрямого билирубина и бессимптомным течением. Причиной гипербилирубинемии являются снижение проникновения непрямого билирубина в гепатоцит и относительная недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы. Диагноз обычно устанавливается в подростковом или молодом возрасте, когда болезнь манифестирует при повышенной физической или психической нагрузке, интеркуррентных инфекциях, голодании.

Синдром Дабина — Джонсона — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором имеется дефицит каналикулярной секреции билирубиндиглюкуронида. Гепатоциты в центральных отделах печеночной дольки содержат депозиты из гранул золотисто-коричневого пигмента, который имеет тинкториальные признаки меланина. Однако при электронной микроскопии установлено, что эти гранулы не являются меланосомами, а имеют признаки лизосом.

Синдром Ротора отличается от синдрома Дабина — Джонсона клинически и морфологически. Печень гистологически не изменена, но при электронной микроскопии выявляются незрелые желчные канальцы и осмиофильные лизосомальные гранулы.

Холестатические желтухи могут быть обусловлены как внутрипеченочными, так и внепеченочными нарушениями транспорта и выделения желчи. При внутрипеченочных нарушениях блок может быть на уровне внутрипеченочных желчных протоков, холангиол, гепатоцитов, желчного секреторного аппарата или желчных канальцев. В некоторых случаях локализация блока неизвестна. Механизмы каналикулярного холестаза включают незрелость желчных канальцев, повреждения мембранного потока и везикулярной активности, изменение мембранных липидов, соединений, нарушение связей между гепатоцитами, нарушение состава желчи в канальцах, изменения в структуре актиновых микрофиламентов в канальцах.

Несмотря на многообразие заболеваний, сопровождающихся конъюгированной гипербилирубинемией, которые перечислены выше, 70% случаев холестаза у новорожденных обусловлено неонатальным гепатитом или атрезией желчных путей.

Осложнения желтухи у новорожденных детей

Билирубиновая энцефалопатия при высоком уровне неконъюгированного билирубина. Острая билирубиновая энцефалопатия.

Ранняя фаза: летаргия, нарушения сосания.

Промежуточная фаза: умеренный ступор, раздражительность и гипертонус. Температура и пронзительный крик, сменяющийся сонливостью и гипотонией. Гипертонус с избыточным изгибом шеи (ретроколлис) и спины (опистотонус). В этой фазе, вероятно, может помочь заменное переливание крови (единичные данные). Прогрессирующая фаза: предположительно необратимые повреждения центральной нервной системы, тяжёлый ретроколлис и опистотонус, пронзительный крик, невозможность сосания, апноэ, температура, глубокий ступор, кома, иногда судороги и смерть.

  • Ядерная желтуха (необратимые повреждения) с центральными двигательными нарушениями (диспноэ и атетоз), ментальная ретардация, потеря слуха, апноэ и дефекты зубной эмали оставшихся зубов.
  • Холестаз и цирроз печени при высоком уровне конъюгированного билирубина.

Методы измерения билирубина

Клинически (цвет кожных покровов): желтуха видна при уровне билирубина приблизительно 5 мг/дл с диапазоном колебания 3-12 мг/дл. Визуальная оценка желтухи очень зависит от цвета кожных покровов, освещения и опыта врача, соответственно слишком ненадёжна. Поэтому нельзя пренебрегать измерением уровня билирубина в сыворотке или чрезкожным измерением билирубина. Даже у здоровых зрелых новорождённых на грудном вскармливании без явных факторов риска может развиться ядерная желтуха и/или нарушения слуха.

Внимание : опасность пропустить гипербилирубинемию, требующую терапии, возникает особенно в случае амбулаторных родов или выписке из роддома до 3-х суток жизни. Поэтому очень важно, чтобы в последующие 2 (максимально 3) дня состоялся приём у педиатра и стандартный обмен информацией о пациенте.

Чрезкожное измерение уровня билирубина (чрескожный билирубиновый индекс (tcB-индеке); билирубинометр фирмы Минолта или Bilicheck):

  • аппарат Bilicheck необходимо калибровать перед каждым измерением, он показывает абсолютные значения. Однократное измерение относительно дорогое;
  • метод применим только для доношенных детей с массой > 2500 г, которые не получали ни фототерапию, ни заменное переливание крови.
  • измерения проводить на лбу или на грудине за исключением застойного цианоза и у представителей цветных рас;

терапевтические выводы делать только после измерения уровня билирубина в сыворотке. Лабораторный контроль необходим, напр., при:

  • tcB-индеке >16 при наличии факторов риска ядерной желтухи;
  • tcB-индеке >20 при отсутствии факторов риска ядерной желтухи;
  • всегда в случае желтухи ргаесох (
  • после первой недели жизни для исключения холестаза.

Внимание : уровни билирубина, измеренного чрезкожно, не стандартизированы. Имеются различия между аппаратами. Поэтому для каждого аппарата необходимо знать границы норм чрезкожного билирубинового индекса.

Наш опыт: уровень билирубина в сыворотке максимум был настолько же высок, как и чрескожный уровень, выше — никогда.

Лабораторные методы

Билирубиновые фракции (общий билирубин, неконъюгированный и конъюгированный билирубин) во многих клиниках измеряются с помощью рефлексионной спектрометрии (Kodak Ektachem). У новорождённых и недоношенных детей (из-за технических проблем) можно определять так называемый «неонатальный билирубин» (Bing, конъюгированный и неконъюгированный билирубин). Так как у новорождённых детей основную часть билирубина обычно составляет неконъюгированный билирубин, этот уровень может использоваться для принятия терапевтических решений.

Во многих местах не установлены аналитические системы для рутинного и экстренного определения уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина. В этом случае возможно определение общего билирубина с применением диазореагента и ускорителя реакции (кофеин) и измерение прямого билирубина без ускорителя. Непрямой билирубин представляет собой разницу этих двух билирубинов.

Определение так называемого «неонатального билирубина» — очень простой метод, малозатратный, возможен из цельной крови, но очень чувствительный к помехам. Показания к заменному переливанию крови не могут определяться только по уровню «неонатального билирубина».

Измеренный газоанализатором билирубин хорошо коррелирует с биохимическим измерением до уровня 15 мг/дл (250 мкмоль/л), и поэтому из-за небольшого объема пробы очень хорошо подходит для скрининга у иктеричных детей.

Внимание : холестаз не может быть диагностирован и оценен с помощью т.н. «неонатального билирубина».

Минимальная диагностика:

  • Группа крови матери и ребенка, включая резус-фактор.
  • Прямая реакция Кумбса и общий белок или альбумин у ребенка.
  • Семейный анамнез.
  • Проверьте, проведен ли скрининг ТТГ. В противном случае необходимо определить ТТГ, свободные Т4, Т3.
  • Обследование: гематомы, кефалогематома и т.д.

Внимание : при подозрении на инфекцию выполните анализ мочи.

Расширенная диагностика:

  • Альтернатива: Основные положения общества неонатальной и педиатрической интенсивной медицины: Leitlinien GNPI.
  • Затянувшаяся желтуха (Icterus prolongatus): подозрение на нарушение обмена веществ.
  • Холестаз: конъюгированный билирубин составляет как минимум 10 % от общего билирубина при двукратном определении или его уровень выше 2 мг/дл.

Критическая оценка гипербилирубинемии

Здоровые новорожденные дети без патологического гемолиза: длительное время дискутируется вопрос разграничения физиологической и патологической желтухи и соответственно — границ фототерапии и заменного переливания крови. Ситуация во многом упростилась, поскольку в настоящее время имеются «Основные положения общества неонатальной и педиатрической интенсивной медицины: Leitlinien GNPI, которые очень тесно перекликаются с рекомендациями Американской академии педиатрии. Рекомендации основываются на уровне общего билирубина.

Многие факты свидетельствуют о том, что эти границы могут применяться также и у недоношенных детей с гестационным возрастом > 35 недель, массой тела > 2000 г, а также при АВО-несовместимости.

Повышенный риск развития ядерной желтухи имеется при:

  • Гемолизе вследствие Rh-несовместимости.
  • Гипоксии, ацидозе, гипоальбуминемии, гипогликемии, гипотермии, сепсисе.
  • Использовании медикаментов, вытесняющих билирубин из связи с альбумином (например, цефтриаксон, дигоксин, лазикс, валиум, тео-филлин, кофеин, ибупрофен!).
  • Дефиците глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в комбинации с синдромом Crigler-Najar.

Диагностика желтухи у новорожденных детей

Клинические и биохимические данные не всегда позволяют отличить желтуху, обусловленную необструктивными повреждениями, от таковой в связи с обструкцией внепеченочных желчных протоков. Поэтому часто необходимо прибегать к биопсии печени, которая позволяет правильно установить диагноз в 90-95% случаев. Печень новорожденных реагирует на разнообразные повреждения относительно стереотипно и при холестазе у большинства детей отмечается гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. При этом значительно увеличенный в размерах гепатоцит содержит четыре ядра или более, имеет гетерогенную цитоплазму с областями бледности и уплотнения (конденсации) материала. В цитоплазме часто выявляются желчный пигмент, липофусцин и железо. Гиганто-клеточная трансформация затрагивает различное число клеток. Наиболее часто она выявляется в возрасте до 3-х месяцев, после чего частота обнаружения гигантоклеточной трансформации значительно уменьшается. Ранее существовавшая точка зрения относительно диагностической специфичности гигантоклеточной трансформации гепатоцитов при некоторых вирусных инфекциях, как было доказано, является ошибочной. Гигантоклеточная трансформация гепатоцитов фактически наблюдается при всех холестатических синдромах новорожденных, включая атрезию желчных протоков, неонатальный гепатит, разнообразные инфекции, метаболические нарушения, дефицит α 1 -антитрипсина и синдромы недостатка внутрипеченочных желчных протоков.

Неонатальный гепатит — заболевание печени у новорожденных неустановленной природы. Оно также известно под названием идиопатической обструктивной холангиопатии, в которую принято включать случаи неонатального гепатита, атрезии желчных путей и кисты общего желчного протока. Подразумевается, что начальное повреждение приводит к воспалению на каком-то уровне гепатобилиарной системы с преобладанием гепатоцеллюлярных нарушений, манифестирующих как неонатальный гепатит, и преобладанием повреждения внепеченочных желчных протоков, манифестирующих как атрезия желчных путей.

Интенсивный поиск вирусного агента результатов не дал, однако есть предположение о роли реовируса III типа при синдромах холестатического гепатита и атрезии желчных путей.

Макроскопически печень может быть увеличена, обычно с гладкой поверхностью и имеет темно-зеленый цвет. Гистологически обычно наблюдается холестаз внутри гепатоцитов и в желчных канальцах центральных отделов печеночных долек, редко — в междольковых желчных протоках, а также отмечается гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. Гепатоциты могут находиться также в состоянии баллонной дистрофии, ацидофильного некроза. Может отмечаться формирование псевдожелезистых структур. Мононуклеарные клетки редко встречаются как в печеночной дольке, так и в портальных трактах. Обычно выявляется экстрамедуллярный эритропоэз. Портальные области, как правило, не расширены, желчные протоки нормальные или могут выявляться с трудом. Изредка наблюдается умеренная пролиферация междольковых желчных протоков. Прогноз болезни хороший. Обычно наблюдается выздоровление, изредка возможно развитие персистирующей болезни печени.

Семейный холестаз ассоциируется с рядом синдромов, к которым относятся синдром Алажиля, синдром Байлера, норвежский холестатический синдром, доброкачественный рецидивирующий холестатический синдром и североамериканский индийский холестатический синдром. У новорожденных и детей грудного возраста самым частым является синдром Байлера. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Патология ограничена печенью. Внепеченочные проявления связаны с холестазом. Патологические изменения сводятся к гигантоклеточному гепатиту, который в некоторых случаях сочетается с недостатком внутрипеченочных желчных протоков. Болезнь быстро прогрессирует в билиарный цирроз печени, пациенты до взрослого возраста доживают редко. При электронной микроскопии в печени также отмечается холестаз и нарушения митохондрий, которые, однако, не являются па-тогномоничными.

Североамериканский индийский холестаз, впервые описанный у представителей племени коренных американцев в северо-западном Квебеке, проявляется в первые недели жизни. В материале биопсии печени имеет место картина неонатального гепатита. При электронной микроскопии выявляется утолщение в периканаликулярной области с накоплением актиновых филаментов, что, вероятно, приводит к нарушению секреции желчи. Со временем происходит прогрессирование болезни с развитием микроузлового цирроза, приводящего к смерти.

Наиболее значимыми факторами риска развития холестаза у детей, находящихся на полном парентеральном питании, является недоношенность с малым гестационным сроком и весом при рождении. Частота развития болезни нарастает при увеличении времени нахождения на парентеральном питании. Если оно превышает 60 дней, риск развития холестаза составляет 80%. Вероятность холестаза возрастает также при наличии патологии желудочно-кишечного тракта (некротизирующийся энтероколит, гастрошизис) или кишечной резекции. Наиболее ранним маркером болезни является повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которое может регистрироваться спустя 5 дней от начала парентерального питания. Гипербилирубинемия обычно появляется только через 3-4 недели от начала инфузий.

Гистологические изменения в печени соответствуют холестазу со скоплением желчи как внутри гепатоцитов, так и в желчных капиллярах, что особенно выражено в центре печеночных долек. Отмечаются также дискомплексация печеночных балок, баллонная дистрофия гепатоцитов, гиперплазия клеток Купфера с наличием в них липофусцина. В гепатоцитах определяется железо. Могут происходить гигантоклеточная и псевдоацинарная трансформация, встречаются рассеянные очаги некроза гепатоцитов. Может отмечаться экстрамедуллярный эритропоэз и очаговая умеренная или выраженная лимфоцитарная инфильтрация, иногда с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Пролиферация желчных протоков может быть такой же, как при внепеченочной обструкции. Стеатоз встречается редко. При электронной микроскопии отмечается расширение желчных капилляров за счет переполнения желчью, потеря микроворсинок, гипертрофия гладкого эндоплазматического ретикулума, содержащего слабо электронно-плотный материал, коллагеновые волокна в пространствах Диссе.

В большинстве случаев после восстановления энтерального питания клинические и морфологические признаки холестаза исчезают. Однако возможно развитие цирроза печени и печеночной недостаточности.

У детей с бронхопульмональной дисплазией другим осложнением полного парентерального питания является холелитиаз, обусловленный застоем желчи.

Неонатальные желтухи при инфекционных заболеваниях. Воспалительные заболевания печени инфекционной природы в неонатальном периоде могут быть вызваны вирусами, бактериями, простейшими. Способы заражения: трансплацентарный, интранатальный, постнатальный.

Вирусные гепатиты новорожденных среди причин неонатальных желтух являются частыми. Наибольшее значение имеют вирусы герпеса, краснухи, цитомегаловирус, а также вирусы гепатита А, В.

Герпес-вирусная инфекция обычно проявляется в возрасте 4-6 дней. Заражение чаще происходит во время родов от матери, у которой симптомы болезни отсутствуют, возможен также трансплацентарный путь инфицирования. Имеют место гепатомегалия и желтуха, в тяжелых случаях развивается ДВС-синдром. Макроскопическая картина поражения печени весьма характерна — определяются многочисленные белые фокусы диаметром 1-2 мм. Гистологически они представляют собой фокусы коагуляционного некроза, вокруг которых гепатоциты содержат герпетические включения I и II типов. Более часто встречаются изменения гепатоцитов по типу «пустых ядер». Инфекция может быть доказана иммуногистохимически.

Заражение краснухой происходит внутриутробно. У новорожденного обычно отмечается низкая масса тела при рождении, часто наблюдаются гепатоспленомегалия, желтуха и тромбоцитопения, а также поражение сердечно-сосудистой системы и глаз. Гистологические изменения печени схожи с проявлениями неонатального гепатита. Пролиферация желчных протоков и портальный фиброз могут быть обнаружены позже.

При цитомегаловирусной инфекции заражение может произойти трансплацентарным путем, интранатально или после рождения через зараженные секреты, при переливании крови или ее продуктов. Клинические симптомы могут отсутствовать или отмечаться желтуха и гепатоспленомегалия. При раннем внутриутробном заражении отмечается низкая масса тела при рождении, микроцефалия, кальцификаты в мозге, хориоретинит, тромбоцитопения. При гистологическом исследовании печени в дополнение к признакам неонатального холестаза выявляется характерный цитомегаловирусный метаморфоз («цитомегалы») эпителия желчных канальцев и менее часто гепатоцитов. При электронной микроскопии и иммуногистохимии можно идентифицировать вирус при отсутствии цитомегаловирусных клеток. Клинические проявления поражения печени могут быть выражены минимально, редко развивается нецирротическая портальная гипертензия. Есть сообщения о взаимосвязи цитомегаловирусной инфекции с атрезией желчных путей, а также с недостатком внутрипеченочных желчных протоков.

Вирусы гепатита А и В — редкая причина неонатального гепатита.

Возбудитель гепатита А — РНК-содержащий вирус гепатита А, относящийся к группе энтеровирусов. Заражение происходит энтеральным путем, инкубационный период длится от 2 до 7 недель. Вирус обладает цитолитическим действием на гепатоциты. Дети 1-го года жизни гепатитом А, как правило, не болеют. У новорожденных заражение может произойти при переливании крови, но обычно протекает бессимптомно.

Передача гепатита В происходит в 3-м триместре беременности от матерей, больных острым гепатитом, или в случае, когда мать является носителем HBsAg. У новорожденных обычно симптомы болезни отсутствуют, но они становятся HBsAg позитивны и могут иметь немного повышенные уровни трансаминаз. С течением времени у таких детей может развиться хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени и развитием гепатоцеллюлярной карциномы. У небольшого числа пациентов может развиться острый гепатит, в том числе его фульминантная форма.

Гистологическое проявление острого вирусного гепатита — дискомплексация печеночных долек и воспаление. Повреждения гепатоцитов представлены баллонной дистрофией и некрозом отдельных клеток с наличием ацидофильных телец Каунсильмена. Сопутствующая регенеративная активность проявляется митозами и наличием двуядерных и многоядерных клеток. Клеточный инфильтрат является мононуклеарным и располагается в дольке и портальных трактах. Портальные области однородно инфильтрированы лимфоцитами. Могут присутствовать плазматические слетки, цейтрофилы и ацидофильные гранулоциты. Инфильтрат может распространяться в перипортальную часть дольки, но в отличие от хронического активного гепатита перипоргальные некрозы не характерны и все портальные области однородно вовлечены. Отмечается гиперплазия клеток, выстилающих синусоиды, клетки Купфера загружены липофусцином.

При исследовании биоптата печени можно обнаружить непрямые маркеры вирусного гепатита В. К ним относятся матово-стекловидные гепатоциты, «песочные» ядра гепатоцитов, тельца Каунсильмена. Матово-стекловидные гепатоциты при обычной микроскопии имеют вид крупных клеток с бледно-эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой, отделенной от оболочки клетки светлым ободком, ядро смещено к оболочке клетки. Для выявления таких клеток используется окраска треххромовым методом по Массону и на полутонких срезах, заключенных в эпон и окрашенных толуидиновым синим. В цитоплазме таких гепатоцитов, как правило, антиген HBsAg обнаруживается различными методами. Описанные изменения ядер характерны для антигена HBcAg. Тельца Каунсильмена представляют собой апоптотические тела. Они имеют вид округлых образований с гомогенной эозинофильной цитоплазмой, в которых отсутствует ядро или прослеживаются его остатки. Локализация: печеночные балки или просвет синусоидов, где они могут фагоцитироваться клетками Купфера. Могут выявляться также при инфекционном мононуклеозе, герпетическом поражении печени.

Различают следующие клинико-анатомические формы вирусного гепатита: острую циклическую (желтушную); безжелтушную; некротическую (злокачественную, фульминантную); холестатическую и холангиолитическую; хроническую.

Острая циклическая форма — печень увеличена, ткань ее уплотнена, красного цвета (большая красная печень). Гистологически: полнокровие, отек, пролиферация клеток Купфера, гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты интактны либо отмечается их зернистая дистрофия. При электронной микроскопии в клетках обнаруживается вирус, повышение белоксинтезирующей функции гепатоцитов, гипертрофия и набухание митохондрий, гипертрофия и гиперплазия рибосом. При появлении желтухи нарастает вакуольная, баллонная дистрофия гепатоцитов с исходом в колликвационный некроз либо гиалиновокапельная дистрофия с исходом в коагуляционный некроз. Выявляются апоптотические тельца Каунсильмена, располагающиеся в перисинусоидальном пространстве. Очаговые некрозы гепатоцитов приводят к формированию узелков Бюхнера (макрофагальная реакция клеток Купфера) и развитию коллапса ретикулярной стромы с последующим склерозом. Отмечаются холестазы, гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и лимфоидная печеночных долек. Безжелтушная форма — изменения характерны для преджелтушного периода циклической формы.

Злокачественная, или молниеносная, форма характеризуется массивными некрозами печени. Холестатическая и холангиолитическая формы проявляются наличием желчных тромбов в просвете желчных капилляров и внутриклеточными холестазами, как правило, холестаз сочетается с холангиолитом, холангитом, перихолангитом. Отмечается инфильтрация долек и портальных трактов лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами.

Хроническая форма представляет собой неразрешившееся воспалительное заболевание печени, продолжительность которого превышает 6 месяцев. Биопсия печени обязательна для постановки диагноза, определения индекса гистологической активности и стадии процесса. Активность процесса определяется некрозами и дистрофией гепатоцитов, воспалительным инфильтратом, изменениями синусоидов, поражением желчных протоков. Для оценки гистологической активности и стадии (выраженности фиброза) процесса существуют несколько систем учета. Учитывая крайнюю редкость диагноза хронического вирусного гепатита у детей 1-го года жизни, в данном руководстве ранговые системы учета не приводятся, они имеются в многочисленных руководствах и монографиях, посвященных данному заболеванию.

Бактериальный гепатит — это, как правило, проявление сепсиса (чаше условно-патогенная флора). Гистологически выделяют диффузный бактериальный гепатит и абсцедирующую форму со множественными или микронодулярными абсцессами.

Врожденный сифилис у новорожденных (часто мертворожденных) — через капсулу правой доли определяется серая, плохо отграниченная область, имеющая на разрезе вид плотной, белой, волокнистой ткани, которая полностью заменяет паренхиму. Более частый вид поражения — диффузный сифилитический интерстициальный фиброз.

Врожденный токсоплазмоз — при гистологическом исследовании печени выявляются желчные стазы, дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы, перипортальные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Могут обнаруживаться псевдоцисты или токсоплазмы могут быть идентифицированы при иммунофлюоресценции.

Физиологическая желтуха у новорожденных

Физиологическая желтуха регистрируется не у всех новорожденных, но требует к себе более пристального внимания. Обычно из-за незрелости ферментных систем клеток печени, из-за ускоренного распада эритроцитов, содержащих так называемый фетальный гемоглобин (синтезированный внутриутробно), у ребенка повышается уровень билирубина в крови, и при достижении определенной его концентрации кожные покровы приобретают умеренно желтушную окраску. Желтизна становится заметной на 2-3-й день жизни, при этом желтеют слизистые оболочки, склеры, но кал и моча остаются обычного цвета.

Изменение окраски каловых масс (обесцвечивание), темная моча, а также развитие желтухи с первого дня жизни, повторное ее нарастание после периода уменьшения или исчезновения желтизны, длительность сохранения желтухи более 10 дней у доношенных и 20 дней у недоношенных детей свидетельствуют о патологическом характере процесса. Такая симптоматика требует серьезного обследования ребенка для уточнения диагноза.

Лечение желтухи у новорожденных детей

Здоровые зрелые новорожденные:

Проба Кумбса отрицательная, групповая несовместимость отсутствует:

  • При быстро нарастающем уровне транскутанного билирубина — контроль уровня билирубина в сыворотке.
  • При выраженной гипербилирубинемии: повторить пробу Кумбса.
  • Возможная дальнейшая диагностика.

Проба Кумбса положительная и/или групповая констелляция, Rh-несовместимость:

Опасайтесь ложно положительной пробы Кумбса как результата анти-В-профилактики на 28 неделе гестации.

Желтуха материнского молока:

  • «Раннее начало»: при недостаточном прикладывании к груди и «допаивании» глюкозой
  • «Позднее начало»: при высоком уровне билирубина в течение 24-48 ч сцеживать грудное молоко и ребенка кормить смесью для искусственного вскармливания. На 3 день уровень билирубина должен значительно снизиться, что означает продолжение грудного вскармливания. Обязательно убеждать мать в необходимости грудного вскармливания.
  • Исключить атрезию желчных ходов (повышен уровень конъюгированного билирубина)!

Внимание : «желтуха материнского молока» является диагнозом исключения.

Больные новорожденные и недоношенные дети:

Повышенный риск при нарушенном гемато-энцефалическом барьере, например, при ацидозе (рН

Точные пограничные значения неизвестны, все значения являются чисто эмпирическими.

Внимание : у очень незрелых недоношенных детей обсуждается возможность протективного действия билирубина в качестве «ловушки радикалов» (защита от ретинопатии недоношенных).

Границы для заменного переливания крови у недоношенных детей еще более спорны, чем у зрелых детей. Если, несмотря на фототерапию лампой «синего» цвета и интенсивную фототерапию, билирубин продолжает быстро повышаться и превышает следующую границу фототерапии, то решение должно приниматься индивидуально.

Практические мероприятия

Фототерапия (по возможности использовать лампу «синего» цвета с длиной волны 460 нм):

Расстояние ребенок-лампа должно быть по возможности минимальным.

Облучать максимально большую поверхность тела (маленькие или специальные пеленки!).

Глаза закрыть (RTM Eye Shields с липкой застежкой является надежной защитой глаз).

Каждые 3-4 часа менять положение ребенка для облучения живота и спины (максимально 12 часов). Билирубин может диффундировать в необлучаемую часть поверхности тела. Если изменение положения тела невозможно (например, недоношенные), то через 4 часа фототерапии требуется сделать паузу 3-4 часа

Интенсифицированная фототерапия

Облучать с двух сторон с помощью «билирубинового коврика», например, Biliblanket Plus (Ohmeda) снизу, лампа — сверху.

Инкубатор (но не лампу) обернуть алюминиевой фольгой для отражения рассеянного света.

Должна приниматься во внимание повышенная потребность в жидкости у недоношенных и новорожденных детей, находящихся в интенсивном отделении, следить за постоянной температурой в инкубаторе.

Инфузия белков:

Только при гипопротеинемии (например, Biseko).

Осторожно : многие препараты человеческого альбумина противопоказаны, т. к. используемые стабилизаторы или спиртовое фракционирование нарушают связывающую способность альбумина и константу связывания комплекса альбумин-билирубин.

Biseko по своему составу соответствует сыворотке без факторов свертывания крови с 5 % содержанием альбумина, при этом не содержит никаких стабилизаторов.

Фенобарбитал:

Очень спорно! Показан при затянувшейся желтухе Ikterus prolongatus (эффект не ранее, чем через 3 дня).

Доза: 5 мг/кг/сутки (если мать до родов получала 100 мг/день).

Несколько лет является дискуссионным: блокирование гемоксигеназы (SN-мезопорфирин) и ферменты глюкуронизации (Fluminicol).

Если пришли родители:

Фототерапию прервать, повязку с глаз снять.

Разрешается грудное вскармливание (кормление каждые 2 часа). Для уменьшения энтерогепатической рециркуляции более эффективным является наличие регулярного стула, чем только оральные дотации глюкозы!

Противопоказания к проведению фототерапии

Абсолютным противопоказанием является врожденная эритропоэтическая порфирия или указание в анамнезе на порфирию у членов семьи. Тяжелый фотодерматит с образованием пузырей и фотосенсибилизация

Использование фотосенсибилизирующих медикаментов.

Побочные явления

Синдром бронзового ребенка при проведении фототерапии у детей с холестазом

  • Темное серо-коричневое прокрашивание кожи, сыворотки и мочи неясного генеза.
  • Предположительно: накапливание порфиринов.
  • Не является противопоказанием к фототерапии, однако снижает её эффективность.

Очень редко пурпура и буллезные изменения кожи.

Повышенные потери жидкости.

Частый жидкий стул.

Спорно: нарушение механизмов репарации ДНК и повышение ломкости хромосом.

Окисление жирных кислот с вероятным образованием токсичных продуктов: инфузионный раствор жировых эмульсий укрыть или использовать специальные светозащитные инфузионные системы.

При длительной фототерапии (в течение нескольких лет) при синдроме Crigler Naijar возможно коричневое окрашивание и атрофия кожи.

Застой жёлчи у ребёнка именуется холестазом. Он возникает вследствие нарушения нормальной эвакуации секрета печени по протокам в просвет 12-перстной кишки. У детей зачастую затруднена диагностика застоя из-за неярко выраженных проявлений. Нарушение аппетита зачастую воспринимается родителями, как детские капризы. Симптому не придаётся должное значение, и патология выявляется уже на стадии осложнений.

Патологические факторы, предрасполагающие к застою секрета печени в жёлчном пузыре у ребёнка, разделяются на следующие:

  1. Обусловленные нарушениями функционирования жёлчного, печени и жёлчевыводящих протоков.
  2. Вызванные болезнями других систем организма.

К первой группе факторов относятся:

  • нарушения моторной функции или перегиб жёлчного пузыря, врождённые дефекты органа и протоков;
  • жёлчекаменная болезнь, патологические изменения состава жёлчи;
  • вирусные заболевания, воспалительные процессы в печени, жёлчном, протоках органов;
  • нарушения функционирования сфинктеров, блокирующих или же открывающих просвет протока для хода жёлчи;
  • злокачественные и доброкачественные новообразования.

К факторам второй категории относятся:

К факторам, провоцирующим развития застоя жёлчи у ребёнка, относят и врождённые нарушения обмена веществ, наследственную предрасположенность. Генетически, к примеру, передаётся синдром Кароли в результате которого наблюдается расширение жёлчных протоков.

Если диагностировано хоть одна из перечисленных патологий, следует внимательно относиться к функционированию пищеварительной системы ребёнка, вовремя проходить диагностические обследования.

Привести к развитию застоя в жёлчном пузыре у детей могут погрешности в питании, неврозы, слабая физическая активность.

Длительные стрессы и другие психоэмоциональные нарушения приводят к сбоям в работе жёлчного пузыря. В частности, нарушается его сократительная способность. Это способствует плохому оттоку секрета в просвет кишечника.

Невроз может также привести к метаболическим нарушениям и гормональным сбоям. Они влияют на состав жёлчи. От соотношения компонентов секрета зависит его густота. Концентрированной жёлчи сложнее вытекать из пузыря.

Негативно сказывается на процессах выведения жёлчи также:

  • злоупотребление жирной пищей;
  • пряными продуктами;
  • жареной пищей;
  • длительные промежутки между приёмами еды;
  • соблюдение строгих диет также

Резкие изменения в рационе могут приводить к нарушению обменных процессов. В итоге меняются и нюансы синтеза печёночного секрета.

Ошибочно также заставлять ребёнка есть при его нежелании. Рацион должен соответствовать возрасту.

К застою зачастую могут приводить отсутствие физических нагрузок и малая активность. При наличии компьютеров, интерната и различных гаджетов, дети много времени проводят в сидячем положении. Это провоцирует нарушения в эвакуации жёлчи.

Таким образом, когда возникает застой жёлчи у ребёнка, причины его могут быть многообразны. Определить ведущую должен гастроэнтеролог.

Жёлчь участвует в процессе пищеварения. Секрет способствует расщеплению пищи, в частности, жиров, обладает обеззараживающими и дезинфицирующими свойствами, обеспечивает процессы всасывания многих питательных веществ. Всё это жёлчь делает в кишечнике, куда перетекает по протокам из пузыря.

Если плохо отходит жёлчь у ребёнка:

  1. Секрет скапливается и застаивается в жёлчном пузыре.
  2. Теряются антибактериальные свойства секрета, приводя к дисбактериозу кишечника.
  3. Застоявшаяся концентрированная жёлчь способствует процессам камнеобразования.
  4. Пища не переваривается должным образом, развиваются расстройства пищеварения.
  5. Нарушаются обменные процессы.

На фоне застойных явлений может вторично присоединяться инфекция, вызывая развитие холецистита. Когда имеется застой жёлчи у ребёнка, симптомы бывают неярко выражены.

Клинические проявления патологии обусловлены её формой, специалисты выделяют:

  • гипотоническую;
  • гипертоническую;
  • смешанную.

Каждая отдельная форма имеет отличительную симптоматику.

Для гипертонического застоя, возникающего вследствие повышенной сократительной способности жёлчного пузыря и его протоков, характерно возникновение острой боли под правым подреберьем. Болезненность зачастую ощущается после физической активности.

Гипертоническая форма может сопровождаться:

  • тошнотой, доходящей до рвоты;
  • частым стулом и поносами;
  • при волнении и употреблении сладких блюд может возникать ощущение жжения в кишечнике;
  • отсутствием аппетита;
  • жёлтым налётом на языке;
  • постоянной слабостью;
  • головными болями.

Гипертоническая форма холестаза наиболее часто возникает у подростков.

Гипотонический холестаз редко встречается у детей, развивается вследствие снижения сократительной функции жёлчного и протоков. Он не может вытолкнуть печёночный секрет. Жидкость скапливается в органе, возникает перерастяжение его стенок.

В связи с этим характерными симптомами гипотонической формы застоя являются:

  • ощущения тяжести справа под рёбрами;
  • нарушения стула;
  • отсутствие аппетит;
  • потеря массы тела.

Смешанная форма холестаза сочетает в себе механизмы развития как гипертонического, так и гипотонического.

Застой сопровождается:

  • ощущением тяжести справа в проекции расположения печени;
  • тошнотой;
  • ухудшением аппетита;
  • частыми нарушениями стула (в большинстве случаев возникают запоры).

При ощупывании околопупочной области и места расположения жёлчного при смешанном холестазе возникает болезненность.

При смешанной форме ребёнок обычно мало ест, но при этом отмечается набор массы тела. Это следствие отёка лица и конечностей. Присутствует чувство горечи во рту, а отрыжка по запаху напоминает тухлые яйца.

Частым признаком холестаза является кожный зуд. Ребёнок настолько расчёсывает кожу, что оставляет царапины.

При отсутствии терапии отмечается утолщение кожи и её сухость. Из-за сильного зуда нарушается сон, ребёнок становиться капризным. Порой родители, да и врачи, принимают симптом за аллергические проявления. Как следствие, болезнь переходит в запущенную стадию.

Сухость и зуд кожи невозможно проследить у детей до 5-месячного возраста. Это может облегчить диагностику.

Ранними симптомами застоя жёлчи у детей могут быть:

  • трещины в углах рта;
  • бледно-серый оттенок кожи;
  • изменения цвета стула (обесцвечивание кала);
  • желтоватый налёт на языке.

При повышении уровня билирубина, являющегося жёлчным пигментом, кожные покровы и склеры тоже приобретают желтушный оттенок. Симптом наиболее часто проявляется у новорождённых и детей до 6-месячного возраста.

При прогрессировании и усугублении холестаза может отмечаться повышение температуры тела.

Заподозрить наличие застоя жёлчи можно по имеющейся клинической симптоматике. В таком случае необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу или педиатру.

Они назначат уточняющие предварительный диагноз обследования:

Наиболее информативным методом исследования является дуоденальное зондирование, однако, из-за сложностей и большой продолжительности процедуры, метод не применяется относительно детей младше 6 лет.

Когда имеется застой жёлчи у ребёнка, лечение применяется комплексное. Столпом терапии становится соблюдение диетического питания. При возможности устраняются причины, спровоцировавшие недуг, его симптоматика. Побороть нужно и нарушения в других органах, развившиеся по причине застойных явлений.

Диета при застое жёлчи у ребёнка занимает ведущее значение в лечении патологии. Без соблюдения предписанных принципов правильного питания остальная терапия будет бесполезной.

Основнами диетического питания являются:

  1. Употребление еды дробными порциями с небольшими интервалами между трапезами.
  2. Исключаются жареные, пряные, жирные, копчёные, маринованные блюда. Под запретом и наваристые бульоны, свежая выпечка, бобовые, газированные напитки.
  3. Пищу следует употреблять тёплой, не слишком горячей или холодной.
  4. Разрешается употребление только продуктов, приготовленных на пару, отваренных, тушёных или запечённых.
  5. В рацион можно включить нежирные сорта мяса, рыбы, овощные пюре, крупяные каши, некрепкие чаи, кисломолочные продукты. Из сладкого рекомендованы только натуральные мармелад, варенье, зефир.

При гипотонической форме застоя для лучшего отхождения жёлчи в рацион включаются продукты, обладающие мягким жёлчегонным эффектом.

Это растительные масла, молочные продукты, свёкла, огурцы, капуста, сливы, клубника.

Назначение лекарственных препаратов осуществляется в соответствии с формой имеющегося холестаза.

При гипертонической форме назначаются:

  1. Холеритики. Они повышают выработку жёлчи, улучшают её состав. Обычно выписывают Аллохол, Фебихол, Холензим.
  2. Холеспазмолитики. Улучшают выведение жёлчи за счёт расслабления мышц пузыря, протоков и сфинктеров. Зачастую назначают Риабал, Но-шпу.
  3. Ферменты. Их выписывают для улучшения процессов пищеварения. Подходят Мезим, Фестал.
  4. В качестве дополнительной меры, детям могут назначаться седативные, преимущественно содержащие растительные компоненты. Рекомендованы Новопассит и Персен.
  5. Антигистаминные. Эти препараты выписывают с целью устранения зуда.

  1. Холекинетики, ведь они улучшают мышечный тонус жёлчного пузыря, тем самым способствуя его опорожнению. Обычно выписывают Сульфат магния, Ксилит.
  2. Холеретики. Они повышают выработку печёночного секрета, улучшают его состав. Назначают Аллохол, Фебихол, Холензим.
  3. Прокинетики. Улучшают работу органов пищеварения, за счёт нормализации мышечных сокращений. Рекомендованы Метоклопрамид, Домперидон.
  4. Ферменты. Нужны для улучшения процессов пищеварения. Назначают те же Мезим, Фестал.
  5. Антигистаминные препараты с целью устранения зуда.

При любой форме холестаза, помимо перечисленного рекомендуется пить минеральные воды.

В лечении застойных явлений имеют место и рецепты народных средств. Природные компоненты есть в составе многих официальных лекарств, а значит, действенны.

Из народной аптечке применяются настои и отвары из следующих трав:

  • бессмертника;
  • крушины;
  • мяты перечной;
  • зверобоя;
  • полыни;
  • кориандра;

  • календулы;
  • женьшеня.

Перечисленные травы нормализуют работу пузыря, способствуют жёлчеоттоку, оказывают успокаивающее действие.

Терапия народными средствами должна проводиться после согласования с лечащим врачом и под его контролем. Самолечение без установления причины возникшей симптоматики может привести к тяжёлым осложнениям.

Физиотерапия

В качестве дополнительных мер для нормализации работы жёлчного пузыря и протоков рекомендуется проходить физиотерапевтические процедуры.

При гипотонической форме применяются:

  • электрофорез;
  • медицинский парафин;
  • высокочастотное переменное магнитное поле.

При гипертонической форме актуально применение постоянных, диадинамических или синусоидальных модулированных токов.

ПРОЕКТ ПРОТОКОЛА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА

ХОЛЕСТАЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Введение

Одним из наиболее частых нарушений метаболизма, выявляемых в период новорожденности, является повышение концентрации билирубина в сыворотке крови. При его уровне более 68 мкмоль/л у новорожденных появляется желтушность кожных покровов и склер. Гипербилирубинемия в первые дни жизни может быть обусловлена как физиологическими, так и патологическими причинами и поэтому всегда требует особого внимания. Нарастание интенсивности желтухи, ее зеленоватый оттенок наряду с постепенным увеличением размеров печени, изменением ее консистенции от эластичной до плотной, появление ахолии стула и темного цвета мочи, свидетельствует о нарушении экскреторной функции гепатобилиарной системы – неонатальном холестазе. Лабораторным подтверждением данного синдрома служит повышение прямой фракции билирубина более чем на 15-20% от уровня общего, увеличение концентраций холестерина, бета-липопротеидов (β-ЛПД), желчных кислот (ЖК), а также уровня ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ).

Причинами синдрома холестаза в период новорожденности могут быть морфофункциональные особенности печени и желчных протоков, которые характеризуются высоким уровнем синтеза желчных кислот и незрелостью их печеночно-кишечной циркуляции. Кроме этого, уже на первом месяце жизни могут выявляться первые клинические признаки, свидетельствующие о патологии печени и желчевыводящих протоков, манифестирующих в виде синдрома холестаза.

За последние 20 лет наше понимание основ и патофизиологии многих болезней печени значительно углубилось. Внедрение новых подходов к диагностике и лечению, накопленный клинический опыт позволили установить целый ряд новых нозологических форм, которые до недавнего времени обозначались термином идиопатический неонатальный гепатит. Учитывая что, эффективность лечения врожденных заболеваний печени зависит от сроков его начала, особую значимость приобретает проблема ранней диагностики.

Формирование неонатального холестаза может быть обусловлено заболеваниями гепатобилиарной системы, а также совокупностью неспецифических патологических факторов перинатального периода, т. е иметь внепеченочное происхождение.

Независимо от этиологии холестаза терапия этой категории больных предполагает назначение лечебного питания, дополнительного введения жирорастворимых витаминов , а также использования желчегонного препарата урсодезоксихолевой кислоты. В случае холестаза, обусловленного внепеченочными причинами (транзиторного) на фоне лечения отмечается положительная динамика и постепенное купирование патологического состояния. При болезнях печени и желчывыводящей системы с целью уточнения причины и своевременного назначения этиопатогенетической терапии, дети нуждаются в углубленном обследовании в условиях специализированного отделения.

Неонатальный холестаз, обусловленный внепеченочными причинами.

В структуре внепеченочных причин формирования неонатального холестаза ведущее место занимают состояния, сопровождающиеся развитием гипоксии или ишемии гепатобилиарной системы, гипоперфузией желудочно-кишечного тракта, стойкой гипогликемией, метаболическим ацидозом и застойной сердечно-сосудистой недостаточностью.

Нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы может выявляться у детей с гемолитической болезнью новорожденных на фоне значительного повышения концентрации билирубина. При этом отмечается изменение коллоидных свойств желчи и повышением ее вязкости. В ряде случаев билирубин может оказывать непосредственное токсического действие на мембраны гепатоцитов и митохондрии клеток. Важное место занимают системные и локализованные бактериальные инфекции. Синтез и экскреция сложного каскада медиаторов воспаления купферовскими клетками, а также гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов, оказывает непосредственное влияние на образование и экскрецию желчи. Лечебные мероприятия, проводимые новорожденным в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, включают потенциально гепатотоксичные лекарственные средства, полное парентеральное питание, которые также способствуют нарушению функционального состояния гепатобилиарной системы. Развитие холестаза чаще отмечается у недоношенных новорожденных при одновременном действии нескольких патологических и ятрогенных факторов на функцию печени и состояние желчных протоков. В основе этих изменений лежат различной степени выраженности деструктивные изменения желчевыводящих протоков, нарушение проницаемости мембран гепатоцитов и межклеточных соединений, являющиеся в большинстве случаев обратимыми при проведении своевременной терапии. Характерной особенностью неонатального холестаза, обусловленного внепеченочными причинами, является его зависимость от тяжести и длительности патологических состояний перинатального периода и действия ятрогенных факторов. По мере улучшения общего состояния ребенка и разрешения основного заболевания, в большинстве случаев происходит постепенное уменьшение холестаза. Однако остаточные его явления могут сохраняться в течение длительного времени, до 6-8 месяцев жизни. Диагноз неонатального холестаза, являющегося осложнением тяжелой внепеченочной патологии устанавливается при выявлении, предрасполагающих к его развитию факторов и исключения болезней гепатобилиарной системы.

Терапия в этих случаях включает адекватное лечение основного заболевания, ограничение использования потенциально гепатотоксичных лекарств и препаратов крови, Показано назначение патогенетически обоснованной желчегонной терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк-суспензия), в дозе 15-20 мг/кг/сут. Использование большинства других желчегонных препаратов, содержащих первичные желчные кислоты (холензим, фламин, аллохол и другие) имеет ограничения в неонатальном периоде, т. к. в этом возрасте характерно их высокое образование с проявлением токсического эффекта.

Заболевания печени и желчных протоков, проявляющиеся синдромом холестаза у новорожденных и детей раннего возраста (Таблица 1).

Таблица 1

Заболевания печени и желчных протоков, проявляющиеся синдромом холестаза у новорожденных и детей раннего возраста

Внепеченочный холестаз

Атрезия внепеченочных желчных протоков

Киста общего желчного протока

«Желчные пробки» и/или камни желчного протока

Сдавление общего желчного протока

Внутрипеченочный холестаз

1. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ)

1 тип (болезнь Байлера)

11 тип (синдром Байлера)

111 типа(дефицит MDR3 –гена)

2. Доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз

3. Метаболические нарушения

Дефицит альфа-1-антитрипсина

Галактоземия

Фруктоземия

Тирозинемия

Нарушение синтеза желчных кислот, вследствие дефицита ферментов

Пероксисомальная недостаточность (синдром Цельвейгера),

Неонатальный гемохроматоз

Болезнь Нимана-Пика тип С

Митохондриальная недостаточность

4. И нфекционные заболевания (вирусные , бактериальные, вызванные простейшими)

5. Эндокринные нарушения

Гипопитуитаризм

Гипотиреоз

6. Хромосомные нарушения

Трисомия 13, 17 или 18 хромосом

7. Холестаз, связанный с полным парентеральным питанием

8. Холестаз, вызванный токсическим действием лекарственных препаратов

9. Другие

Синдром Алажиля

Несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных ЖП

Перинатальный склерозирующий холангит

Идиопатический неонатальный гепатит

В зависимости от уровня поражения гепатобилиарной системы принято выделять заболевания, проявляющиеся внепеченочным и внутрипеченочным холестазом, дифференциальная диагностика между которыми основана на сочетании трех признаков: стойкости ахолии стула, уровня ГГТ крови и визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак (таблица 2)

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика между внепеченочным и внутрипеченочным холестазом у новорожденных детей.

Тип холестаза

Показатели:

Внепеченочный

Холестаз

Стойкость ахолии стула

Постоянная

Непостоянная

Уровень ГГТ крови

Визуализация ЖП при УЗИ

Не визуализируется

Визуализируется

ГГТ — гамма глутаминтрансферраза, ЖП – желчный пузырь, УЗИ – ультразвуковое исследование.

Внепеченочный холестаз.

Постоянный характер ахолии стула, повышение сывороточного уровня фермента ГГГ, а также отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак является характерным признаком внепеченочного холестаза, причинами развития которого в этом возрасте может быть:

1. Атрезия внепеченочных желчных протоков

2. Киста общего желчного протока

3. «Желчные пробки» и/или камни общего желчного протока.

Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза и неонатального холестаза в целом является атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП) , характерным признаком которой служит:

1. В большинстве случаев дети с АВЖП рождаются доношенными с антропометрическими показателями, соответствующими физиологической норме.

2. Желтуха появляется на 2-3 сутки жизни, т. е. в обычные для физиологической желтухи сроки. Примерно у двух третей больных отмечается наличие «светлого промежутка» — уменьшение интенсивности желтухи к концу 1-2 недели жизни с последующим постепенным ее нарастанием и появлением зеленоватого оттенка желтухи к концу 1 месяца.

3. Ахолия стула является наиболее ранним и постоянным клиническим признаком болезни, ее появлению часто предшествует отхождение мекония.

4. Характерным для АВЖП является отсутствие гепатомегалии при рождении с последующим увеличением размеров печени и изменением ее консистенции от эластичной до плотной в течение первых 2 месяцев жизни.

5. К возрасту 1 месяца жизни возможно развитие геморрагического синдрома (кровотечение со слизистых ЖКТ, пупочной ранки, внутричерепное кровоизлияние), обусловленного дефицитом витамин-К зависимых факторов свертываемости крови (ПТИ или ПТВ) в результате нарушения процессов всасывания витамина К в кишечнике.

6. К возрасту 1-2 месяцев жизни, как правило, формируется дефицит веса, степень выраженности которого зависит от вида вскармливания ребенка.

7. Наиболее ранним лабораторным признаком болезни служит повышение билирубина за счет прямой фракции в сыворотке крови, составляющей более 20% от уровня общего билирубина.

8. Характерно повышение других биохимических маркеров холестаза (гамма-глутаминтрансферраза (ГГТ), β-липопротеиды, холестерин, щелочная фосфатаза, желчные кислоты и др.), степень выраженности которых в динамике нарастает от минимального повышения в течение первых 2-3 недель жизни до значительного повышения к 2-3 месяцам.

9. Ферменты цитолиза (АЛТ, АСТ) повышаются умеренно, и, как правило, отсрочено. В большинстве случаев в течение первых 2-3 недель после рождения эти показатели остаются в пределах нормы и затем постепенно повышаются.

10. Показатели, отражающие белково-синтетическую функцию печени (альбумин , фибриноген, ПТИ и др.), на ранних сроках болезни, не изменяются.

11. Информативным методом визуализации гепатобилиарной системы является УЗИ, при проведении которого желчный пузырь натощак не визуализируется или выявляется в виде «гиперэхогенного тяжа». В ряде случаев при атрезии желчных протоков выявляют расширение внутрипеченочных желчных протоков, реже — кисты в воротах печени и полисплению.

12. Дополнительное диагностическое значение имеют гепатобилиарная сцинтиграфия, ретроградная холецистохолангиография (РХПГ), магниторезонансная томография (МРТ) и биопсия печени. При гепатобилиарной сцинтиграфии, имеющей достаточно высокую чувствительность и специфичность у больных с АВЖП отмечается отсутствие поступления радиоизотопного вещества в кишечник наряду с удовлетворительной поглотительной и накопительной функцией печени. Проведение РХПГ имеет целый ряд технических ограничений у детей первых месяцев жизни.

13. Морфологическое исследование биоптата печени показывает различной степени выраженности сгустки желчи, пролиферацию желчных протоков, отек портальных трактов и фиброз.

Диагноз галактоземии устанавливают на основании повышенного содержания галактозы в сыворотке крови, редуцирующих веществ в моче, дефиците фермента галактоза-1-фосфат уридилтрансферразы в эритроцитах, лейкоцитах и гепатоцитах. Возможно также генетическое тестирование специфического локуса.

Основным методом лечения является диета с полным исключением галактозы и лактозы (Прегестимил, Нутрамиген, АL110 и другие). Своевременное начало лечебного питания приводит к полному выздоровлению больного. Контроль за эффективностью лечебного питания целесообразно проводить путем определения уровня галактоза — 1 — фосфата в эритроцитах. Допустимым считается повышение данного метаболита до 3 мг/дл.

При своевременном назначении лечебного питания прогноз благоприятный. Описаны редкие случаи развития цирроза печени и/или печеночно-клеточной карциномы. Может также отмечаться низкий интеллектуальный индекс с нарушением абстрактного мышления, речи и зрительного восприятия, мышечная гипотония, тремор, атаксия и умственная отсталость. Кроме того, описаны случаи нарушения репродуктивной функции у женщин с формированием гипергонадотропного гипогонадизма.

Эндокринные нарушения. Синдром холестаза является одним из проявлений гипотиреоза или гипопитуитаризма, которые имеют типичные клинико-лабораторные проявления. Низкий уровень соответствующих гормонов подтверждает диагноз. Врожденные эндокринные нарушения служат показанием к проведению заместительной гормональной терапии.

Токсическое действие лекарств. В большинстве случаев при холестазе, вызванном токсическим действием лекарственных препаратов существует указание об использовании потенциально гепатотоксичного лекарства, что имеет определенное значение в диагностике. К потенциально гепатотоксичным препаратам могут быть отнесены некоторые антибиотики (тетрациклин, эритромицин, линкомицин, новобиоцин, клавулановая кислота, ампициллин, левомицетин, гентамицин, цефалоспорины 1 поколения, тиенам), мочегонные (лазикс), нестероидные противовоспалительные (индометецин), нитрофураны (фурагин, 5-нок), сульфониламидные препараты, антиконвульксанты и нейролептики. Лечение токсического поражения печени включает исключение потенциально гепатотоксичных лекарств, желчегонную и посиндромную терапию.

Длительное полное парентеральное питание. Холестаз, обусловленный длительным полным парентеральным питанием (ППП) может быть диагностирован у новорожденных, получающих ППП более 2-х недель и у детей более старшего возраста – более 3-4 недель. После начала энтерального питания характерно уменьшение признаков холестаза. Наиболее эффективным этиопатогенетическим лечением при этом является максимально раннее начало энтерального питания, а также желчегонная терапия.

Идиопатический неонатальный гепатит . Диагноз идиопатического неонатального гепатита устанавливается при исключении всех известных причин развития синдрома холестаза и выявлении гигантоклеточной трансформации гепатоцитов при гистологическом исследовании биоптата печени.

Характерной особенностью заболеваний с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков, а также дефицита-a-1-антитрипсина является удовлетворительное самочувствие больных и отсутствие патологических изменений других органов и систем (таблица 3). Дефицит-a-1-антитрипсина в течение первого месяца жизни проявляется синдромом холестаза, тогда как патологические изменения со стороны легких развиваются значительно позже, после 3-5 лет жизни. Диагностическое значение имеет низкий сывороточный уровень альфа-1-антитрипсина и альфа-1-глобулина.

В эту подгруппу синдром Алажиля отнесен условно. Для него характерны аномалии и/или пороки развития других органов, однако в большинстве случаев они не имеют клинического значения. Диагностика синдрома Алажиля основана на выявлении характерных особенностей фенотипа и 2-х или более типичных аномалий и/или пороков развития других органов:

1. Выявление признаков внутриутробной гипотрофии (весо-ростовой показатель для доношенных новорожденных, соответствие веса при рождении гестационному возрасту при преждевременных родах).

2. Выявление фенотипических особенностей (широкий, выступающий лоб, гипоплазия средней трети лица, глубокопосаженные, широкорасставленные глаза (гипертелоризм), длинный прямой нос с утолщением на кончике, выступающий подбородок, редкая дерматоглифика и др.)

3. ЭХО-КГ (периферический стеноз или гипоплазия легочной артерии)

4. Консультация Офтальмолога (задний или передний эмбриотоксон)

5. Рентген позвоночника – прямая проэкция (расщепление тел позвонков в виде «бабочки».

Реже при данном синдроме встречаются аномалии мочевыделительной системы и других органов.

Для подтверждения диагноза проводится пункционная биопсия печени, при которой выявляют гипоплазию внутрипеченочных желчных протоков. Этиопатогенетическое лечение данного синдрома отсутствует. При формировании цирроза печени и отсутствии грубых пороков сердца или почек единственным радикальным методом лечения является трансплантации печени.

Отсутствие фосфолипидов в желче

Выявление гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков (при отсутствии характерных для синдрома Алажиля признаков) свидетельствует о несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков. Обнаружение пролиферации желчных протоков требует дополнительного проведения ретроградной или чрезкожной холангиографии. Деформация желчных протоков, выявляемая при холангиографии в сочетании с пролиферацией желчных протоков при гистологическом исследовании биоптата печени позволяет установить диагноз перинатального склерозирующего холангита. Отсутствие изменений при этом исследовании свидетельствует о прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе (ПСВХ) 3 типа, подтверждением которого является отсутствие фосфолипидов в желче.

Симптоматическое лечение синдрома холестаза

Симптоматическое лечение направлено на профилактику и лечение осложнений длительно сохраняющегося синдрома холестаза и формирующегося цирроза печени

При всех заболеваниях, проявляющихся синдромом холестаза за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков, кисты общего желчного протока и нарушения синтеза желчных кислот, вследствие ферментопатии, показано проведение желчегонной терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк). Использование других желчегонных препаратов имеет ограничения у детей первых месяцев жизни, так как многие из них (холензим, фламин и другие) содержат высушенную желчь крупного рогатого скота и, следовательно первичные ЖК, образование которых в этом возрасте и так велико. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) представляет собой нетоксичную третичную желчную кислоту (ЖК), в норме содержащуюся в желчи человека в небольших количествах (не более 5% от общего пула желчных кислот). Она является более полярной и гидрофильной по сравнению с другими ЖК. Эти свойства обуславливают практически полное отсутствие токсичности данного соединения, а также ее высокую холекинетическую активность. Спектр терапевтического действия УДХК включает несколько основных механизмов:

1. УДХК образует смешанные мицеллы с неполярными гидрофобными ЖК, что значительно уменьшает потенциал их токсичности и усиливает их экзоцитоз путем активации кальций-зависимой альфа-протеинкиназы.

2. УДХК индуцирует холерез богатый бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и стимулирует выведение токсичных ЖК и билирубина.

3. Неполярные димеры этой ЖК встраиваются во внутренний слой мембран гепатоцитов, стабилизируя их структуру.

4. УДХК обладает способностью уменьшать всасывание токсичных и липофильных ЖК и других компонентов желчи в подвздошной кишке.

5. УДХК снижает экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA 1 класса на гепатоцитах и HLA 2 класса на эпителиальных клетках желчных протоков), которые обуславливают активацию цитотоксичных Т-лимфоцитов.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты назначаются из расчета 15-20 мг/кг/сут. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30 мг/кг/сут. При проведении длительного лечения более 1-2 месяцев используется поддерживающая доза 10 мг/кг/сут.

Для обеспечения нормального темпа роста таким детям требуется увеличение белковой и калорийной нагрузки по сравнению со здоровыми детьми а, также содержание в диете среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). При этом важным условием является сбалансированность рациона питания. Это может быть достигнуто путем использования в рационе специальной лечебной диеты. Если это не приводит к желаемому эффекту, питание проводится через назогастральный зонд или осуществляется частичное парентеральное питание.

При наличии грудного молока и отсутствии противопоказаний к его приему у ребенка, следует назначать ферментные препараты (креон – 1тыс ЕД/кг/сут) или комбинировать грудное молоко с лечебной смесью, содержащей СЦТ.

При отсутствии грудного вскармливания, потребность детей в основных пищевых ингредиентах может быть достигнута при использовании лечебного питания, содержащего СЦТ или проведении частичного парентерального питания.

Необходимое для детей с синдромом холестаза количество СЦТ (50-60%) содержится в лечебной смесе Хумана, СЦТ, а также в смесях на основе белковых гидролизатов (Прегестимил, Алфаре и др.). Использование последних не вполне оправдано у этой категории больных, т. к. в большинстве случаев у них нет нарушений всасывания белка и аллергии к нему, а эти смеси имеют значительно худшие вкусовые качества и более высокую стоимость. Наш опыт использования смеси Хумана, СЦТ у детей с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени свидетельствует о хорошей ее переносимости и значительном улучшении нутритивного статуса больных.

Важным компонентом питания являются жирорастворимые витамины и микроэлементы, дефицит которых отмечается у всех больных с длительно сохраняющимся синдромом холестаза. Рекомендуемые дозы жирорастворимых витаминов и микроэлементов представлены в таблице 6 .

Таблица 6.

с синдромом холестаза.

Название:

Доза:

Путь введения:

Кратность:

Витамин Д

30000 – 60000 МЕ

*5.000 – 8.000 МЕ

1 раз/мес.

1раз/сут

Витамин А

25000 – 50000 МЕ

*5.000-20.000 МЕ

1 раз/мес.

1 раз/сут

Витамин Е

*25 МЕ/кг/день

peros (tocopherol polyethylene glycol 1000 succinate)

1раз/2 нед.

Витамин К (викасол)

1мг/кг (мах–10 мг)

1раз/1-2 нед.

1раз/день

Цинк(цинк сульфат)

1 раз/день

*при отсутствии мониторинга уровня витаминов в крови следует отдавать предпочтение пероральному пути введения.

** из рассчета элементарного Са, отношение Са/Ф = 2.

Большинство хронических заболеваний печени, проявляющихся синдромом холестаза, сопровождаются кожным зудом, значительно нарушающим качество жизни больных. Существуют разные методы, уменьшающие кожный зуд. Это лекарственные препараты с различным механизмом действия (холестерамин, рифампицин, урсофальк, гептрал и др.), фототерапия, плазмоферез и операция билиарного отведения. Используются также средства, воздействующие на рецепторный аппарат кожи, такие как ментоловое масло, ланолин, теплые ванны и т. д.

Осложнениями цирроза печени являются портальная гипертензия, гепаторенальный и гепатопульмональный синдромы, бактериальный перитонит и/или холангит, а также печеночная энцефалопатия. Лечение портальной гипертензии включает ограничение соли, использование мочегонных препаратов, восполнение уровня альбумина в крови, а в тяжелых случаях — парацентез. Расширенные вены пищевода и желудка являются показанием к назначению Н2 –блокаторов и, в ряде случаев осуществлению склеротерапии. Формирование гепаторенального и гепатопульмонального синдромов является абсолютным показанием к трансплантации печени. При бактериальных осложнениях осуществляется антибактериальная терапия. Появление признаков энцефалопатии служит основанием для назначения диеты с низким содержанием белка и применения препаратов лактулозы (Дюфалак и др.).

Таким образом, неонатальный холестаз является одним из ранних признаков широкого спектра болезней печени и желчных протоков, а также может иметь внепеченочное происхождение. Эффективность лечения многих наследственных и врожденных заболеваний гепатобилиарной системы зависит от сроков ее начала, и следовательно, определяет необходимость их ранней диагностики. Алгоритм дифференциальной диагностики предусматривает оптимальный перечень исследований, необходимый для установления диагноза в максимально короткие сроки.



Источник: hentaixxx.ru


Добавить комментарий