Где лечить хронический гепатит б

Где лечить хронический гепатит б

  • Противовирусные препараты

  • Иногда трансплантация печени

(См. также Практическое руководство по лечению хронического гепатита В [Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Hepatitis B.] Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD])

Противовирусное лечение показано пациентам с хроническим гепатитом В и

  • Повышены уровни аминотрансферазы

  • Клинические признаки или результаты биопсии говорят о прогрессирующем заболевании

  • Присутствуют оба фактора

Основая цель лечения – элиминация ВГB-ДНК (1). Лечение иногда может привести к потере е-антигена ВГВ (HBeAg), или, еще реже, потере поверхностного антигена (HBsAg). Тем не менее, большинство пациентов с хроническим гепатитом B, необходимо лечить неограниченное время. Таким образом, лечение может быть очень дорогим.

Преждевременное прерывание лечения может привести к рецидиву с тяжелым клиническим течением. Тем не менее, лечение может быть прекращено, если происходит следующее:

  • HBeAg превращается в антитела к HBeAg (анти-HBe).

  • Анализы на HBsAg становятся отрицательными.

Нужно учитывать возможность развития лекарственной резистентности.

icon

Сравнение препаратов, широко применяемых в лечении хронического гепатита В

Сывороточная HBV-ДНК становится неопределяемой

Происходит сероконверсия (замена HBeAg на анти-HBe)

Нормализация АЛТ

Гистологическое улучшение

HBsAg становится неопределяемым (спустя 1 год)

Развивается резистентность

Через 1 год: ~ 14-32%

Через 5 лет: ~ 60-70%

Через 6 лет: 1,2%

Через 2 года: 25%

Анти-HBe = антитела к HBeAg; HBeAg = е-антиген вируса гепатита B; HBsAg = поверхностный антиген вируса гепатита В; ВГВ = вирус гепатита B; ИНФ-альфа = интерферон альфа; Пег ИФН-альфа = пегилированный интерферон альфа.

По материалам Lok ASF, McMahon BJ: Chronic hepatitis B: Update 2009. Обновленное Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD). Журнал «Гепатология» (Hepatology) 50: 661–699, 2009 и Терро Н.А. (Terrault NA), Бзовей Н.Х. (Bzowej NH), Чэнг К.М. (Chang KM), и другие: Руководство Американской ассоциации исследований заболеваний печени для лечения хронического гепатита Б (AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B). Гепатология 63: 261–283, 2016.

Терапия первой линии обычно проводится:

  • Пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир (нуклеозидный аналог) и адефовир (нуклеотидный аналог)

Пероральные противовирусные препараты обладают незначительным количеством побочных эффектов и могут назначаться пациентам с декомпенсированным заболеванием печени. Превосходство комбинированной терапии над монотерапией не доказано, но сравнительные исследования их практичности продолжают проводится.

Если у пациентов с HBeAg-положительным хроническим гепатитом не обнаруживается HBsAg и проявляется сероконверсия HBeAg, они могут прекратить прием противовирусных препаратов. Пациентам с HBeAg-отрицательным хроническим ВГB почти всегда нужно принимать противовирусные препараты для подавления вируса. У них уже выработались антитела к HBeAg, и, таким образом, единственным критерием для прекращения лечения будет, если HBsAg перестанет проявляться в анализах.

Энтекавир имеет высокую противовирусную активность и устойчивость к нему является редкостью. Он относится к препаратам первой линии для лечения инфекции ВГB. Энтекавир эффективен против штаммов, устойчивых к адефовиру. Доза составляет 0,5 мг 1 раз/день; однако для тех, кто ранее принимал нуклеозидные аналоги – 1 мг/день. У пациентов с почечной недостаточностью доза должна быть уменьшена. Серьезные побочные эффекты встречаются редко, хотя безопасность во время беременности не установлена.

Тенофовир сменил адефовир (более старый аналог нуклеотида) в качестве препарата первой линии. Тенофовир является самым мощным пероральным противовирусным препаратом против гепатита. Устойчивость к нему является минимальной. У него мало побочных эффектов. Дозировка составляет 300 мг перорально 1 раз/день, при снижении клиренса креатинина частоту дозирования возможно потребуется уменьшить. Тенофовир алафенамид является пролекарством тенофовира, который может быть использован для лечения хронического гепатита В. Тенофовир алафенамид аналогичен по эффективности тенофовир дизопроксилу, но более безопасен для применения у пациентов при снижении клиренса креатинина или в случае нефротоксичности.

Для адефовира, дозировка составляет 10 мг перорально 1 раз/день.

Интерферон альфа (ИФН-альфа) может быть использован, но он больше не входит в терапию первой линии. Дозировка составляет 5 млн МЕ подкожно 1 раз/день или 10 млн МЕ подкожно 3 раза/неделю в течение 16-24 недель у пациентов с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом и 12-24 мес. у пациентов с HBeAg-отрицательным хроническим гепатитом. Этот режим приводит к элиминации ВГB-ДНК и сероконверсии в анти-НВе приблизительно у 40% больных. Положительному ответу обычно предшествует повышение уровня аминотрансфераз. Данный препарат вводится посредством инъекций и обычно плохо переносится. Первые 1–2 дозы вызывают гриппоподобный синдром. Позже могут появиться усталость, недомогание, депрессия, супрессия костного мозга, и, реже, бактериальные инфекции или аутоиммунные заболевания.

Противопоказания к использованию ИФН-альфа включают следующее:

  • Запущенный цирроз: у пациентов с циррозом, ИФН-альфа может ускорить декомпенсацию цирроза.

  • Почечная недостаточность

  • Иммуносупрессия

  • Трансплантация паренхиматозных органов

У небольшого числа пациентов развитие побочных действий приводит к прекращению терапии. Препарат назначается с осторожностью пациентам с зависимостями или клинически выраженными психиатрическими расстройствами.

Пегилированный ИФН-альфа может быть использован вместо ИФН-альфа. Дозировка, как правило, 180 мкг в виде инъекций 1 раз/неделю в течение 48 недель. Побочные эффекты аналогичны ИНФ-альфа, но выражены несколько слабее.

Ламивудин (аналог нуклеозида), из-за риска развития устойчивости и снижения эффективности, по сравнению с новыми противовирусными препаратами, больше не считается препаратом первой линии при инфекции ВГB. Дозировка составляет 100 мг перорально 1 раз/день; вызывает мало побочных эффектов.

Телбивудин это более новый нуклеозидный аналог, более эффективный и сильный, чем ламивудин, но к нему также развивается высокую степень резистентности. Он не относится к препаратам первой линии. Дозировка составляет 600 мг перорально 1 раз/день.

Трансплантацию печени стоит рассматривать в конечной стадии заболевания печени, вызванного ВГВ. У пациентов с инфекцией ВГB, длительное применение пероральных противовирусных препаратов первой линии и предварительное использование иммуноглобулина против гепаптита В (HBIG) улучшают прогноз после трансплантации печени. Выживание равно или выше, чем после трансплантации по другим показаниям, и рецидивы гепатита B сведены к минимуму.



Источник: www.msdmanuals.com


Добавить комментарий