Гепатит а желтушная форма

Гепатит а желтушная форма

Содержание статьи:

Можно ли заразиться гепатитом А повторно?

  • 1 Что такое гепатит А?
  • 2 Длительность лечения
    • 2.1 Инкубационный период и симптоматика
    • 2.2 Важность реабилитации
  • 3 Возможность заразиться
  • 4 Повторное заражение гепатитом А

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Человек, который уже болел вирусным гепатитом А, обладает антителами в крови, которые защищают его от повторного заражения болезнью Боткина. Вместе с тем отмечаются две разновидности гепатита А. И если пациент страдал одним видом, то он не застрахован от заболевания вторым типом, хотя на практике такое происходит редко.

Для переболевшего болезнью Боткина все равно заразны люди с другими типами гепатита (C, E, Б, D).

Что такое гепатит А?

Гепатит А, или болезнь Боткина — вирусное заболевание клеток печени, которое распространяется с загрязненной жидкостью, инфицированной пищей, а также посредством немытых рук после соприкосновения с зараженным человеком. Болезнь Боткина является наиболее часто встречающейся формой вирусного гепатита. Кроме того, данное расстройство считается и самым безобидным среди остальных гепатитов, так как оно не вызывает хронических или серьезных последствий.

Вернуться к оглавлению

Длительность лечения

Инкубационный период и симптоматика

Длительность инкубационного периода при болезни Боткина приравнивается к 30—50 дням. Первое время заболевание характеризуется симптомами обычного респираторного недомогания:

  • повышенная температура;
  • головные боли;
  • ломота в теле, слабость;
  • общая ослабленность.

Затем недуг переходит в одних из двух видов: гастрологический либо гриппоподобный. При заболевании первой формой у пациента исчезает аппетит, возникают тошнота и болевые ощущения в верхней части живота, а также появляется желтуха и темнеет цвет мочи. Во втором случае обнаруживается насморк, болит горло и повышается температура тела; впоследствии проявляется и пожелтение.

Вернуться к оглавлению

Важность реабилитации

После перенесенного заболевания важно соблюдать строгую диету, приём витаминных препаратов, умеренные физические нагрузки.

При реабилитации нельзя переоценить важность постельного режима и достаточно калорийного рациона. Необходимо ограничить физические нагрузки, возобновить которые можно лишь спустя полгода после выписки из больницы и после консультации с врачом. Лечение недомогания может длиться от 1-й недели до 3-х месяцев, затем следует время восстановления, которое также длится еще полгода. В это время важно соблюдать диету, исключить прививки. После болезни Боткина не бывает осложнений, и, кроме того, она не переходит в хроническую форму. Раз заболев, повторный случай заболевания исключен.

Вернуться к оглавлению

Возможность заразиться

Можно ли заразиться гепатитом? Носитель вируса — уже заболевший человек, контакт с которым опасен спустя 3—4 недели периода инкубации. Наиболее заразен пациент в период интенсивного распространения вируса из организма, то есть в последние дни инкубационного и первые дни желтушного этапов. После возникновения желтухи больной не являет собой угрозу для остальных людей.

Вернуться к оглавлению

Повторное заражение гепатитом А

Итак, можно ли повторно заболеть гепатитом? Человек, один раз переболевший болезнью Боткина, обладает пожизненным устойчивым иммунитетом к этому недугу, и второй раз он заразиться этим типом уже не сможет.

Встречаются две разновидности гепатита А. И если пациент был болен одним его видом, то он не застрахован от заболевания второй формой. На практике такие случаи редкость. Кроме того, все иммунизированные и ранее переболевшие болезнью Боткина все равно могут заразиться от людей с другими разновидностями гепатита (C, E, Б, D). Все отличные от типа А воспаления поражают печень и характеризуются похожими симптомами, но вызываются иными возбудителями.

Желтуха

Желтуха — это симптом заболевания печени. Выражается в визуальном пожелтении поверхности кожи, слизистых оболочек, белков глаз, вызванных увеличением количества билирубина в крови. Если вы обнаружили желтуху у себя, то немедленно предпринимайте меры по дальнейшему установлению точного диагноза. Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем быстрее вы позабудете об этой проблеме. В противном случае, осложнения могут носить летальный исход.

Желтуха — это не болезнь, а симптом. Важно выяснить, при каких болезнях она проявляется.

Причины возникновения желтухи

Желтуха может быть вызвана несколькими болезнями. Необходимо выявить причину появления желтухи, то, что нарушает нормальный метаболизм билирубина и/или экскреции.

причины желтухи

Билирубин является побочным продуктом ежедневного естественного распада. Молекула гемоглобина, который высвобождается в кровь в результате этого процесса, разделяется с гемо-частью и претерпевает химическое превращение в билирубин. Как правило, печень усваивает и выводит билирубин в виде желчи. Говоря проще, билирубин — это показатель работы печени. Если имеются нарушения в этом нормальном обмене веществ и / или производстве билирубина, то данные сбои могут привести к желтухе. Повышенное содержание билирубина приводит к воспалению желчного пузыря, а нарушение метаболизма данного компонента чревато пожелтением кожных покровов.

Ранее было упомянуто еще об одном жизненном процессе внутри нашего организме — как экскреция. Это некий процесс выделения из организма продуктов распада в результате метаболизма. Нарушение экскреции тоже проявляется в симптомах желтухи. Кроме того, желтуха проявляется еще в результате гемолиза, о котором пойдет речь далее.

  1. Повышение количества красных кровяных клеток

Желтуха в этих случаях обусловлена быстрым ростом пробоя и разрушения красных кровяных телец (гемолиз), подавляя при этом способность печени адекватно удалять повышенные уровни билирубина из крови.

Примеры условий повышенного пробоя красных кровяных клеток включают:

  • малярия;
  • дегидрогеназы глюкозо-6-фосфат (G6PD);
  • серповидноклеточная анемия (кризис).
  1. Печеночная недостаточность

Желтуха в таких случаях вызвана неспособностью печени правильно усваивать и выделять билирубин. Примеры желтухи на фоне печеночной недостаточности включают в себя:

  • гепатит (вирусный или связанный с алкоголем);
  • цирроз;
  • лекарственные средства;
  • синдром Криглера-Наджар;
  • рак.
  1. Пост-печеночный синдром

Синдром, более известный как пост-печеночный, доктора ставят после того, как желчь была выявлена в печени.

Причины желтухи пост-печеночного синдрома:

  • камни в желчном пузыре и в желчных протоках;
  • рак (карцинома);
  • врожденные пороки развития;
  • панкреатит;
  • паразиты;
  • беременность.

Наследственную болезнь Жильбера часто называют желтухой, однако, напоминаем, желтуха — это не болезнь, а симптом.

Признаки

Основным признаком желтухи у взрослых является лимонный или светло-оранжевый цвет кожных покровов, глазных яблок и слизистой оболочки. Есть и другие симптомы, сопровождающие желтизну:

  • Моча становится подобна оттенку черного чая.
  • Кал имеет белый цвет.
  • Головная боль.
  • Боль в правом подреберье.
  • Озноб.
  • Потеря аппетита.
  • Потеря веса.

 желтуха у взрослых

Желтуха у детей

Далеко не единичны случаи появления признаков желтушности глаз и кожи у новорожденных младенцев. Это вызвано несколькими различными условиями, хотя желтушность часто является нормальным физиологическим следствием незрелой печени новорожденного.

Хотя желтуха и зачастую безвредна при этих обстоятельствах, новорожденные с чрезмерно повышенным уровнем билирубина вследствие других заболеваний (патологической желтухи) могут пострадать из-за разрушительных повреждений головного мозга, если основная проблема не рассматривается. Желтуха у новорожденных является наиболее распространенным состоянием, требующим медицинской оценки у новорожденных.

Ниже приведены самые часто возникающие причины желтухи новорожденных

  • Физиологическая желтуха

Эта форма желтухи обычно проявляется на второй или третий день жизни. Это наиболее частая причина желтухи новорожденных и, как правило, характеризуется преходящим и безвредным состоянием. Желтуха обусловлена неспособностью незрелой печени новорожденного обработать билирубин от ускоренного распада красных кровяных клеток, что происходит в этом возрасте. По мере развития печени новорожденного, желтуха в конце концов исчезает.

  • Здоровье матери и плода по несовместимости группе крови (Rh, ABO)

Эта форма желтухи происходит, когда есть несоответствие между типами крови матери и плода. Это приводит к повышению уровней билирубина от пробоя зародыша красных кровяных телец (гемолиз).

  • Желтуха грудного молока

Эта форма желтухи встречается у младенцев, находящихся на грудном кормлении. Она появляется в конце первой недели жизни. Некоторые химические вещества в грудном молоке, как полагают, негативно влияют на несформировавшийся организм малыша. Это, как правило, безвредное состояние, которое появляется спонтанно. Матери, как правило, не должны прекращать грудное вскармливание.

  • Желтуха при грудном вскармливании

Эта форма желтухи возникает, когда при грудном вскармливании новорожденный не получает достаточного потребления грудного молока. Это может произойти из-за замедленного или недостаточного процесса производства молока со стороны матери или из-за плохого кормления новорожденного. Это неадекватные результаты приема внутрь чреваты обезвоживанием и меньшим количеством испражнений у новорожденного, с последующим пониженным процентом выведения билирубина из организма.

  • Кефалогематома (сгущение крови под кожей головы)

Иногда во время процесса родов, новорожденный может получить синяк или травму головы, в результате которого сгусток крови может свернуться под кожей головы. Поскольку эта кровь естественным образом разжижается, внезапные повышенные уровни билирубина могут подавлять способность обработки незрелого печени новорожденного, что приводит к желтухе.

У новорожденных, так как уровень билирубина повышается, желтуха прогрессирует от головы к туловищу, а затем переходит к рукам и ногам. Дополнительные показатели, полученные у новорожденных, включают:

  • плохое кормление;
  • вялость;
  • изменения мышечного тонуса;
  • пронзительный плач;
  • припадки.

Диагностика

Врачу необходимо будет составить подробную историю болезни пациента и необходим подробный осмотр больного, чтобы увидеть, есть ли какие-либо выводы, указывающие на причину желтухи. Дополнительное тестирование обычно требуется, чтобы четко определить основную причину желтухи. Нижеприведенные исследования отображения должны быть получены для правильного анализа хода заболевания:

Анализ крови

Они изначально показывают полный анализ крови (CBC), функциональные тесты печени, обнаружение уровня липазы/амилазы и панель электролиты. Женщинам, возможно, необходимо сдать тест на беременность. Дополнительные анализы крови потребуются в зависимости от первоначальных результатов и истории болезни, предоставленной пациентом.

Биопсия печени

Проводится для определения заболевания и степень поражения печени.

Анализ мочи

Это очень полезный тест в диагностике многих отклонений скрининга.

Исследования визуализации

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Ультразвук: Это безопасное, безболезненное исследование в виде изображения, показывающего состояние внутренних органов.

Компьютерная томография: ACT сканирование формирования рентген изображения, которое обеспечивает более подробную информацию о всех органах брюшной полости.

Cholescintigraphy (ХИДА сканирование): Сканирование ХИДА является исследованием изображения, применяющее радиоактивное вещество для оценки желчного пузыря и желчных протоков.

Магнитно-резонансная томография: МРТ использует магнитное поле, чтобы исследовать органы брюшной полости, в том числе, проверяя состояние желчных протоков.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: ЭРХП — это процедура, представляющая собой трубку с камерой на конце, вводимую через рот и вовнутрь кишечника. Это может быть полезно для идентификации камней, опухолей, или сужения желчных протоков.

Методы лечения

Лечение зависит от заболевания, которое вызывало этот недуг. Возможные виды лечения:

  • Антигистаминные средства, стероиды;
  • Плазмаферез;
  • Фототерапия.
  • Противовирусные препараты;
  • Соблюдение диеты (в зависимости от болезни);
  • Трансплантация печени.

Желтуха и гепатит: взаимосвязь

Желтуха, болезнь Боткина и гепатит А — это одно и то же заболевание, однако желтуха — это скорее не болезнь, а лишь симптом или внешний показатель вирусного гепатита. Она более известна, как легкая форма гепатита А или В.

Что касается гепатита С, то он редко протекает с симптоматикой желтушности кожных покровов.

желтуха и гепатит с

Чтобы определить, взаимосвязано ли появление желтухи с гепатитом, необходимо провести биопсию печени. Этот анализ необходим, если имеется подозрение на цирроз печени. Процесс данной процедуры таков: иглу направляют в печень после того, как местное анестезирующее средство было введено. Ультразвук будет использоваться для направления размещения иглы. Небольшой образец ткани печени, который получают в результате биопсии, направляется в лабораторию для исследования патологом (врачом, который специализируется на диагностике проб ткани). Кроме всего прочего, биопсия печени может быть полезной для диагностики воспаления печени, цирроза и рака.

При любом проявлении желтухи необходимо обратиться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением. Последствия могут быть необратимыми. Любите себя и свое тело, заботьтесь о нем. Будьте здоровы!

Желтуха у ребенка

Молодые мамы, находясь в роддоме, нередко сталкиваются с тем, что у их малыша проявляется детская желтуха. Врачи спешат успокоить: желтуха у детей, точнее у новорожденных, – следствие незрелости ферментной системы печени, не являющееся опасным для здоровья и жизни ребенка. Но существуют различные формы заболевания, которые могут проявиться по другим причинам. Чем они опасны, и какие меры необходимо принимать при симптомах желтухи у детей во избежание осложнений – подробно в данном материале.

Что собой представляет желтуха

Начать стоит с того, что желтуху не определяют как отдельное заболевание. Это состояние, характеризующееся окрашиванием кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер глаз в желтый цвет. Причиной пожелтения является пигментное вещество билирубин, образующееся в процессе распада эритроцитов и накапливающееся в тканях. В норме оно должно выводиться из организма вместе с каловыми массами, благодаря ферментам, которые вырабатывает печень. Но когда она по ряду причин не справляется со своим функциями, избыток билирубина начинают выводить почки. Дополнительную нагрузку получают и другие органы, а кожные покровы приобретают желтушный оттенок.

Формы

Пожелтение кожных покровов и склер глаз может сигнализировать об одном из следующих нарушений: либо выделяется чрезмерное количество билирубина, либо он не успевает выводиться из организма. Обычно циркуляция данного вещества выглядит следующим образом: при распаде красных кровяных телец выделяется непрямой биливердин, превращающийся в непрямой (свободный) билирубин, который захватывают клетки печени, и он связывается с глюкуроновой кислотой. После этого уже прямой, то есть связанный, билирубин вместе с желчью попадает в кишечник и через него покидает организм. На последнем этапе он частично всасывается обратно, после чего выводится почками.

Форма желтухи у ребенка зависит от того, на каком этапе в данной цепи произошел сбой. Различают 3 формы:

  • надпеченочная (гемолитическая),
  • печеночная (парехиматозная),
  • подпеченочная (обтурационная, или механическая).

Надпеченочная форма

Гемолитическая желтуха возникает по причине усиленного распада эритроцитов, в результате чего высвобождается большое количество гемоглобина и, соответственно, образуется столько же непрямого билирубина. Печень не справляется с его преобразованием в прямой.

Такая форма часто встречается у новорожденных детей. Сама печень при этом не страдает, а трансаминазы находятся в норме.

При гемолитической желтухе у малыша проявляются следующие симптомы:

  • умеренная бледность кожных покровов и проявление на них, а также склерах и слизистых желтушности;
  • изменение цвета каловых масс на темно-коричневый;
  • увеличение печени и селезенки.

Анализы крови при этом фиксируют повышение уровня ретикулоцитов (предшественники красных кровяных телец) и укорочение срока жизни самих эритроцитов.

Печеночная форма

В том случае желтушный синдром может быть спровоцирован любым патологическим процессом, протекающим в клетках печени или желчевыводящих путях. Метаболизм билирубина в органе нарушается, и у ребенка развивается один из следующих видов желтухи.

Печеночно-клеточная

Развивается по следующему алгоритму: целостность клеток печени нарушается, и билирубин попадает во внеклеточное пространство, после чего может быть выведен из организма только с мочой; а не с желчью.

Печеночно-клеточная форма может быть вызвана:

  • вирусным гепатитом;
  • отравлением определенными химическими веществами;
  • непереносимостью лекарственных препаратов;
  • циррозом печени;
  • инфекционным мононуклеозом;
  • лептоспирозом.
Холестатическая

Наступает по причине нарушения обменного процесса; составляющих желчи и изменения степени проницаемости желчных капилляров. В крови при этом повышается уровень обоих видов билирубина, желчных кислот и щелочной фосфатазы. Выведение метаболитов билирубина из организма не происходит или его скорость значительно снижена.

Причинами холестатической желтухи называют:

  • холестатический гепатит;
  • цирроз печени;
  • прием определенных медикаментов.
Энзимопатическая

Является следствием дефицита ферментов, необходимых для нормального метаболизма билирубина. Ее причины:

  • голодание;
  • введение специальных препаратов во время рентгеноскопии;
  • наличие синдрома Жильбера-Мейленграхта и Криглера-Найяра.

При энзимопатической желтухе в крови фиксируется повышенный уровень непрямого билирубина.

Подпеченочная форма

Пожелтение кожи происходит из-за нарушения оттока желчи, причиной чего может быть киста или опухоль, рубцы, камни, а также паразиты. В такой ситуации желчь пропитывает клетки печени и попадает в кровь.

Первыми признаками подпеченочной формы являются:

  • нарастающая желтушность;
  • наличие пены при мочеиспускании и «пивной» оттенок урины;
  • бесцветные каловые массы глинистой консистенции. Анализ показывает высокий уровень содержания в них жирных кислот и мыл.

Исследование крови фиксирует высокий уровень холестерина, билирубина, желчных кислот и щелочной фосфатазы.

Особая форма желтушного синдрома

Это каротиновая желтуха, которую иначе называют «ложной». Ее отличительным признаком является отсутствие пожелтения глазных склер – окрашивается только кожа на ладонях и подошвах, а также кончик носа. Причиной такого состояния является преобладание в рационе ребенка продуктов с высоким содержанием каротина: тыквы, моркови, абрикосов, брокколи, томатов и т. д. Терапия в таком случае заключается в уменьшении потребления подобных продуктов.

Желтуха новорожденных

На 3–4 сутки после появления на свет у достаточно большого количества малышей фиксируется желтушный синдром. Чаще всего имеет место физиологическая желтуха (незрелость печеночных ферментных систем), которая при отсутствии патологий постепенно исчезает без каких-либо последствий.

Недоношенные дети в большей степени подвержены желтушному синдрому. Кроме того, заметно страдает общее состояние их здоровья, вплоть до ситуаций, когда становится необходимым переливание крови. Уже на 5-й – 6-й день жизни ребенка уровень билирубина в организме достигает максимального значения. Признаки желтухи ярко выражены и остаются таковыми на протяжении 3–4 недель. В тяжелых случаях они сопровождаются отеками.

Помимо физиологической, существует патологическая желтуха, причинами которой чаще всего являются:

  • несовместимость групп крови или резус-фактора мамы и малыша;
  • врожденные заболевания, в том числе цитомегаловирусный гепатит и аутоиммунный гепатит;
  • преждевременные роды;
  • сахарный диабет у матери, в том числе гестационный;
  • наличие кровоизлияний, даже незначительных, у новорожденного;
  • кровь из сосков, проглоченная при кормлении грудью;
  • введение роженице некоторых лекарственных препаратов, например, окситоцина, а ребенку – антибиотиков.

Лечение желтухи у детей подразумевает терапию заболеваний, ставших причиной пожелтения кожи. Физиологическую желтуху новорожденных лечат с помощью фототерапии: длина световых волн используемых ламп расщепляет билирубин, и спустя 10–12 часов его производные естественным образом выводятся из организма. Врачи рекомендуют сочетать фотолечение с грудным вскармливанием.

Самой опасной является инфекционная желтуха. Ее частой причиной является вирусный гепатит.

Гепатит у детей

Вирусный гепатит у детей зачастую сопровождается окрашиванием кожи и слизистых в желтый цвет. Но желтушный синдром – это всего лишь внешнее проявление серьезных нарушений, характеризующих заболевание, а точнее, целую группу заболеваний печени, имеющих вирусную природу.

По частоте острая форма вирусного гепатита занимает 3-е место после кишечных инфекций и ОРВИ и представляет опасность для жизни. То же самое касается хронического гепатита, входящего в десятку самых частых причин летального исхода в мире.

Среди детей наиболее распространен гепатит A, передающийся следующим образом:

  • через бытовые предметы, игрушки и грязные руки – все это маленькие дети постоянно «пробуют на вкус»;
  • через воду при недостаточной степени ее очищения;
  • через пищу, если готовивший ее человек не соблюдал правила гигиены;
  • воздушно-капельным путем (признан не всеми учеными).

Течение болезни

Вирусный гепатит A у детей протекает циклично, в его развитии выделяют следующие периоды:

  • инкубация вируса;
  • преджелтушный период;
  • желтушный период;
  • выздоровление.

Типичным вариантом течения заболевания является желтушная форма, атипичным – безжелтушная, латентная и стертая. По степени тяжести гепатит разделяют на легкий, среднетяжелый, тяжелый и злокачественный, а по длительности – на острый, затяжной и хронический.

Инкубационный период гепатита A, как правило, длится от 2 до 4 недель.

Симптомы гепатита у детей

Симптомы во время преджелтушного периода зависят от того, к какому типу относится его течение:

  • гриппоподобный тип характеризуется повышением температуры тела, слабостью, отсутствием аппетита, заложенностью носа и кашлем, кровотечениями из носа. Нередки случаи, когда врач в такой ситуации ставит диагноз ОРВИ.
  • гастритический тип отличается болевыми ощущениями в подложечной области и под ребрами с правой стороны, отсутствием аппетита, тошнотой, а в некоторых случаях – рвотой. Взрослые часто принимают это за пищевое отравление.
  • для астеновегетатичного типа характерны сонливость, быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита и частые головные боли.
  • при артралгическом синдроме фиксируются жалобы на боли в суставах, иногда имеют место высыпания на коже. Таким образом, преджелтушный период часто проявляется при вирусном гепатите B.

Через 2–4 недели преджелтушный период переходит в желтушный, и у ребенка начинают проявляться следующие признаки гепатита A:

  • увеличивается печень;
  • моча имеет темный оттенок;
  • каловые массы становятся светлыми, как белая глина;
  • кожа и слизистые оболочки стремительно желтеют. Желтушность достигает пика, а затем быстро проходит;
  • симптомы интоксикации практически не беспокоят, за исключением тяжелых случаев, когда она нарастает;
  • увеличивается селезенка;
  • часто имеет место кожный зуд;
  • иногда нарушается работа ЦНС (бессонница, кошмары), снижается пульс.

Период желтушности в легкой форме длится около 2-х недель, в тяжелой – примерно 1,5 месяца. Редко этот срок доходит до 3-х месяцев.

Вакцинация детей от гепатита A

Вакцина от гепатита A применяется как планово, так и перед началом сезонной активности вируса: в августе или сентябре. Иммунизации против гепатита A практикуют в регионах с высоким уровнем заболеваемости (12 детей и подростков из 1000).

Родителей грудничков интересует, что представляет собой схема вакцинации для самых маленьких, куда делают укол и что будет, если намочить прививку. Детям от 1 года прививку против гепатита A вводят внутримышечно по стандартному графику прививок. Если по нему в это же время должна вводиться вакцина против гепатита B, то инъекции производятся в разные части тела. Как правило, дети хорошо переносят используемые препараты, и в 95% вакцинированные приобретают иммунитет. В первые сутки после укола малыша не рекомендуется купать.

Возможные последствия введения вакцины

Побочные эффекты от препаратов против гепатита проявляются в редких случаях. Реакция может выражаться в виде боли, гиперемии и отечности в месте введения. Могут проявиться температура, озноб и аллергические высыпания на коже.

Противопоказания

Препараты против гепатита A не вводятся, когда доказана повышенная чувствительность к их компонентам.

Желтуха у детей не является самостоятельной патологией – она всегда связана с отклонением в работе внутренних органов, отвечающих за метаболизм билирубина. Поэтому важно как можно раньше пройти диагностику и начать лечение.

Source: zheltuha.lechenie-pechen.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий