Гепатит лабораторные

Гепатит лабораторные

Тема № 6. Вирусные гепатиты А,В,С,Д,Е,G, TTU-гепатит. Ранняя диагностика, клиника, лабораторная диагностика.

^

Значение темы: актуальность темы вирусных гепатитов (ВГ), определяется широким распространением данной инфекции по всему миру. Заболеваемость в России вирусным гепатитом остается на достаточно высоком уровне. Актуальность данной темы связана с наличием тяжелых форм заболевания, причиной которых может быть поздняя диагностика.

Знание данной темы позволяет врачам общей практики своевременно заподозрить и провести необходимые мероприятия на догоспитальном этапе.

^ на основании знаний эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения ВГА 2. Эпидемиология ВГА, ВГЕ.

проводить противоэпидемиологические мероприятия в очаге.

Место проведения – учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.

Оснащение занятия:

  1. Ситуационные задачи.
  2. Лабораторные тесты.

Самостоятельная работа студентов.

А) студент должен знать:

1. Этиология вирусных гепатитов.

2. Эпидемиология ВГА, ВГЕ.

2. Эпидемиология ВГВ, ВГС , ВГД и др.

3. Классификация ВГ и периоды течения болезни.

4. Клинические симптомы преджелтушного периода ВГ.

5. Клинические симптомы желтушного периода ВГ.

6. Патогенетические симптомы ВГ в разгар болезни.

7. Лабораторная диагностика ВГ.

Б) студент должен уметь:

1. Своевременно заподозрить ВГ в преджелтушном периоде болезни.

2. Составить план обследования пациентов с предварительным диагнозом ВГ.

3. Интерпретировать полученные лабораторные данные.

Вопросы для самоподготовки.

  1. К какой группе инфекционных заболеваний по классификации Громашевского относят ВГА и ВГЕ.
  2. К какой группе инфекционных заболеваний по классификации Громашевского относят ВГВ, ВГС, ВГД и др.
  3. Звенья эпидпроцесса ВГА,ВГЕ.
  4. Звенья эпидпроцесса ВГВ,ВГС, ВГД.
  5. Патогенез ВГ.
  6. Классификация ВГ.
  7. Периоды течения болезни.
  8. Синдромы преджелтушного периода ВГ.
  9. Клинические синдромы желтушного периода.
  10. Характерные признаки синдрома интоксикации ВГ.
  11. Охарактеризовать синдром поражения печени с холестазом.
  12. Клинические проявления геморрагического синдрома.
  13. Критерии тяжести ВГ.
  14. Особенности клиники ВГЕ.
  15. Особенности клиники ВГС.
  16. Патогенетические синдромы, характерные для вирусных гепатитов.
  17. Показатели синдрома цитолиза.
  18. Показатели синдрома холестаза.
  19. Показатели синдрома мезенхимального воспаления.
  20. Специфическая диагностика ВГ.

Задачи.

1.

Больной студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз «ОРЗ», лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота. Температура повысилась до 38°С. При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены: обложенность языка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» был госпитализирован. В приемном отделении: отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка также пальпировалась. Пульс — 52 в минуту, АД — 100/60 мм.рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что заболели еще два человека, бывшие вместе с заболевшем в туристической поездке.

  1. Поставьте предварительный диагноз.
  2. Что говорит против пищевой токсикоинфекции?
  3. Какие лабораторные методы следует применить для уточнения диагноза?
  4. Дайте рекомендации по лечению данного больного.

2.

Больная Д. 22 лет, обратилась к врачу с жалобами на резкую слабость, ломоту в суставах, боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, снижение аппетита, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Сегодня заметила пожелтение кожи. Больна 2-3 недели. Объективно: состояние тяжелое, сонливая, заторможена. Выраженная иктеричность кожных покровов и видимых слизистых. Сердце – тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 100 в мин., АД – 100/60 мм рт ст. Печень увеличена на 1,5 см., при пальпации края мягкий, болезненный. Четыре месяца назад у больной были срочные роды с ручным обследованием полости матки. Три месяца назад старший сын больной перенес вирусный гепатит А.

Вы врач районной больницы.

  1. Обоснуйте предварительный диагноз.
  2. Составьте план обследования.

3.

Больной В. 34 лет, заболел четыре дня назад, когда повысилась температура до 37,8*С, появилась слабость, утомляемость, незначительный кашель, снизился аппетит. На третий день болезни был жидкий двукратный стул без патологических примесей, присоединилась тяжесть в эпигастрии, и правом подреберье, потемнела моча. Месяц назад в больницу был госпитализирован сын Б., с подобной клинической картиной.

Вы врач районной больницы.

  1. Обоснуйте предварительный диагноз.
  2. Определите тактику в отношении больного.

Лабораторные тесты.

Билирубин общий — 150,0мкм/л

связанный — 120,0мкм/л

Тимоловая проба — 10 ед.

АЛТ — 628 ммоль/л

  1. Перечислите клинические объективные симптомы больного с такими результатами печеночных проб.
  2. Какие патогенетические синдромы имеют место?
  3. Для какого заболевания наиболее характерны такие показатели?

    При каком заболевании могут наблюдаться такие результаты печеночных проб:

    Билирубин общий — 20,0 мкм/л

    связанный — 15,8мкм/л

    Тимоловая проба — 11 ед.

    АЛТ — 765 н/л

    Какой клинический симптом, связанный с изменением печеночных проб, явно имеется у больного?

    О каком заболевание можно думать при наличие у больного следующих лабораторных данных:

    Билирубин общий — 53,8 мкм/л

    связанный — 45,3 мкм/л

    Тимоловая проба — 4,2 ед.

    АЛТ — 624 ммоль/л

    Общий анализ крови: Нв – 134 г/л

    Лейк 11,2×109, П – 10%, С – 23%, М – 22%, Л –45%.

    Атипичные монолимфоциты – 10%

    Как вы объясните изменения печеночных проб?

    О каком заболевание можно думать при наличие у больного следующих лабораторных данных:

    Билирубин общий — 146,8 мкм/л

    связанный — 92,5 мкм/л

    Тимоловая проба — 8 ед.

    АЛТ — 845 и/л

    Общий анализ крови:

    Лейк 10×109, П – 8%, С – 20%, Э — 32%, Л –40%, СОЭ – 39 мм/ч

    Как вы объясните изменения печеночных проб?

    ^

    Форма организации учебного процесса — практическое занятие

    ^ актуальность темы вирусных гепатитов (ВГ) обусловлена повсеместным распространением и значительным ростом заболеваемости в последние 10 – 15 лет. Возросло количество хронических гепатитов и циррозов печени вирусной этиологии. На сегодняшний день известно, что хронизация процесса при ВГС, ВГД составляет 75 – 80%. ВГВ переходит в хроническую форму в 15% случаев.

    Помимо повсеместного распространения, актуальность данной темы определяет наличие тяжелых фульминантных форм с развитием острой печеночной энцефалопатии и летальным исходом.

    Исходя из вышеперечисленного, врачу общей практики знание данной темы необходимо для раннего выявления парентеральных гепатитов, проведения своевременных лечебных мероприятий с целью предотвращения неблагоприятных исходов.

    ^ на основание знаний дифференциальной диагностики, осложнений, исходов, лечения ВГ научиться проводить дифференциальную диагностику, определять исходы, назначить лечение и провести профилактические и противоэпидемические мероприятия при ВГ.

    ^ – учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.

    Оснащение занятия:

    1. Ситуационные задачи.
    2. Лабораторные тесты.

    Самостоятельная работа студентов.

    А) студент должен знать:

    1. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов.
    2. Осложнения и исходы ВГ.
    3. Принципы терапии ВГ.
    4. Профилактика ВГ.

    Б) студент должен уметь:

    1. Провести дифференциальную диагностику вирусных гепатитов.
    2. Составить план обследования и лечения пациентов с предварительным диагнозом ВГ.
    3. Интерпретировать полученные лабораторные данные.
    4. Проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге ВГ.

    Вопросы для самоподготовки.

    1. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика ВГ?
    2. Провести дифференциальную диагностику ВГ с желтушной формой псевдотуберкулеза.
    3. Провести дифференциальную диагностику ВГ с лептоспирозом.
    4. Провести дифференциальную диагностику ВГ с механическими желтухами (ЖКБ, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны).
    5. Осложнения и исходы ВГ.
    6. Степени ОПЭ, клиника.
    7. Признаки хронизации процесса при ВГ (клинические, иммунологические).
    8. Принципы терапии ВГ.
    9. Диетотерапия при ВГ.
    10. Базисная терапия ВГ.
    11. Показания к противовирусной терапии.
    12. Лечение ОПЭП.
    13. Специфическая профилактика ВГ.
    14. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге ВГ.

    Задачи.

    1.

    Больной студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз «ОРЗ», лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота. Температура повысилась до 38°С. При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены: обложенность языка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» был госпитализирован. В приемном отделении: отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка также пальпировалась. Пульс — 52 в минуту, АД — 100/60 мм.рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что заболели еще два человека, бывшие вместе с заболевшем в туристической поездке.

    1. Поставьте предварительный диагноз.
    2. Что говорит против пищевой токсикоинфекции?
    3. Какие лабораторные методы следует применить для уточнения диагноза?
    4. Дайте рекомендации по лечению данного больного.

    2.

    Больная Д. 22 лет, обратилась к врачу с жалобами на резкую слабость, ломоту в суставах, боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, снижение аппетита, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Сегодня заметила пожелтение кожи. Больна 2-3 недели. Объективно: состояние тяжелое, сонливая, заторможена. Выраженная иктеричность кожных покровов и видимых слизистых. Сердце – тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 100 в мин., АД – 100/60 мм рт ст. Печень увеличена на 1,5 см., при пальпации края мягкий, болезненный. Четыре месяца назад у больной были срочные роды с ручным обследованием полости матки. Три месяца назад старший сын больной перенес вирусный гепатит А.

    Вы врач районной больницы.

    1. Обоснуйте предварительный диагноз.
    2. Составьте план обследования и лечения.

    3.

    Больной В. 34 лет, заболел четыре дня назад, когда повысилась температура до 37,8*С, появилась слабость, утомляемость, незначительный кашель, снизился аппетит. На третий день болезни был жидкий двухкратный стул без патологических примесей, присоединилась тяжесть в эпигастрии, и правом подреберье, потемнела моча. Месяц назад в больницу был госпитализирован сын Б., с подобной клинической картиной.

    Вы врач районной больницы.

    1. Обоснуйте предварительный диагноз.
    2. Опредилите тактику в отношении больного.

    4.

    Больная В. 36 лет, обратилась в приемный покой с жалобами на боли в суставах, особенно по ночам, слабость, тяжесть в правом подреберье, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, потемнение мочи. Больна второй месяц. Объективно: выраженная иктеричность кожи и склер, единичные элементы мелкоточечной сыпи, не исчезающие при надавливании на туловище и конечностях. Печень выступает на 1,5 см из под реберной дуги, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется.

    Вы врач районной больницы.

    1. Обоснуйте предварительный диагноз.
    2. Составьте план обследования и лечения.
    3. Определите характер сыпи, имеющейся у больной.

    Лабораторные тесты.

    Билирубин общий — 167,5 мкм/л

    связанный — 120,0мкм/л

    Тимоловая проба — 10 ед.

    АЛТ — 465 ммоль/л

    Железо сыворотки — 42,5 ммоль/л

    1. Какие патогенетические синдромы имеют место?
    2. Для какого заболевания наиболее характерны такие показатели?

    Билирубин общий — 150,0мкм/л

    связанный — 120,0мкм/л

    Тимоловая проба — 10 ед.

    АЛТ — 628 ммоль/л

    1. Перечислите клинические объективные симптомы больного с такими результатами печеночных проб.
    2. Какие патогенетические синдромы имеют место?
    3. Для какого заболевания наиболее характерны такие показатели?

    При каком заболевании могут наблюдаться такие результаты печеночных проб:

    Билирубин общий — 20,0 мкм/л

    связанный — 15,8мкм/л

    Тимоловая проба — 11 ед.

    АЛТ — 765 н/л

    Какой клинический симптом, связанный с изменением печеночных проб, явно имеется у больного?

    Билирубин общий — 252,3 мкм/л

    связанный — 200,0 мкм/л

    Тимоловая проба — 1,2 ед.

    АЛТ — 21 н/л

    1. Какой патогенетический синдром имеет место?
    2. Какие клинические симптомы имеются у больного в соответствие с изменениями печеночных проб?
    3. При каком заболевании могут наблюдаться такие показатели?

    У больного с интенсивной желтушностью кожи и слизистых в результатах печеночных проб показатели АЛТ и тимоловой пробы в пределах нормы.

    Может ли быть такое? В каких случаях?

    У больного острым респираторным заболеванием появились артралгии и сыпь на коже по типу крапивницы. В крови обнаружен НBsАg и антитела к Нвcor Ag JgM.

    О чем это свидетельствует?

    ^ – острое воспаление печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом, передающимся энтеральным путем и обычно заканчивающееся самоизлечением. Этиология. Вирус ГА (ВГА, HAV) содержит РНК, относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов (Picornaviridae), имеет размеры 27-32 нм. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы, может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4°С, несколько лет — при температуре —20°С, в течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин.

    Эпидемиология Источником инфекции являются больные всеми формами острого инфекционного процесса. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей. К группам повышенного риска относят различные организованные (в частности, воинские) коллективы. Особенностью эпидемического процесса при ГА является осенне-зимняя сезонность. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный, возможно, пожизненный.

    Патогенез. Возбудитель ГА обычно внедряется в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. При этом объем некроза практически всегда ограничен. В гепатобиоптатах, как правило, регистрируется фокальный, пятнистый (легкие желтушные и безжелтушные формы), реже зональный (среднетяжелые формы) тип некроза печени. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и затем выделяется с фекалиями из организма больного.
    Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами.

    ^ Инкубационный период: минимальный — 7 дней, максимальный — 50 дней, чаще от 15 до 30 дней. Начальный (преджелтушный) период обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Продолжительность начального периода 4—7 дней.
    Выраженность симптомов начального периода часто имеет прогностическое значение: повторная рвота, боли в правом подреберье, высокая длительная лихорадка указывают на возможное тяжелое течение вирусного гепатита в желтушном периоде и вероятность острого массивного некроза печени. Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую педелю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения — бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда — чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. У 15-50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Характерно урежение пульса. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.
    Легкая форма ВГА характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожи (через 2—3 нед), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес).

    Среднетяжелая форма ВГ отличается средней степенью тяжести больного в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3—4 нед и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес.

    При тяжелой форме ВГ в разгаре заболевания наблюдается тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как тяжелое.
    Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов, развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Такое течение характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4—5-й день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.
    Безжелтушные формы ГА. Начальный период у большинства больных протекает по смешанному варианту. На 2—3-й день повышается температура тела до 37,3-37,8° С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1—3 см. В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливается. В этот период не­которые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье. Может отмечаться субиктеричность склер. Наиболее чувствительным диагностическим тестом счи­тается повышение активности аминотрансфераз в 3—5 и более раз по «печеночному типу» (активность аланинаминотрансферазы выше, чем аспартатаминотрансферазы).

    Клиническое течение безжелтушных форм ГА обычно легкое и редко превышает один месяц.

    Субклинические формы ГА. Для них характерно умеренное по­вышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляются в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания.

    ^ Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM). Они появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 мес. Появление анти-HAV IgG возможно с 3-4-й нед. заболевания. Они позволяют оценить динамику спе­цифического иммунитета населения. Антитела сохраняются дли­тельно и свидетельствуют о перенесенном ГА. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания. Это используют для раннней диагностики и выявления источников инфекции.

    Лечение.

    1.Госпитализация. Все больные манифестными формами вирусных гепатитов подлежат госпитализации в инфекционный стационар.

    2.Режим. При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни – постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза. Необходимо осуществлять уход за кожей и слизистой полости рта, при интенсивном кожном зуде показаны протирание пищевым уксусом (1:2), горячий душ на ночь; осуществлять контроль за суточным балансом жидкости, регулярностью стула. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому при задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, лактулоза, магния сульфат (10-15 г) или пищевой сорбит (15-30 г ) на ночь.

    3.Диета. Стол № 5. содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров и 350-400 г углеводов, основные витамины ( С-100 мг, В – 4мг, А 2-3 мг, РР – 15 мг). Энергитическая ценность 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадащей. Пищу подаю в теплом виде, дробно (4-5 раз в стуки). В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1.5-2.0 л в сутки.

    4.Патогенетическая терапия. При отсутствии пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяются энтеросорбенты, обычно на ночь через 2-3 часа после последнего приема пищи или лекарств. Их нельзя применять с другими лекарственными препаратами или приемом пищи во избежании так называемого «синдрома обкрадывания». При среднетяжелых формах дополнительно назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, мезим-форте, фестал и др.), которые принимают во время или непосредственно после приема пищи. Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800-1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 Ед на 4 г глюкозы ), к которой добавляют 20-30 мл рибоксина, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. При тяжелом течении необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина ( по 250-500 мл). В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси (гепастерил, гепасол и т.п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. При наличии цитлитического синдрома могут использоваться гепатопротекторы, в первую очередь растительного происхождения в том числе и с желчегонным эффектом (гепатофальк, гепабене, карсил, силибор и др. ), а также «эссенциальные» фосфолипиды (эссенциале) на срок до 3 мес и больше.

    При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой компелексной патогенетической терапии) показаны глюкокорттикостероиды в эквивалентных преднизолону дозах – не менее 60 мг/сут внутрь или 120 мг/сут парентерально в течение 2-3 сут.

    ^ Реконвалесценты после ВГ могут быть выписаны из стационара при следующих условиях: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к их сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина в крови. Допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз в 2-3 раза или при увеличении печени на 1-2 см. После выписки все переболевшие подлежат обязательной диспансеризации. В процессе диспансерного наблюдениея первый контрольный осмотр должен проводиться не позже чем через 1 мес после выписки из стационара. Реконвалесценты ГА снимаются с учета через 3 мес от начала заболевания при условии отсутствия жалоб, нормализации размеров печени и функциональных печеночных проб. В противном случае срок диспансерного наблюдения увеличивается до 6 мес.

    Прогноз. Выздоровление отмечается в 70-90% случаев, у остальных могут быть различные постгепатитные синдромы: астеновегетативный ( у лиц молодого возраста в 9.9%), гепатомегалия (3.3%), функциональная гипербилирубинемия (2.9%), дискинезия желчевыводящих путей (8.9%).

    Профилактические мероприятия. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятии. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Лица, контактировавшие с больными, подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции.

    Иммунопрофилактика ГА достгается применением донорского иммуноглобулина, который вводят внутримышечно в виде 10% раствора ( детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и взрослым по 1.5 мл ).

    Для вакцинопрофилактики ГА предложен ряд препартов, например инактивированная вакцина «Хаврикс 720» для детей (0.5) и «Хаврикс 140» (1мл) – для взрослых, инактивированная вакцина «Аваксим» (0.5мл). Создаваемый этими вакцинами иммунитет усиливается после ревакцинации и сохраняется до 20 лет.

    ^
    Этиология. Вирус гепатита Е (ВГЕ, HEV) относится к РНК-содержащим калициподобным вирусам, диаметром 32—34 нм. По сравнению с ВГА он менее устойчив к термическим и химическим воздействиям.
    Эпидемиология. ГЕ, как и ГА, также характеризуется энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, распространен в регионах преимущественно тропического и субтропического пояса у лиц молодого возраста. Эпидемиологическими особенностями ГЕ являются резко выраженная неравномерность территориального распространения заболевания; взрывообразный характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах с неудовлетворительным водоснабжением (доминирующая роль водного пути передачи); наиболее частое поражение лиц в возрасте 15—30 лет, преимущественно мужчин; осенне-зимняя сезонность.
    Патогенез. Факторы патогенеза ГЕ в значительной мере те же, что и ГА. ВГЕ обладает цитопатическим эффектом. В поражении печеночной клетки иммунопатологические клеточные механизмы существенной роли не играют. Специфическим маркером ГЕ служит обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM. Дополнительное значение имеет индикация антигена вируса в фекалиях. После перенесенного ГЕ формируется достаточно устойчивый иммунитет (анти-HEV IgG), но в отличие от ГА, он не пожизненный. Хронические формы заболевания и вирусоносительство не зарегистрированы.
    ^ . Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней, чаще около 35 сут. В клинической картине преобладают признаки, характерные для ГА. Однако в начальном периоде лихорадочная реакция не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность начального периода составляет 5-6 дней. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. В неосложненных случаях желтушный период длится 2—3 нед. Особого внимания заслуживает ГЕ у женщин во второй половине беременности. Заболевание у них в 20—25% случаев может приобретать злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. При этом нередко возникает ДВС-синдром и характерен усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. Тяжелое течение ГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которое, как правило, сопровождается резким ухудшением состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни.
    ^ Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM (анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании) с помощью ИФА.

    Лечение. При ГЕ применяется такой же комплекс лечебных мероприятий как и при ГА.
    Прогноз. Выписка и диспансерное наблюдение осуществляются как при ГА. Исходы ГЕ также подобны таковым при ГА, за исключением большей частоты летальности у беременных женщин.
    ^ Профилактические и противоэпидемические мероприятия гигиенической направленности, в первую очередь существенное улучшение водоснабжения населения, проводимые для снижения заболеваемости ГА, эффективны и в отношении ГЕ. На данный момент вакцина не разработана.

    ^ представляет собой острое воспаление печени, которое вызывается ДНК-содержащим вирусом (частица Дейна), имеющим парентеральный , половой и вертикальный пути передачи. Это наиболее опасная нозологическая форма вирусного гепатита, летальность от которого составляет 0.5 — 2%. Примерно в 5-10% случаев происходит хронизация инфекционного процесса с развитием хронического гепатита В, а в последующем формированием циррозом и первичного рака печени, которые могут стать непосредственной причиной смерти.

    Этиология. Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) содержит ДНК, относится к семейству гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных химических и физических факторов. При комнатной температуре сохраняется в течение 3 мес, в холодильнике — 6 мес, в высушенной плазме или в замороженном виде — годами. Инактивация возбудителя ГВ в 1-2% растворе хлорамина наступает лишь через 2 ч, а в 1,5% растворе формалина — через 7 сут. При автоклавировании он погибает в течение 45 мин, а при стерилизации сухим жаром (160°С) — через 2 ч.
    Возбудитель ГВ — частица Дейна, состоит из внешней оболочки и сердцевины (нуклеокапсид). Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg), ранее именовавшимся «австралийским». Нуклеокапсид возбудителя содержит сердцевинный (core) антиген (HBcAg); близкий к нему — антиген инфекционный (HBeAg), который представляет секретируемую растворимую часть HBcAg; недостаточно изученный HBxAg; ДНК и ферменты — ДНК-полимеразу и протеинкиназу. Каждый из антигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).
    В последние годы убедительное подтверждение получило выявление наряду с обычными («дикими») штаммами вируса, мутантных вариантов.

    Эпидемиология. Источником инфекции являются больные как манифестными, так и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Больной манифестной формой острого ГВ может быть заразен уже за 2—8 нед до появления признаков заболевания. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные бессимптомным ГВ, особенно в фазе активной вирусной репликации. Больные хроническим ГВ могут сохранять эпидемическое значение в течение всей жизни. Механизм передачи ГВ — парентеральный. Выделяют естественные пути передачи ВГВ (от матери к ребенку — вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком — половой; при других контактах с инфицированным человеком — горизонтальный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).
    Общепризнана роль сексуальных контактов в распространении ГВ. Передача вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью инфицированных ВГВ. Горизонтальная передача чаще всего наблюдается среди детей, в семьях больных хроническим ГВ, в организованных коллективах при пользовании общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками и пр. ГВ является одной из самых опасных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений, а также для тех служащих, которые по роду своей профессиональной деятельности имеют контакт с кровью или другими контаминированными биологическими жидкостями. Заболеваемость Реализация искусственных путей передачи чаще всего происходит при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Наиболее трудоемка стерилизация эндоскопических инструментов. Растет число лиц, инфицирующихся при внутривенном введении наркотиков.
    ГВ наблюдается преимущественно в виде спорадических случаев независимо от сезонов года. У лиц, перенесших инфекционный процесс, вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям.
    Патогенез.

    Поскольку заражение при гепатите В всегда происходит парентеральным путем, можно считать, что момент инфицирования практически равнозначен

    проникновению вируса в кровь. При заражении гепатоцита процесс может развиваться двумя путями — репликативным и интегративным. В первом случае развивается картина острого или хронического гепатита, а во втором — вирусоносительство.

    Причины, предопределяющие два вида взаимодействия вирусной ДНК и гепатоцита, точно не установлены. Вероятнее всего тип реагирования генетически детерминирован. Конечным итогом репликативного взаимодействия является сборка структур коровского антигена (в ядре) и сборка полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мембраны гепатоцитов. В дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс.

    При этом поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов в мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных в конечном итоге на удаление из организма вируса.

    Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (HBcorAg, HBeAg, HBsAg), которые запускают систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего анти-НВсог и анти-НВе. Следовательно, процесс освобождения печеночной клетки от вируса происходит путем ее гибели за счет реакций клеточного цитолиза.

    Одновременно с этим, накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и выделяются почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные внепеченочные поражения в виде гломерулонефрита, артериита, артралгий, миокардита, смешанной криоглобулинемии, кожных высыпаний и др. В ходе этих процессов у большинства больных происходит очищение организма от возбудителя и наступает полное выздоровление.

    В условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса клинически развивается острый гепатит с цик­лическим течением и полным выздоровлением. На фоне снижения иммунного ответа к антигенам вируса иммунно-опосредованный цитолиз выражен незна­чительно, и поэтому не происходит эффективной элиминации инфицирован­ных клеток печени, что приводит к слабовыраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, развитию хронического гепатита и, наоборот, в случае генетически детерминиропанного сильного иммунного ответа и массивностью инфицирования (гемотрансфузии) возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответству­ют тяжелые и злокачественные формы болезни.

    ^ Инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней. Начальный (преджелтушный) период. Заболевание в 50—55% случаев начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода обычно без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умеренно. У 30—35% больных наблюдается артралгический вариант начального периода, особенностью которого является усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы. У 10—12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1—2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5—7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания. Начальный период болезни длится 7—14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.
    Желтушный период обычно продолжается 3—4 нед и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений. Отмечаются более выраженная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы.
    В периферической крови чаще выявляется лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда — с плазматической реакцией. СОЭ снижена до 2-4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18-24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. Гипербилирубинемия — более выраженная и стойкая, чем при ГА, особенно на 2—3-й неделе желтушного периода. Как правило, наблюдается достаточно манифестированное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серологическом исследовании крови обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM.
    При тяжелом течении очень важны своевременное выявление и комплексная оценка признаков нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени — усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление немотивированного возбуждения, нарушения памяти; прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи; уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края; появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул, рвота с примесью крови); появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит); возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза; увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции; уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л, коэффициента эстерификации ниже 0,2, сулемового титра менее 1,2. Особенно информативны выраженные изменения коагулограммы — удлинение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, снижение протромбинового индекса ниже 50%, количества тромбоцитов — ниже 100 х 109/л.
    Желтушный период ГВ характеризуется длительностью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминотрансфераз, как правило, при легкой форме происходит к 30—35-му дню болезни, при среднетяжелой — к 40—50-му, при тяжелой форме — 60—65-му дню.
    При ГВ с холестатическим синдромом на фоне интенсивного цитолиза гепатоцитов (высокая активность аминотрансфераз, диспротеинемия, положительная тимоловая проба, низкие цифры протромбинового индекса) в разгаре желтушного периода появляются признаки холестаза (зуд кожи, выраженная гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП, увеличение в крови желчных кислот, фосфолипидов, беталипопротеидов, холестерина). В редких случаях (как правило, у больных пожилого возраста) при ГВ развивается холестатическая форма, для которой характерен выраженный синдром холестаза при отсутствии или слабой выраженности цитолитического синдрома.
    ^ Усиление дистрофических и воспалительных изменений в печени могут привести к ее острому или подострому некрозу с острой печеночной недостаточностью, которая клинически выражается синдромом острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Выделяют три стадии острой печеночной недостаточности: I и II, относящиеся к прекоме, III — кому.

    ^ Основные психоневрологические признаки
    I стадия — прекома I (ОПЭ-I) Нарастающая сонливость, провалы памяти, зевота, головокружения, Эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, неадекватным, агрессивным поведением). На ЭЭГ характерных изменений нет
    II стадия — прекома II (ОПЭ-II) Сопорозное состояние, спутанное сознание. Тремор конечностей, на ЭЭГ — тета-волны
    III стадия —кома:

    • начальный период (ОПЭ- III)
    Полная утрата сознания. Сохранение глотательного, роговичного, болевого рефлексов, на ЭЭГ — медленные тета- и дельта-волны
    • глубокая кома (ОПЭ-IV)
    Арефлексия, симптом «плавающих глазных яблок», на ЭЭГ — угасание всех волн

    При затяжных формах ГВ клинико-биохимические проявления разгара заболевания и особенно периода обратного его развития длительные — от 3 до 6 мес. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Установлено, что гематогенная циркуляция в стабильно высокой концентрации ДНК HBV более 3 нед, HBeAg более 1 мес, HBsAg более 3 мес, анти-НВс IgM характеризует прогредиентное течение ГВ, а соответственно, более 5 нед, 2 и 6 мес прогнозирует вероятность хронизации.
    ^
    Критерием раннего подтверждения диагноза служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV. Благоприятному циклическому течению гепатита соответствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появлением анти-HBs. На смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG. Длительная циркуляция (более 3 мес) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях. В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз.
    Лечение. Больных с остроциклическим течением HBV-инфекции госпитализируют.

    Основой лечения ГВ, как и гепатитов другой этиологии, является щадящий диетический режим (стол № 5 по Певзнеру), ограничение двигательной активности. При легких и среднетяжелых формах заболевания при выраженных симптомах интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия, включающая массивную инфузию каллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:3 под контролем диуреза, а также с коррекцией электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия. Кроме того, средством детоксикации является дисахарид лактулоза, способствующая связыванию и выведению азотосодержащих шлаков из кишечника, в избытке образующихся при нарушении желчеобразования и снижения поступления ее в кишечник при морфофункциональных нарушениях печени. Лактулоза также способствует нормализации биоциноза флоры кишечника, так как при гепатитах всегда наблюдается активизация условно-патогенной флоры. Использование гепатопротекторов при острых вирусных гепатитах ограничено так как большинство из них направлено на активизацию микросомального аппарата гепатоцитов, который находится в состоянии субкомпенсации и на фоне выраженных морфологических нарушений в архитектонике печени подобная стимуляция физиологически не оправдана. При среднетяжелых и тяжелых формах применяют гептрал (адеметионин) в первые 2 может вводиться парентерально по 800-1600 мг ежедневно с последующим переход на пероральный прием по 2-4 таб. Необходимо назначение жирорастворимых витаминов А и Е, адсорбентов желчных кислот (холестирамин 10-16 г/сут в 3 приема, билигнин по 5-10 г 3 раза в сутки), производные желчных кислот (урсофальк, урсосан по 10-15 мг/кг в сутки). Желчегонные средства (аллохол, хофитол, одестон, холагогум, холагол, никодин и др.) показаны при появлении признаков отхождения желчи, на что указывает фрагментарная окраска кала ).

    При тяжелых формах инфузионную терапию (из расчета) осуществляют с применением концентрированных глюкозокалиевых растворов с инсулином, 10-20% раствор альбумина, аминокислотный смесей ( гепасол, гепастерил, аминоплазмаль А 500-1000 мл/сут и др.).При снижение протромбинового индекса ( менее 50% ) применяют свежезамороженную плазму по 200-600 мл/сут. Суточная доза глюкокортикостероидов — не менее 180-240 мг преднизолона или других препаратов в эквивалентах дозах, которые вводят парентерально.

    Этиотропная терапия. В случае циклического течения ГВ назначение противовирусных препаратов не показано. Их целесообразно использовать при затяжном течении. На сегодняшний день в мире основным противовирусным средством для лечения ВГ является альфа-интерферон, в частности его рекомбинантные препараты. Большинство исследователей рекомендуют назначать альфа-интерферон по 3-5 млн. МЕ 3 раза в неделю (возможно и через день) п/к или в/м в течение 1-3 мес.
    Прогноз. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 12 мес. Медицинские обследования должны проводиться каждые 3 мес, включая клинический осмотр и лабораторные исследования — определение уровня билирубина и его фракций, активности аланиновой аминотрансферазы в сыворотке крови, показателя тимоловой пробы, соответствующих маркеров возбудителей вирусных гепатитов. Снятие с учета проводится при отсутствии хронического гепатита и отрицательном результате исследования на HBsAg для переболевших ГВ.

    К моменту выписки из стационара клиническое выздоровление, нормализация биохимических показателей и исчезновение маркеров активной вирусной репликации наступает лишь у 65—80% реконвалесцентов, у остальных наблюдаются различные клинико-лабораторные изменения, выявление которых зависит от качества клинического обследования, набора применяемых лабораторных тестов и правильности их оценки. Среди постгепатитных синдромов нередко обнаруживается дискинезия желчевыводящих путей, их воспаление.

    ^ формируется в 10—15%. Особо следует остановиться на постгепатитном «носительстве» HBsAg. При циклическом течении острого ГВ длительность антигенемии в основном не превышает 3—6 мес. Длительное (более 3 мес) обнаружение в крови HBsAg в стабильно высокой концентрации даже при отсутствии клинических признаков, цитолиза, маркеров активной вирусной репликации является косвенным критерием затяжного (прогредиентного) течения болезни, что может быть подтверждено гистологическими исследованиями печеночных биоптатов. Выявление HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес и более от начала острого ГВ даже при нормальных клинико-лабораторных показателях свидетельствует о хронизации процесса. Данное обстоятельство является показанием для проведения пункционной биопсии печени с целью исключения хронического ГВ.

    ^ Основная цель терапии хронической HBV-инфекции — эрадикация вируса и подавление вызванного им воспалитель­ного процесса, что предотвращает прогрессирование болез­ни до конечных стадий (цирроза печени и его осложнений). Критерии успешного лечения — исчезновение HBV ДНК из сыворотки крови, нормализация АЛТ и ACT, улучшение гис­тологической картины.

    Интерферон-а — основной и до настоящего времени наиболее эффективный препарат в лечении хронического гепатита В. Оптимальные схе­мы лечения интерфероном-а (5млн Ед ежедневно или 10 млн Ед 3 раза в неделю) в течение 4-6 месяцев, которые вы­зывают стойкий ответ у 25-40% больных. Лечение интерфероном-а сопровождается многочис­ленными побочными эффектами, большинство из кото­рых преходящие и полностью обратимы при отмене препа­рата. В последние годы большое внимание при­влекают синтетические аналоги нуклеозидов, прежде все­го ламивудин, который активно подавляет репликацию HBV за счет угнетения ДНК-полимеразы и блокады пост­роения цепи вирусной ДНК. Ламивудин («Зеффикс») — нуклеозидный аналог, конкурируя с цитидином, встраивается в синтезируемую цепь ДНК и, таким образом, блокирует полимеразу вируса. Ламивудин назначают в виде монотерапии внутрь по 100 мг ежедневно в течение 1 года и более; При появлении YMDD-мутантных штаммов HBV, устойчивых к ламивудину, в настоящее время рекомендуют применение следующих препаратов: Адефовир («Гепсера», 10 мг) — нуклеозидный аналог аденина, назначается в виде пропрепарата (аде­фовир дипивоксил — неактивная форма, превращающая­ся в активную в процессе метаболизма в организме) в дозе 10 мг/сут в течение не менее года, либо в сочетании с ламивудином, либо в виде мо­нотерапии. Энтекавир (В настоя­щее время проходит третья фаза его клинических испыта­ний. Тенофовир представляет собой структур­ный аналог адефовира.

    Комбинированная терапия. В последние годы появляются результаты исследова­ний, посвященных комбинированному лечению интер­фероном и ламивудином. Основанием для их совместного применения являются различные точки приложения препаратов.

    Пока не получено убедительных данных, указывающих на преимущества сочетания интерферона-а и ламивулина, однако комбинирован­ная терапия остается наиболее перспективной при хрони­ческом гепатите В. В настоящее время проходят клиниче­ские исследования сочетания ламивудина с пегилированными формами интерферона-а.

    Профилактика. Важнейшее место в профилактике ГВ принадлежит проведению вакцинации. В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В: медицинские работники; студенты медицинских учреждений; больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе; семейное окружение больных хроническим ГВ; наркоманы. При достаточном количестве вакцины прививки против ГВ можно проводить всем группам населения. Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Ревакцинацию проводят через 7 лет.
    У детей вакцинопрофилактика проводится поэтапно. В первую очередь иммунизации подлежат: новорожденные, родившиеся у матерей, имеющих HBsAg и больных ГВ в III триместре беременности (вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес, при этом первое введение вакцины осуществляют в первые 24 ч жизни, а 4-е введение препарата проводят в возрасте 12 мес); все новорожденные, родившиеся в регионах с распространенностью «носительства» HBsAg выше 5%; дети, в семьях которых есть «носитель» HBsAg или больной хроническим ГВ; дети домов ребенка и интернатов; дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Второй этап вакцинации предусматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости ГВ среди подростков, следует вакцинировать против ГВ детей в возрасте 11 лет.
    Иммунопрофилактика по экстренным показаниям проводится у тех людей, у кого произошел контакт с возбудителем, при этом ее эффективность повышается при одновременном введении вакцины и специфического иммуноглобулина, содержащего антитела к вирусу ГВ.

    ^ — заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения, однако в 80-90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20-30% больных — в цирроз печени.
    Этиология. Вирус ГС (ВГС, HCV) относится у семейству флавивирусов (Flaviviridae), содержит РНК, покрыт липидорастворимой оболочкой. Геном HCV кодирует структурные (С, El, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. К структурным белкам относятся: сердцевинный (С — ядерный, core protein) и два гликопротеина оболочки (El, E2 — envelope protein), соответственно, к четырем неструктурным белкам — ферменты, играющие роль в репликации вируса (в частности, NS3 — протеаза / геликаза, NS5 — РНК-полимераза). К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неоднородность. Выделяют по меньшей мере шесть генотипов вируса (1—6), которые в свою очередь подразделяются на субтипы. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: la, lb, 2a, 2b и За. На территории России преобладают 1b и 3а генотипы.
    Вирус устойчив к нагреванию до 50°С, но инактивируется растворителями липидов (хлороформ) и ультрафиолетовым облучением. Во внешней среде возбудитель нестоек, однако степень его устойчивости к инактивации выше, чем вируса иммунодефицита человека.
    Эпидемиология. Распространенность ГС во многом совпадает с таковой ГВ, что находит объяснение в общности многих черт эпидемиологии этих инфекций. Источниками ГС являются больные острой и хронической формами инфекции. Учитывая преобладание бессимптомных форм ГС, наибольшую эпидемическую опасность представляют больные скрыто протекающим гепатитом, особенно с наличием РНК HCV в крови.
    Механизм заражения парентеральный. При этом заражающая доза для ВГС в несколько раз больше, чем для ВГВ. В отличие от возбудителя ГВ естественные пути распространения вируса ГС имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. ГС с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов». Каждый второй пациент с HCV-инфекцией относится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства. Заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах.

    Патогенез. Доминирующая роль биологических свойств HCV по сравнению с иммунным ответом — это главное отличие патогенеза ГС от ГВ. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Следует отметить, что при ГС не происходит интеграции патогена с геномом печеночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а следовательно, интегративные формы не регистрируются. Принято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопатическим действием. Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обусловлено его слабой иммуногенностью. При этом главным механизмом «ускользания» вируса из-под иммунного надзора является высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется прежде всего путем непрерывного обновления его антигенной структуры, к чему не успевает приспосабливаться иммунная система. Причем скорость мутаций превышает скорость репликации, что и формирует присущую ГС многолетнюю персистенцию инфекции. Также установлено, что ВГС обладает способностью индуцировать пептиды, которые являются функциональными антагонистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т-клеточная анергия» в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность, что способствует хронизации инфекционного процесса. Гуморальный иммунный ответ при ГС также выражен слабее, чем при ГВ вследствие менее интенсивного антителообразования. К тому же анти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств.

    ^ Инкубационный период продолжается от 20 до 150, в среднем — 40—50 дней. Острый ГС, как правило, остается нераспознанным, так как патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы). Он может быть диагностирован лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, несколько реже анти-HCV IgM, IgG и при отсутствии антител к неструктурному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму.
    Для безжелтушных и начального периода желтушных (встречаются гораздо реже) форм ГС характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы. Клиническая симптоматика скудная. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Жалобы большей частью выражены нерезко. В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны (субиктеричность склер и слизистых оболочек неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть выявлено слабо выраженное увеличение печени. Клинически манифестный острый ГС протекает преимущественно (в 75—85% случаев) в легкой, реже — в среднетяжелой форме. Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия) развивается крайне редко.
    ^ Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже — анти-HCV IgM и IgG. Исключение хронического ГС осуществляется на основании выявления минимальных изменений в гепатобиоптатах, отсутствия фиброза и анти-К54 в крови.
    Лечение. Принципы лечения такие же, как при ГА и ГВ, с той лишь разницей, что противовирусную терапию целесообразно назначать во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. При этом процент хронизации уменьшается приблизительно в 3 раза.
    Прогноз. Выписка и диспансерное наблюдение осуществляются как при ГВ. В целом, в 85—90% случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация и в 10—15% — выздоровление.
    ^ такие же как при ГВ. До настоящего времени вакцина не разработана.

    Гепатит дельта (ГD)
    Этиология. ГD вызывается РНК-содержащими вирусами генотипов I, II, III. В России, как и во всем мире, преобладает I генотип. Возбудитель (ВГО, HDV) способен к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Таким образом, полноценный вирус ГО состоит из РНК, внутреннего антигена (HDAg) — собственно ВГО — и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. Поэтому ГО встречается только улиц, инфицированных возбудителем ГВ. В структуре HDV нет собственной полимеразы и ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза. ВГО термоустойчив, инфекционная активность его при ультрафиолетовом облучении не утрачивается. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГО лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГО).
    Эпидемиология. Распространение ГО неравномерно в различных регионах и коррелирует с уровнем выявления HBsAg. Считают, что HDV-инфекция на разных территориях регистрируется с частотой от 0,1% до 20-30% к общему числу случаев HBV-инфекции. Источники инфекции общие, механизм передачи ГО аналогичен ГВ, но заражающая доза существенно меньше. Пути передачи ВГО совпадают с ВГВ, однако при HDV-инфекции наблюдается меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей. Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГО среди детей.
    Патогенез. Основной особенностью патогенеза HDV-инфекции является ведущая роль HDV по сравнению с HBV. При этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HBV. Разной является и характеристика повреждающего действия. При ГО, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. Это подтверждается более ранним появлением цитолитического синдрома и более коротким инкубационным периодом, близким по продолжительности к ГА. Однако значимость иммунного ответа также важна в связи с широким диапазоном вариантов течения HDV-инфекции — от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Необходимо отметить, что каких-либо патоморфологических различий при клинически близких формах ГВ и ГО не отмечено.
    ^ . Острый гепатит чаще всего развивается при HBV/HDV-коинфекции. Инкубационный период при этом составляет 20—40 дней. По сравнению с острым ГВ заболевание отличается более высокой и более длительной лихорадочной реакцией, более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей, увеличением селезенки, двухволновым течением болезни. Несколько чаще наблюдаются и фульминантные формы. В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. Прогредиентное течение наблюдается у немногих больных. Соответственно, угроза хронизации возникает примерно с той же частотой, что и при остром ГВ.
    При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции. Однако если имеется данная форма, то часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений.

    ^ Острый гепатит при HDV-инфекции подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и наоборот, наличие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже. Дифференциальный диагноз проводят по аналогии с ГА и ГВ.
    Лечение. При ГD применяется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при ГА и ГВ.
    Прогноз. Выписка и диспансерное наблюдение осуществляются как при ГВ. Исходы острой ко-инфекции аналогичны таковым при остром ГВ. При острой суперинфекции вероятность хронизации очень высокая (в связи с наличием уже предшествующего хронического ГВ), а летальность может достигать 20%.
    Профилактика и мероприятия в очаге такие же как при ГВ. Вакцинация против ГВ эффективна и в отношении ограничения распространения дельта-инфекции.

    ^ В последние годы появились сведения о новых вирусных гепатитах F и G, однако они еще малоизучены. Причем если вирус ГG смогли выделить из крови, то возбудитель ГF так до конца и не индентифииирован. Этиология. Вирус ГG (HGV, GBV-C) был выделен в 1995 г. научной группой фирмы «Abbott» под руководством I.Mushahvar от больного хроническим ГС, а в последствии и от больных гепатитом ни А—Е. Также как ВГС он содержит РНК и относится к семейству флавивирусов. Геном возбудителя состоит из структурных (El, E2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, которые кодируют соответствующие белки, функции которых аналогичны HCV. Особенностью ВГG является наличие дефектного сердцевинного (core) белка или полное его отсутствие. Еще одна особенность возбудителя заключается в отсутствии в структурной зоне генома гипервариабельной области, а следовательно, и основных генотипов.

    Эпидемиология. ВГС распространен повсеместно. В России частота выявления возбудителя колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В регионах мира с высоким распространением ГВ и ГС более высок и уровень ГС. Гепатит G относится к инфекциям с парентеральным механизмом        передачи.   Источниками   распространения   вируса  являются   больные острым и хроническим ГС. Как и при ГС основное значение в передаче возбудителя придается искусственным путям. Отражением этого служит повышенное распространение HGV среди наркоманов. Во многих странах мира, в том числе и в России, установлено, что частота выявления РНК HGV (33-35%) у наркоманов во много раз превосходит аналогичный показатель среди населения, проживающего на территории, где про водилось исследование.  Инфицирование также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Возможен половой путь заражения и вертикальный путь передачи от инфицированной матери ребенку.
    ^ По клиническим проявлениям ГС также напоминает ГС. Вместе с тем, для ГС, вероятно, не характерно присущее ГС прогрессирование инфекционного процесса с последовательным развитием ХГ, цирроза печени и гепатокарциномы. Как правило, острый инфекционный процесс протекает бессимптомно. В качестве общей характеристики могут рассматриваться умеренные показатели активности сывороточных трансаминаз. Основным маркером для диагностики ГС является РНК HGV, выявляемая методом ПЦР. Анти-HGV обнаруживаются в поздние сроки, когда из крови исчезает РНК HGV, и служат маркером выздоровления. Исходами острого ГС могут быть: выздоровление с элиминацией РНК HGV и появлением анти-HGV; формирование ХГ с длительным выявлением РНК HGV, персистирующей в течение нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-HGV; формирование длительного носительства HGV. Максимально документированный срок выявления РНК HGV составляет 9-12 лет. Необходимо отметить, что частота обнаружения анти-HGV достаточно велика, что подтверждает более редкое развитие хронизации при ГС, по сравнению с ГС.
    ^ имеет мягкий характер с низким уровнем повышения активности АлАТ в течение длительного времени. При позитивной ПЦР на наличие вируса нередко отмечается повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, что может свидетельствовать о преимущественном поражении желчевыводящих протоков. Морфологическая характеристика хронического ГG очень схожа с изменениями, описанными для ГС. Внепеченочные проявления ГG не зарегистрированы. Нет пока определенных данных и о том, может ли персистенция ВГG избирательно «запускать» аутоиммунные механизмы. Достаточно часто наблюдается сочетанная HCV/HGV-инфекция, для которой более характерно прогрессирование инфекционного процесса и цирозогенность. В свою очередь углубленное обследование больных хроническим ГС с наличием РНК HGV и без нее продемонстрировало отсутствие различий в биохимических, вирусологических и морфологических показателях. Это подтверждает положение о том, что HGV не оказывает влияние на течение HCV-инфекции. Таким образом, довольно редкое выявление (не более 9%) РНК HGV у больных неверифицированным гепатитом и относительно частое обнаружение у больных ГС; отсутствие прямой взаимосвязи между наличием РНК HGV, с одной стороны, и повышением уровня АлАТ, а также гистологическими изменениями, с другой стороны; отсутствие различий в течении сочетанной HCV/HGV-инфекции, по сравнению с HGV-моноинфекцией ставят под сомнение нозологическую самостоятельность ГС. Точнее самостоятельность вируса сомнений не вызывает, а вот его роль в этиологической структуре ВГ требует дополнительных подтверждений.

    ^

    Форма организации учебного процесса — практическое занятие.

    Значение темы: актуальность темы связана с распространением псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза во многих странах мира, в том числе в России и на территории ХМАО. Заболеваемость протекает как в виде отдельных спорадических случаев, так и в виде вспышек. Учитывая полиморфизм клинических проявлений, возможную хронизацию, врачу общей практики необходимо знание данной темы для своевременной диагностики и проведения комплексных лечебных и противоэпидемических мероприятий.

    ^ : на основание знаний клиники, диагностики, лечения псевдотуберкулеза и иерсинекоза уметь обосновывать клинический диагноз, составить план обследования и лечения при этих заболеваниях, провести противоэпидемические мероприятия.

    ^ – учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.

    Оснащение занятий:

    1. Ситуационные задачи.
    2. лабораторные тесты.



    Источник: hepc.nextpharma.ru


    Добавить комментарий