Фекально оральный путем вирусные гепатиты

Фекально оральный путем вирусные гепатиты

Гепатит Е (ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя) — инфекционная болезнь человека, вызываемая вирусом, характеризующаяся преимущественным поражением печени и клинически проявляющаяся интоксикацией и желтушностью.

Эта форма вирусного гепатита, хотя возбудитель ее и передается посредством фекально-орального механизма, как и при гепатите А, имеет существенные клинико-эпидемиологические отличия. В большинстве случаев заражение гепатитом Е (ГЕ) происходит при употреблении инфицированной воды в условиях ее очень интенсивного фекального загрязнения. Иозоареал гепатита Е значительно уже гепатита А. Возможно возникновение крупных водных эпидемий, поражающих одновременно несколько десятков тысяч человек, преимущественно взрослых.

В СССР эпидемиологическая идентификация ГЕ с фекально-оральным механизмом передачи инфекции осуществлена в последние годы [Солодовников Ю. П., Педачин А. Е., 1986; Солодовников Ю. П., 1987; Хухлович П. А. и др., 1989].

Распространенность. Гепатит Е имеет широкое распространение в Азии и Африке. Крупные водные эпидемии зарегистрированы в Индии, Бирме, Непале, Алжире, Ливии.

Болезнь эндемична в среднеазиатском регионе СССР, в частности в Узбекистане, Туркмении и Кыргызстане. ГЕ гиперэндемичен на территориях, прилегающих к бассейну реки Аму-Дарьи. Особенно крупные эпидемии, охватившие несколько десятков тысяч человек, возникли в последние годы в Ташаузской области Туркмении и Ошской области Кыргызстана.

В целом ареал распространения гепатита Е за рубежом и в нашей стране изучен недостаточно.

Этиология. Вирус выделен из фекалий больных гепатитом Е. По своему строению напоминает ВГА. При иммуноэлектронной микроскопии выявляются специфические вирусоподобные частицы диаметром 27-30 нм.

Один из вирусов ГЕ, описанный в нашей стране и получивший вначале условное название — вирус «Ташауз» (ВГА1), оказался серологически идентичен вирусам, изолированным у бальных во время крупных водных эпидемий в Индии, Бирме и Непале.

Косвенные эпидемиологические данные свидстельтсвуют о значительно меньшей вирулентности этого возбудителя по сравнению с ВГА. Для заражения, видимо, требуются большие дозы ВГЕ.

Источник возбудителя инфекции. Гепатит Е-типичный антропоноз. Единственный источник возбудителя инфекции — больной человек. «Феномен айсберга» выражен значительно меньше, чем при ГА, хотя и встречаются безжелтушные формы заболевания. В ранние сроки болезни вирус обнаруживается в фекалиях у 15% больных при легкой и среднстяжслой формах и примерно у 50% больных при тяжелой клинической форме течения болезни.

Заражение непосредственно от источника возбудителя инфекции бытовым путем происходит редко, что также свидетельствует о необходимости большой (по сравнению с ВГА) заражающей дозы возбудителя.

Инкубационный период колеблется от 14 до 50 дней, составляя в среднем 30 дней. Заболевание начинается постепенно. Большинство бальных отмечают слабость, снижение аппетита. Длительность пред- желтушного периода составляет в среднем 4 дня, с колебаниями от 1 до 9 дней. Желтушность кожи обычно нарастает в течение 2-3, иногда 10 дней, достигая значительной интенсивности, и держится в течение 1—3 нсд (в среднем 2 нед).

Продолжительность симптомов интоксикации составляет обычно 3-6 дней. После появления желтухи в отличие от гепатита А самочувствие больных не улучшается. Сохраняются часто тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость и т.п.

Гепатит Е протекает в легкой форме примерно у 40% бальных, в среднетяжелой — у 55%, тяжелая форма диагностируется у 1-2% больных. Летальность составляет примерно 0.4%. Крайне тяжело болеют беременные, особенно в третьем триместре беременности: летальность у них достигает 20-40%; болезнь сопровождается гемо- глобинурией, выкидышами, смертью матери и плода.

Переход болезни в хроническую форму нс выявлен.

Механизм передачи возбудителя инфекции—фекально-оральный, в реализации которого главное (первичное) значение имеет водный путь. Значение других путей и факторов передачи сугубо дополнительное и требует дальнейшего изучения.

Своеобразие распространения гепатита Е водным путем связано со способностью ВГЕ проникать в подпочвенные (грунтовые) воды, фильтруясь через верхние слои почвы. Высокая фильтрующаяся способность вирусных частиц определяет интенсивную контаминацию грунтовых вод, которые в значительно большей степени защищены от проникновения в них патогенных бактерий. Почва, таким образом, как бы выполняет роль бактериального фильтра, защищая подпочвенные воды от проникновения в них бактерий, в частности возбудитс- лей шигеллезов и брюшного тифа, однако она не в состоянии препятствовать попаданию в них вирусных частиц,.

В результате эпидемические вспышки ГЕ, связанные с употреблением интенсивно загрязненных грунтовых вод, зачастую не сопровождаются сколько-нибудь существенным повышением заболеваемости дизентерией и брюшным тифом. Этот эпидемиологический феномен в достаточной степени объясняется гидрогеологическим аспектом распространения гепатита Е.

Характерно в связи с этим, что нозоареал гепатита Е в СССР в значительной степени совпадает с территориями возделывания хлоп-‘’ ка, в частности в Узбекистане и Туркмении, где орошение хлопковых полей по мерс вегетации этой культуры проводится с неодинаковой интенсивностью. Усиленный полив хлопковых полей весной и в начале лета приводит к значительным колебаниям уровня стояния грунтовых вод и достижения максимума в этот период, когда и происходит сильное загрязнение вод содержимым выгребных туалетов «поглощающегося» типа. В результате реализуется гидрогеологический аспект эпидемиологии гепатита Е.

Восприимчивость населения. Население характеризуется всеобщей восприимчивостью к гепатиту Е.

Имеются достаточные эпидемиологические основания считать, что после перенесенного заболевания Формируется напряженный иммуни- тст, сохраняющийся, видимо, на протяжении всей жизни переболевшего. Тем не менее иммунитет населения, как и при других кишечных инфекциях, не является регулятором эпидемического процесса-среди населения даже на гиперэндемичных по ГЕ территориях постоянно имеются обширные контингенты восприимчивого населения. Подтверждением этого являются наблюдения, свидетельствующие о том, что в гиперэндемнчных областях на одних и тех же территориях после возникновения крупных эпидемических вспышек ГЕ уже на следующий год могут возникать разлитые эпидемии этой болезни без сколько-нибудь заметного сдерживающего влияния иммунитета населения на их развитие. Иными словами, восприимчивое население не исчерпывается даже в самой осложненной гиперэндемической ситуации, поддерживаемой крайне неудовлетворительной организацией водоснабжения.

По сравнению с гепатитом А при гепатите Е восприимчивость к этой инфекции населения при прочих равных условиях всегда значительно больше. Эта эпидемиологическая особенность, вероятно, и определяет возникновение исключительно мощных водных эпидемий ГЕ, охватывающих в течение сравнительно короткого периода времени многие десятки тысяч людей.

Перекрестного иммунитета между ГА и ГЕ не наблюдается. У большинства заболевших ГЕ во время эпидемий в Средней Азии определялись антитела к ВГА класса IgG, свидетельствующие о перенесенном гепатите А.

Характеристика эпидемического процесса. Несмотря на отсутствие лабораторных методов диагностики ГЕ, в настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении эпидемиологии этой болезни.

Гепатит Е эндемичен на территориях с крайне плохим водоснабжением населения, характеризующимся неудовлетворительным качеством воды, опасной в эпидемическом отношении, при выраженном ее дефиците (территории риска). К числу этих территорий в нашей стране относятся прежде всего республики Средней Азии, во многих регионах которых население использует в питьевых и хозяйственнобытовых целях воду из оросительных каналов и арыков, предназначенную для поливного земледелия, в частности на участках интенсивного хлопководства.

Наряду с использованием воды непосредственно из каналов и арыков населения пользуется водопроводной (городское население) и колодезной (сельское население) водой, которая также очень сильно загрязнена и не удовлетворяет санитарным требованиям. Водопроводы и колодцы питаются подпочвенной (грунтовой) водой, которая подвергается все более сильному фекальному загрязнению по мере повышения уровня стояния грунтовых вод в результате усиления полива сельскохозяйственных культур, в частности хлопка.

Не случайно гепатит Е получил распространение в первую очередь на территориях с наиболее высокими уровнями стояния грунтовых вод, где вирусные частицы легко проникают в грунтовые воды через слой почвы (территории повышенного риска).

Эпидемии гепатита Е, встречающиеся на территории с жарким климатом, наиболее часто возникают в годы экстремальной жары, как это имело место, например, в Ташаузской области Узбекской ССР в 1977 и 1985 гг. Как правило, в годы экстремальной жары жаркий сезон наступает раньше, чем обычно, что приводит к резкому усилению водопотребления как для сельскохозяйственных целей, так и для удовлетворения индивидуальных потребностей человека. В результате заболеваемость начинает возрастать в более ранние сроки — сезонность сдвигается влево на 1-3 мес — затем получает все более широкое распространение, приобретая характер разлитой эпидемии.

Своеобразие эпидемиологии гепатита Е заключается в преимущественном поражении взрослых, особенно в _возрасте__15—19_ и 20-29 лет. Эти возрастные группы представляют собой наиболее активную часть трудоспособного населения. Работая в условиях экстремальной жары, эти лица потребляют особенно большое количество воды (в среднем 8-10 л и более в сутки), зачастую из самых различных источников водоснабжения и, таким образом, подвержены наибольшей вероятности заражения (феномен доза — эффект).

К группам повышенного эпидемиологического риска относится большинство беременных.

Естественно, что гепатит Е поражает и другие возрастные группы населения, но встречается среди них значительно реже. Среди стариков распространению болезни препятствует общепринятый обычай преимущественного употребления чая (сырая вода для питья практически не используется). Не болеют также маленькие дети, находящиеся на грудном вскармливании и не употребляющие сырой воды.

Очевидно, гепатит Е может распространяться не только при загрязнении подземных (грунтовых) вод, но и воды открытых водоемов. В этом случае, однако, следует ожидать в целом синхронной динамики заболеваемости этой нозоформой ВГ и другими водными кишечными инфекциями, распространенными в среднеазиатском регионе и в Казахстане (дизентерия Флекснера и брюшной тиф). Отсутствие подобной синхронности и возникновение изолированных эпидемий гепатита Е характерно для условий избирательности загрязнения подземных вод в результате фильтрации ВГЕ через верхние слои почвы.

Следует отметить избирательную активность водного фактора при ГЕ и ограниченную способность распространяться посредством бытового и пищевого путей передачи. Об этом свидетельствует, в частности, очень низкая очаговость этой болезни. Даже в условиях крупных эпидемий, охватывавших несколько десятков тысяч человек, в большинстве семейных очагов при наличии большого числа детей возникало лишь по одному заболеванию гепатитом Е.

Клиническая и лабораторная диагностика. Обычно болезнь развивается постепенно. Большинство больных отмечают слабость и сни- * жение аппетита, выраженность которых постепенно нарастает. На фоне усиления интоксикации у 30-40% больных в преджелтушный период наблюдается тошнота и рвота. Больше половины больных указывают на сильные боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые в ряде случаев являются первым симптомом болезни. Повышение температуры, как правило, не выше 38° С, отмечается сравнительно редко (10%). Болей в суставах и уртикарной сыпи не наблюдается. Примерно у 15% больных первым проявлением заболевания является потемнение мочи, затем обесцвечивается кал, развивается иктеричность кожных покровов и склер. После появления желтухи в отличие от гепатита А самочувствие больных не улучшается.

В тех случаях, когда развивается тяжелая форма болезни, ухудшение состояния больного обычно происходит на 4-6-й день желтушного периода. Усиливается интоксикация, которая ведет к выраженной слабости больного, постоянной тошноте и частой рвоте. У 90% больных отмечается головокружение. Развивается тахикардия, появляется печеночный запах изо рта, иногда резкий, улавливающийся на расстоянии, наблюдается уменьшение размеров печени. При неблагоприятных исходах развиваются симптомы острой печеночной энцефалопатии I—IV степени, ведущей к печеночной коме и смерти больного. Ухудшение состояния больного происходит, как правило, не постепенно, а ступенеобразно и совпадает во времени с резким сокращением границ печени, которая в тяжелых случаях перкутируется тонкой полоской.

Значительное ухудшение состояния беременных наблюдается в 1-3-и сутки после родов (срочных или преждевременных) и особенно выкидышей. Около 60% летальных исходов возникает после самопроизвольного прерывания беременности.

В отличие от других вирусных гепатитов при тяжелых формах гепатита Е наблюдаются гемолиз эритроцитов и гемоглобинурия. Ее выраженность коррелирует с тяжестью клинического течения болезни. Как следствие примерно у половины больных тяжелой формой развивается острая точечная^ недостаточность. Еще одним грозным осложнением течения болезни является геморрагический синдром, который встречается у трети больных и проявляется желудочно- кишечными, маточными и другими кровотечениями, угрожающими жизни больного.

Повышение уровня аминотрансфераз отмечается уже в преджелтуш- ном периоде болезни. Однако биохимические показатели сыворотки крови при гепатите Е мало отличаются от тех же показателей при гепатитах А и В.

Диагностика ГЕ с помощью лабораторных методов не разработана. Она проводится путем исключения гепатитов А и В посредством высокочувствительных серологических методов диагностики этих нозологических форм. Возможна клинико-эпидемиологическая диагностика ГЕ, в частности при возникновении эпидемических вспышек, на основании тяжелого клинического течения болезни, особенно у беременных, характерного преимущественного поражения населения в возрасте 15-29 лет. Наряду с этими особенностями болезни исключительно важное значение для правильной ее идентификации имеет установление на основании эпидемиологического анализа водного пути передачи возбудителя инфекции.

Профилактика и мероприятия по борьбе с гепатитом Е. Небезопасную в эпидемиологическом отношении или подозрительную на возможность микробного загрязнения воду следует использовать для питья только в кипяченом виде. Эпидемиологический надзор должен быть направлен на обеспечение населения доброкачественным достаточным водоснабжением и на соблюдение культуры водопользования. Меры специфической профилактики не разработаны.



Источник: medinfo.social


Добавить комментарий