Дистальный отдел холедоха

Дистальный отдел холедоха

^

Исследованию внепеченочных желчных протоков во время операции подавляющее большинство хирургов придают очень важное значение и рассматривают его как неотъемлемую часть хирургического вмешательства.

Это обусловлено тем, что дооперационная диагностика патологии гепатикохоледоха, основывающаяся главным образом на ультразвуковых и рентгеноконтрастных исследованиях протоков, порой недостаточно полноценна. В связи со слабым их контрастированием, особенно дистального отдела общего желчного протока, диагноз ставится обычно предположительно, на ос­новании лишь косвенных данных: негомогенности, деформации и расширения тени желчных протоков. Необходимо учитывать также, что даже при небольшой билирубинемии холангиография дает отрицательный результат.

Детальная ревизия гепатикохоледоха и БСДК на операционном столе позволяет не толь­ко установить точный диагноз, но и решать вопрос о необхо­димом объеме и характере оперативного вмешательства. При этом используются различные инструментальные методы ис­следования, а иногда и их сочетания.

Особое значение в операционной диагностике инструмен­тального исследования обусловлено тем, что осмотр и пальпа­ция желчных протоков недостаточны для верификации пато­логии. Придавая определенное значение пальпаторному ис­следованию в распознавании воспалительной инфильтрации и склероза тканей, увеличения и уплотнения головки поджелу­дочной железы, следует иметь в виду, что с его помощью не­возможно дифференцировать опухоль от конкремента или перихоледохеального лимфаденита, а на основании визуального исследования решить вопрос о протяженности и степени рубцовой стриктуры протока. Мелкие камни в холедохе не сможет прощупать даже опытный хирург, а это создает ложное впе­чатление полного благополучия, чреватого самыми серьезны­ми последствиями.

Насколько опасно полностью доверяться пальпации желч­ных протоков, может свидетельствовать тот факт, что на осно­вании этого исследования удается обнаружить холедохолитиаз только в 12-28,9% случаев.

Показательны в этом отношении и следующие данные. При анализе причин неудовлетворительных результатов холецистэктомий у больных оказалось, что почти у половины из них (47%) во время первой операции не были выявлены и остались некор­ригированными такие осложнения желчнокаменной болезни, как холедохолитиаз, рубцовая стриктура ДОХ, папиллит. При этом было установлено, что у большинства больных операционное исследование внепеченочных желчных протоков было ограничено лишь осмотром и пальпацией последних.

Все это свидетельствует о том, что тщательное исследова­ние желчных протоков во время операции с применением ин­струментальных методов должно сопутствовать каждой опе­рации, предпринимаемой даже по поводу, казалось бы, неос­ложненного калькулезного холецистита.

Среди операционных инструментальных исследований мо­гут быть использованы более простые методы – без вскрытия просвета общего желчного протока и более сложные, сопро­вождающиеся холедохотомией. Кроме того, в диагностически сложных случаях нередко приходится использовать сочетание нескольких методов, дополняющих друг друга.

Хирурги, занимающиеся патологией желчных путей, долж­ны хорошо ориентироваться в возможностях каждого метода, чтобы, выбрав оптимальную комбинацию инструментальных исследований, могли установить точный диагноз и устранить или корригировать имеющуюся патологию протоков.

^ Измерение наруж­ного диаметра гепатикохоледоха является простым, совершен­но безопасным для больного методом исследования, занимаю­щим всего несколько секунд. Для этой цели используют различные линейки или специ­ально предназначенные измерительные инструменты типа циркуля или штангенциркуля.

Во всех работах, посвященных хирургической анатомии внепеченочных желчных протоков, отмечается большая вариа­бельность диаметра гепатикохоледоха в норме. Согласно по­следним данным, диаметр общего печеночного протока в среднем составляет 5 мм, а общего желчного протока 6,5 мм. Ширина супрадуоденальной части гепатикохоледоха в норме варьирует от 2 до 10 мм. После убедительных экспериментальных исследований Р. Mallet-Guy (1949), подтвержденных позже серией клини­ческих наблюдений, стало очевидным, что после холецистэктомии не наступает выраженного расширения внепеченочных желчных протоков. Аналогичные данные сообщили Н. Gylstorff и Н. Faber (1963), а также G. Salport (1968). Последний сравнив рентгенологические данные до и после операции, пришел к заключению, что после простой холецистэктомии тен­денция к увеличению диаметра протока наблюдалась лишь в 0,1% случаев. Все эти обстоятельства имеют немаловажное практиче­ское значение, свидетельствуя о том, что расширение диаметра гепатикохоледоха должно указывать на нарушение оттока желчи в кишечник под влиянием патологических изменений (холедохолитиаз, рубцовая стриктура, папиллит и др.). I. Nielubowiez (1967) объясняет возможность значительного расширения общего печеночно-желчного протока (иногда до 20-30 мм ), происходящего под влиянием механического за­стоя желчи в нем, наличием в стенке протока большого коли­чества эластических и коллагеновых волокон, препятствующих разрыву последней.

Таким образом, выраженное расширение гепатикохоледоха может являться определенным диагностическим признаком. Однако для практического использования его необходимо ин­струментальное измерение диаметра протока с точностью до 1 мм, поскольку визуальное определение его ширины несовер­шенно и не может быть объективным.

Представляют интерес литературные данные, полученные при из­мерении диаметра общего желчного протока во время опера­ции. Так, при диаметре холедоха 8 мм патологические изме­нения в терминальном его отделе были выявлены только у 0,8% оперированных больных, при диаметре до 11 мм – у 36%, при диаметре до 15 мм – у 95,2%, а при большем расширении протока изменения в нем были обнаружены у всех больных. Диагностические ошибки наиболее часто соверша­лись при диаметре гепатикохоледоха 9-11 мм, причем как в сторону гипо-, так и гипердиагностики. При повторных операциях патологические изменения в холедохе не были установлены у 6,2% оперированных больных, причем диаметр протока не превышал у них 8 мм. У всех этих больных причиной ПХЭС оказалась болевая форма хронического панкреатита.

Полученные результаты исследования ширины холедоха указывают на прямую зависимость между патологическими изменениями общего желчного протока и диаметром последнего. При этом, чем больше ширина холедоха, тем чаще встречаются его поражения. И, несмотря на то, что этот факт не позволяет установить причины нарушения оттока желчи в кишечник, он настораживает хирурга и дает основание для дальнейших поисков патологии с помощью более сложных методов исследования, требующих даже холедохотомии.

По данным Петровского Б.В. (1974), у больных с выраженным болевым синдромом после холе­цистэктомии наличие расширенного холедоха до 10-11 мм и более, выявленного при внутривенной холангиографии, скло­няло автора к назначению повторного оперативного вмешатель­ства. Среди 162 подобных больных данный симптом был выявлен при внутривенной холангиографии у 125 боль­ных. При повторной операции у всех больных были обнаруже­ны и корригированы патологические изменение холедоха (рубцовые стриктуры, конкременты, стенозирующий панкреатит).

Определение точного диаметра гепатикохоледоха может в ряде случаев помочь при решении чисто хирургических вопро­сов, например установлению протяженности папиллосфинктеротомии. По данным A.A.Arianoff (1966), для адекватного оттока желчи длина рассечения БСДК должна равняться ширине общего желчного протока.

Для адекватной коррекции стриктуры терминального отде­ла холедоха при расширении последнего до 16 мм и более целесообразно предпринимать двойное дренирование: папиллосфинктеротомию и холедоходуоденостомию. Операция холедохолитотомии при наличии мелких конкрементов и расширении протока до 10-12 мм может быть за­кончена временным наружным дренированием, а при диаметре более 15 мм предпочтительно наложение холедоходуоденостомии.

Таким образом, при подозрении на патологию точное опре­деление ширины общего печеночно-желчного протока позволяет не только наметить план дальнейшего операционного исследования гепатикохоледоха, но и помочь в решении ряда хирургических аспектов коррекции внепеченочных желчных протоков.

^ во время операции представляет собой визуальное исследование его в момент просвечивания с помощью сильного источника света. Метод интраоперационной трансиллюминации начал при­меняться в 60-е годы (Сигал М. 3., Григорян А. В., Мельни­ков Р. А. и др.) главным образом при опухолях желудка. Г. И.Дряженков (1970) использовал его на внепеченочных желчных протоках. Исследование производилось зондами с источником света, расположенным на его конце. Быстрое на­гревание электрической лампочкой вызывало нежелательное термическое воздействие на ткани, что ограничивало время исследования. Значительно большие возможности данный ме­тод получил после серийного выпуска отечественной промыш­ленностью осветителя ОС-100 и ОС-150 с волоконными свето­водами и набором наконечников – зондов для экстра- и интрагепатикохоледохеальной трансиллюминации.

Этот очень простой метод, доступный в любых условиях, зани­мающий всего 3 мин и совершенно безопасный для больного, является ценным диагностическим исследованием внепеченоч­ных желчных путей, желчного пузыря и пузырного протока. Основное назначение его – выявление конкрементов вплоть до мельчайших размеров, замазкоподобных масс и песчинок, хлопьев и комочков слизи, взвешенных в желчи, которые не могут быть обнаружены без вскрытия гепатикохоледоха никакими другими способами.

С помощью экстрахоледохеальной трансиллюминации лег­ко дифференцируются пузырьки воздуха, попавшие в протоки во время интраоперационной холангиографии, и определяются мелкие конкременты. Вместе с тем камни, фиксированные в терминальном отделе холедоха с по­мощью данного метода, обычно не выявляются, так же, как при внутрипеченочном их расположении. Положительные результаты просвечивания протоков являются совершенно досто­верными, в то время как отрицательные (отсутствие конкре­ментов) нуждаются в проверке другими методами – холангиографией, зондированием и др.

Методика исследования предельно проста. Наконечник аппарата, предварительно простерилизованный (в парах фор­малина, растворе диоцида и др.), одним концом присоединяет­ся к осветителю, в котором помещен сильный источник света, а другим, где имеется специальное окошечко для освещения, подводится под супрадуоденальную часть общего желчного протока, обычно через сальниковое отверстие. Визуальное исследование начинается после выключения операционной лампы (затемнения в операционной не требуется) в пучке сильного проходящего света. При этом в просвете протока (границы его четко дифференцируются от окружающих тка­ней) хорошо заметны перемещающиеся тени конкрементов, мелкие частицы замазки, взвешенные включения слизи и др. Пузырьки воздуха отличаются от них своей прозрачностью и контурируются в виде разной величины округлых или оваль­ных светлых «шариков», которые на операционной холангиограмме напоминают конкремент. Перемещая конец наконечника со световым окошечком по ходу протоков, можно исследовать общий печеночный проток, а иногда и место слияния обоих долевых протоков, общий желчный проток до его интрапанкреатической части. В печеночно-двенадцатиперстной связке могут быть обнаружены печеночная и пузырная артерия с их ветвями, добавочные сосуды, лимфатические узлы. Границы всех этих анатомических образований хорошо определяются в проходящем свете благодаря более светлым промежуткам, имеющимся между ними. Все это позволяет хирургу лучше ориентироваться, особенно в инфильтрированных рубцовых тканях, а также более уверенно производить выделение желчных протоков с наименьшей их травмой, выявлять особенности топографоанатомических взаимоотношений гепатикохоледоха и ветвей печеночной артерии, что помогает правильно выбрать место холедохотомии и избежать травмы сосуда, дифференцировать перихоледохеальный лимфаденит от холедохолитиаза.

Интрахоледохеальная трансиллюминация применяется, как правило, после холедохотомии. Трансиллюминация, особенно экстрахоледохеальная, отли­чается простотой и высокой информативностью; этот метод вполне доступен в широкой хирургической практике. Он осо­бенно важен при диагностике микролитиаза желчных прото­ков.

^ Ме­тоды рентгенодиагностики поражений желчных путей во время операции следующие: 1) холангиография, 2) электрохолангиография, 3) рентгенотелевизионная холангиография.

Холангиография. Операционная холангиография — рентгеноконтрастное исследование внепеченочных желчных протоков во время операции, предложенное Р. Mirizzi в 1931 г., благо­даря своей информативности, признано в настоящее время ос­новным методом исследования внепеченочных желчных путей.

Операционная холангиография является ценным диагно­стическим методом, сравнительно несложным и безопасным. Она позволяет обнаружить как различные патологические со­стояния внепеченочных желчных протоков, так и варианты слияния последних, а также их аномалии. Все эти сведения имеют важное, а иногда и решающее значение при выборе оперативного вмешательства, а также уменьшают опасность непредвиденного повреждения желчных протоков во время операции. Поэтому холангиография должна выполняться не только при подозрении на патологию гепатикохоледоха, но и в случаях, если он визуально не изменен, и даже тогда, когда в нем четко пальпируется конкремент. Надо помнить, что конкрементов может быть несколько, о чем необходимо знать до холедохотомии, и они могут сочетаться с другими поражения­ми протока, например со стриктурой папиллы. Параллельное расположение указанных протоков может при осмотре создать также ложное представление о патологи­ческом расширении гепатикохоледоха и привести к необосно­ванной холедохотомии. Интраоперационная холангиография позволяет избежать этого непоказанного в данном случае вмешательства.

С помощью рентгеноконтрастного исследования желчных протоков представляется возможным обнаружить конкременты в гепатикохоледохе, рубцовые сужения последнего, а также стриктуры и опухоли БСДК. При холангиографии выявляется также и калибр протоков, что имеет немаловажное значение, поскольку расширение гепатихоледоха косвенно свидетельствует об имеющейся в нем патологии.

На холеграммах конкременты определяются в виде одного или нескольких де­фектов наполнения протока, имеющих различную величину и форму. Если камень большой и полностью занимает просвет терминального отдела протока, плотно прилегая к его стенкам, то дефект наполнения имеет форму полулуния.

Для выявления «залитых» конкрементов В. И. Овчинников и А. Д. Тимошин в 1977 г. предложили метод компрессии гепатикохоледоха в момент холангиографии с помощью рентгенонегативного пластмассового дистинктора. При легком сдавливании протока в переднезаднем направлении кон­кременты, не определившиеся до этого, четко выявлялись на холеграммах.

Для выполнения рентгенограмм во время операции можно применять электрорентгенографию. Это простой, эффективный и экономичный способ, позволяющий сократить время операции и повысить достоверность исследования.

Метод электрорентгенографии, основанный на принципе фотопроводимости полупроводников, позволяет получить чет­кое графическое, рентгеновское изображение на листе писчей бумаги, как бы нарисованное карандашом, благодаря краево­му эффекту, возникающему вследствие скопления порошка графита на границе перепада электростатического заряда селеновой пластины. Для хирургов, которым рентгенограмма необходима в oперационной, например при холангиографии, данный метод осо­бенно важен, так как с его помощью возможно быстрое полу­чение рентгеновского изображения — через 2-3 мин после экспонирования. Ценность его возрастает в связи с тем, что аппарат находится рядом с операционной и даже в предопе­рационной, причем для получения снимка не требуется затем­ненной комнаты и специальной фотолаборатории. Не менее важным является также получение на бумаге бо­лее четкого и контрастного изображения контуров теней по сравнению с обычными холангиограммами на рентгеновской пленке, что способствует лучшему выявлению холедохолитиаза и небольших конкрементов, а также других мелких деталей. Положительные стороны данного метода отмечены и при диагностике стриктур ДОК. На снимках рельефно определяются место, протяжен­ность и характер сужения, а также престенотическое расши­рение холедоха и проходимость контрастного вещества через БСДК. Характерной для стеноза является конусовидная форма су­жения, которая может быть различной протяженности, а так­же наличие билиопанкреатического рефлюкса. Последний, однако, встречается не всегда. А. А. Шалимов (1975) наблюдал его в 40% случаев. Принимая во внимание, что билиопанкреатический рефлюкс зависит от состояния БСДК, в том числе и от тонуса его сфинктера, отвечающего резким спазмом на некоторые манипуляции, например на зондирова­ние или на введение контраста под большим давлением (более 300 мм вод. ст.), в неподогретом виде, диагности­ческая ценность зависит не от факта выявления данного феномена, а про­должитель-ности рефлюкса. Если он сохраняется более 5 мин и не ликвидируется после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа, папаверин), причем сочетается с расширением гепатикохоледоха, негомогенностью его тени или нарушением конфигурации выходного отдела протока, имеются серьезные основания предполагать наличие органических изменений в ДОХ или в головке поджелудочной железы. Их необходимо верифицировать, при­меняя другие операционные исследования, в частности, зонди­рование БСДК.

Представляет интерес и еще одно явление, которое часто наблюдается при нарушении проходимости ДОХ – быстрое контрастирование общего (в момент исследования) печеночного и внутрипеченочных протоков. При нормальных условиях для попадания контраста в протоки, ле­жащие выше впадения пузырного протока, иногда специально приходится вводить его под значительно повышенным давле­нием, иначе контрастное вещество через общий желчный про­ток и БСДК легко поступает в ДПК (как бы проваливается), не имея тенденции к распространению в вышележащие отделы желчных протоков.

При раке БСДК типична полная непроходимость протока на уровне поражения в отличие от доброкачественных стенозов холедоха. Контрастированная тень гепатикохоледоха достигает в этих случаях максималь­ной степени расширения (25-30 мм в диаметре) с характер­ным поперечным направлением обрыва ее в дистальном от­деле, имеющем неровные, как бы изъеденные контуры, что от­личает ее от вколоченных камней.

Расширению тени внепеченочных желчных протоков, обна­руженному при операционной холангиографии, уделяют большое внимание, считая, что в каждом таком случае необ­ходимо провести детальное исследование во время операции, применяя другие инструментальные методы. При этом, считаем нужным подчеркнуть, что диагностические ошибки в сторону гиподиагностики, что особенно опасно, встречаются наиболее часто при диаметре общего желчного протока 9-11 мм, когда визуально он кажется нормальным. В сомнительных случаях прибегают к зондированию протоков и БСДК, холедохоскопии и даже к диаг­ностической дуоденотомии (для исключения опухоли БСДК).

Техника операционной холангиографии в настоящее время достаточно хорошо разработана. Рентгеноконтрастное исследование гепатикохоледоха наи­более целесообразно производить через культю пузырного протока, в том числе и при повторных вмешательствах (если ее удается обнаружить и выделить). Если для холангиографии необходимо пунктировать гепатикохоледох, то прокалывание стенки протока производят в косом направлении, во избежание повреждения задней стенки. Введение водорастворимого контрастного вещества (уротраст, верографин), концентрация которого не должна превы­шать 25-30% раствора, производят после подогревания его до 35-37° С. Диагностические ошибки при операционной холангиогра­фии имеют место в 5% наблюдений, причем в половине слу­чаев они бывают ложноположительными или ложноотрицательными.

Наибольшее число диагностических ошибок приходится на холедохолитиаз (55%) и связано с техническими погреш­ностями при выполнении исследования (форсированное введе­ние концентрированного или холодного раствора контрастного вещества, попадание в протоки пузырьков воздуха и др.) или с особенностями патологических изменений (мелкие конкременты, перихоледохеальный лимфаденит, аригидный папиллит и др.).

Приведенные данные показывают, что операционная холангиография не лишена и некоторых недостатков. В этом отношении большим шагом вперед явился метод рентгенотелевизионной холангиоскопии, который осуществля­ется с помощью новейшей рентгеновской аппаратуры с элек­тронно-оптическим преобразователем и телевизионной уста­новкой. С помощью данного метода представляется возможным наблюдать за всеми фазами продвижения контрастного веще­ства по желчным протокам и поступлением его через БСДК в ДПК. При динамическом наблюдении за прохождением контрастного вещества удается проследить момент обтекания не­больших конкрементов, находящихся в гепатикохоледохе, до полного погружения их в контрастный раствор. Поскольку это происходит очень быстро, на холангиограммах литиаз уже не выявляется. В сомнительных случаях можно прибегнуть к двойному контрастированию путем дополнительного введения воздуха, на фоне которого конкременты при вытеснении кон­траста становятся заметными более отчетливо. Наблюдая за продвижением вместе с контрастированной желчью округлого дефекта наполнения гепатикохоледоха в направлении дистального отдела протока и затем за дефор­мацией его (в виде гантели) при прохождении через БСДК в ДПК, можно с уверенностью дифференцировать пузырек воздуха от конкремента. Динамическое наблюдение за темпом поступления кон­трастного вещества в ДПК, а также за перистальтикой стенок ДОХ позво­ляет заподозрить наличие стеноза БСДК. Для него характерно замедленное поступление кон­траста или задержка его и отсутствие перистальтики стенок протока. Окончательный диагноз устанавливается с помощью зондирования БСДК.

Большие возможности рентгенотелевизионной холангиоскопии открываются в связи с исследованием функции сфинк­тера Одди, в частности дифференциальной диагностики орга­нического поражения его от функциональных изменений. Для этой цели в момент исследования производят фармакологи­ческую пробу. К ней прибегают обычно в тех случаях, когда выявляется стойкая задержка контраста в ДОХ без видимых изменений гепатикохоледоха (расширение его тени, дефекты наполнения, кону­совидное сужение терминального отдела).

Спустя 3-5 мин после внутривенного введения но-шпы, при спазме восстанав­ливается полная проходимость БСДК. При стенозирующем папиллите, вколоченном конкременте рентгенологическая картина не меняется.

В послеоперационном периоде для контрольной холангио­графии обычно используют дренажи, введенные в гепатикохоледох во время операции.

К операционной контрольной холангиографии прибегают по различным поводам: для установления правильного поло­жения дренажной трубки в протоке, выявления ее перегибов или деформации протоков от введенной трубки, для проверки адекватности удаления камней из гепатикохоледоха и полно­ценности оттока желчи после папиллосфинктеропластики, герметичности швов после глухого шва холедоха или ХДА, для выявления повреждения протоков во время операции и др.

^ Исследования внепеченочных желчных путей во время операции, связанные с введением в них жидкости, называют гидродинамическими методами. К ним относят: манометрию, дебитометрию и кинезиметрию. С помощью этих методов определяется тонус желч­ных путей и сфинктера Одди, а также функциональное состоя­ние последнего и проходимость билиарного тракта.

Манометрия – измерение давления в желчных протоках во время операции – впервые была выполнена И.И.Орловым в 1935 г. Широкое определение степени желчной гипертензии во время оперативных вмешательств на желчных путях нача­лось после опубликования работ I.Caroli (1939-1946) и Р.Mallet-Guy (1942-1947). Предложенный ими принцип ис­следования сохранился до настоящего времени.

I.Caroli использовал способ рентгеноманометрии, который заключается в определении давления в желчных путях с по­мощью водного манометра в момент введения в них контраст­ного вещества. При этом измеряется исходное давление, дав­ление наполнения, давление прохождения и остаточное давле­ние в протоках. Основное значение придается двум послед­ним показателям. Давление прохождения показывает силу по­ступления желчи в ДПК (в норме 100-150 мм вод. ст.); остаточное давление характеризует тонус сфинктера Одди (80-120 мм вод. ст.).

Способ Малле-Ги – холангиоманометрия – состоит в ре­гистрации остаточного давления после повторных введений в протоки изотонического раствора хлорида натрия. Показатели давления записывают в виде кривой с помощью специального аппарата типа барографа на кимографе. При хорошей прохо­димости ДОХ давление устанавли­вается на уровне 120 мм вод. ст. Данный метод оказался бо­лее доступным при клиническом применении, так как не тре­бует одновременного проведения рентгенологического иссле­дования протоков и значительно сокращает время исследова­ния. Недостатком его является сложность аппаратуры и труд­ности расшифровки записанных кривых давления.

В.В.Виноградов (1964) упростил методику холангиоманометрии, применив стеклянный водный манометр, соединен­ный тройником с колбой для изотонического раствора хлорида натрия и системой для введения жидкости в желчные пути. При этом в норме давление в желчном протоке колеблется от 100 до 150 мм вод. ст. Метод холангиоманометрии быстро привлек к себе внима­ние многих исследователей и хирургов, поскольку складывалось впечатление, что с его помощью представляется возмож­ным диагностировать трудно распознаваемые функциональные и органические поражения БСДК и ДОХ. Однако постепенно наряду с сообщениями о большой цен­ности холангиоманометрии стали встречаться и отрицательные отзывы о данном методе. При этом указывалось на ненадежность показа­телей манометрии для установления патологических состояний желчных протоков и сфинктерного аппарата, на несоответ­ствие давления в желчных протоках с данными, полученными при других инструментальных исследованиях, проводимых во время операции. Отрицательным моментом являлось значительное удлинение времени проведе­ния хирургического вмешательства и нецелесообразность ис­следования в условиях отечных тканей при экстренных опера­циях по поводу острого холецистита. Также выяснилось, что показатели холангиоманометрии могут в значительной степе­ни изменяться под влиянием местной травмы при выделении протоков или зондирования БСДК, при использовании различных препаратов, широко применяющихся для подготовки к операции и проведения наркоза (морфин, атро­пин, фентанил, эфир и др.), независимо от наличия или отсут­ствия патологических изменений в желчных протоках. Все это привело к тому, что в настоящее время холангио­манометрия утратила самостоятельное диагностическое значе­ние, стала повсеместно применяться значительно реже, а неко­торые хирурги почти полностью отказались от ее использова­ния.

Дебитометрия представляет собой метод определения ко­личества жидкости, которое протекает во время перфузии ее из желчных протоков в ДПК в единицу времени под постоянным давлением. В па­тологических условиях отмечаются уменьшение расходов жид­кости при обтурации желчных путей и увеличение дебита при недостаточности их сфинктерного аппарата. Наиболее простым является способ Безансона, при кото­ром используют стеклянную колбу или цилиндр 50-миллимитрового шприца, соединенный резиновой трубкой с канюлей для интубации желчных протоков. Перфузию в них изотонического раствора хлорида натрия производят в течение минуты. За это время в норме в кишечник поступает 20-25 мл жидкости. В. В. Виноградов (1971) одновременно использует холангиоманометрию и дебитометрию, считая, что, дополняя друг дру­га, они существенно облегчают диагностику непроходимости желчных путей. Однако для определения причины последней, по его мнению, все же необходимо прибегнуть к другим опе­рационным методам исследования. А.А.Шалимов (1975), ис­пользуя для дебитометрии прибор Вальдмана, с помощью которого он определяет и остаточное давление в желчных про­токах, считает ее более чувствительным методом по сравнению с холангиоманометрией. Применяя оба эти исследования, по его мнению, следует избегать всех медикаментов, в том числе и применяющихся во время операции, которые могут оказать влияние на их результаты.

Кинезиметрия – метод регистрации давления в желчной системе при постоянном дебите вводимого раствора. Произво­димая при этом запись давления (кинезиграфия) позволяет составить впечатление о деятельности сфинктера Одди. Данный метод (по сути тоже манометрия, но в течение более длительного времени) не получил широкого распространения в связи с громоздкостью аппаратуры и малой информативно­стью.

При оценке гидродинамических методов исследования внепеченочных желчных протоков в целом следует подчеркнуть, что выяснившиеся за последние годы обстоятельства, свиде­тельствующие о их ненадежности и ограниченных диагности­ческих возможностях, позволяют отнести их к разряду второ­степенных, а полученные с их помощью данные имеют значение только в совокупности с результатами других операционных исследований и не могут служить основанием для производ­ства той или иной операции на желчных протоках. В ряде случаев, учитывая и факт затягивания операционного вмеша­тельства, от них можно безболезненно отказаться в пользу операционной холангиографии, зондирования протоков и БСДК.

^ Диагностическое зонди­рование желчных протоков применяли еще Т.Кохер (1911) и С.П.Федоров (1918). Они использовали металлические зонды, которые вводили через пузырный проток или холедохотомическое отверстие. В дальнейшем это исследование стали применять многие хирурги при необходимости проверки проходимости желчных протоков или при пальпации холедоха на введенном в него зонде для обнаруже­ния конкремента, наконец, для выявления стеноза БСДК. При использовании данного метода необходимо проявлять, однако, большую осторожность, поскольку он таит в себе ряд опасностей. Так, при грубом или насильственном проведении металлического зонда через рубцово-измененный БСДК при его стриктуре возможна перфорация стенки холедоха или образование ложного хода, которые, бу­дучи незамеченными в ходе операции, могут привести к пери­тониту или образованию забрюшинной флегмоны. Подобные повреждения сравнительно легко могут возник­нуть при истончении стенок резко расширенного протока или в тех случаях, когда дистальный отдел холедоха расположен под углом или дугообразно и твердый неэластичный металли­ческий зонд не проходит в его устье, а упирается в медиаль­ную стенку протока.

Многие авторы сообщают о развитии послеоперационного панкреатита и даже панкреонекроза вследствие травмы зондом БСДК и устья протока поджелудочной железы.

Перечисленных недостатков лишена методика зондирова­ния желчных протоков с помощью эластических пластмассо­вых зондов, калибр которых составляет 2-8 мм. Исследование производится чаще через холедохотомическое отверстие, но если представляется возможность, используется пузырный проток. Зонд должен проводиться легко, без форсирования; если ощущается сопротивление на его кон­це, дальнейшее продвижение зонда прекращается, и он меняется на другой зонд, меньшего калибра. В прохождении зонда через БСДК легко убедиться при пальпации. При этом вводят указа­тельный палец левой руки через сальниковое отверстие к зад­ней стенке ДПК, а большим пальцем ощупывают по передней ее поверхности. Целесообразно при этом производить также пальпацию общего желчного протока на введенном зонде; это помогает обнаруживать конкременты в нем и дифференцировать холедохолитиаз от перихоледохеального лимфаденита. С помощью зондов большого калибра (7-8 мм), выпячи­вая БСДК кпереди, удается определить его проекцию на передней стенке ДПК для выполнения дуоденотомии. Одним из признаков стеноза БСДК является, как известно, невозможность свободного про­ведения через него зонда диаметром 3 мм, поэтому исследование начинают с зонда 3 мм. Если зонд свободно проходит в кишку, то есть уверенность в том, что сужение БСДК отсутствует. Невозможность свободного проведения через БСДК зонда диаметром 3 мм решает вопрос в пользу стрикту­ры ДОХ.

Зондирование так называемыми акустическими зондами применяется для обнаружения камней желчных протоков и контроля их удаления. Впервые данный метод описал С.К.Kirby (1950), применивший электроакустическое устрой­ство, в котором при соприкосновении металлического зонда с камнем возникает характерный звуковой сигнал. В нашей стране аналогичный диагностический способ широко использует И.М.Матяшин (1977), который дает ему высокую оценку. Отечественной промышленностью в настоя­щее время выпускается для этих целей аппарат ФОН-1М с набором металлических зондов и ложечек.

Зонды Фогарти с раздувной манжеткой на конце используют для обнаружения, удаления и контроля удаленных конкрементов из желчных протоков. Благодаря небольшому диаметру и эластичности зонд может быть введен и во внутрипеченочные протоки 2-3-го и даже 4-го порядка деления как вслепую, так и под контролем холедохоскопа. После раздувания манжетки до полной обтурации протока, зонд извлекается в рану холедоха, увлекая при этом вместе с собой и конкременты. Так же удаляют камни и из ДОХ, за исключением вко­лоченных в ампуле последнего. Достоинствами данного метода являются полная атравматичность и возможность ревизии сегментарных внутрипеченочных протоков.

Холедохоскопия. Эндоскопию желчных протоков впервые применил Н.Wildegans (1953), разработав конструкцию жест­кого холедохоскопа. Отечественный холедохоскоп был создан в 1962 г. (Хохлова Н.М.). Визуальное исследование внутренней поверхности и содер­жимого желчных протоков – холангиоскопия – значительно расширила возможности операционного исследования, хотя и не решила всей проблемы. Это объяснялось сложностью и несовершенством аппаратуры, а также травматичностью метода.

Появление в 1965 г. фиброхоледохоскопа (Shore I., Lippmann I.), основанного на применении волоконной оптической и осветительной систем, явилось шагом вперед в эндоскопии желчных протоков. Благодаря приданию гибкости рабочей части аппарата, вводимой в протоки, и уменьшению ее диа­метра до 5,2 мм значительно увеличилась разрешающая спо­собность данного метода. Этому способствовало высокое ка­чество изображения в современном фиброхоледохоскопе фир­мы «Olympus» (Япония) и получаемой фотодокументации, удовлетворяющей всем необходимым требованиям.

С помощью холедохоскопа хирург может осмотреть изну­три гепатикохоледох, внутрипеченочные протоки 2-3-го, а иногда и 4-го порядка деления, а также ДОХ вплоть до ампулы и папиллы БСДК. При этом исследовании точно определяются конкременты, находящиеся в желчных протоках, их количест­во, вид и локализация, наличие замазкообразных масс и дру­гих включений, а также характер и степень воспалительных изменений стенок (отек, гиперемия слизистой оболочки, фи­бринозные наложения). Большим достоинством холангиоскопии является возмож­ность выявления мелких конкрементов, не определяющихся в гепатикохоледохе при холангиографии, и конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках, которые невозможно обнаружить никакими другими способами, а также осуществ­ление контрольного осмотра после извлечения конкрементов из желчных протоков. Последнее имеет огромное значение в профилактике резидуального холелитиаза. С помощью холедохоскопии представляется возможной диагностика опухолей желчных протоков. Наряду с визуальным исследованием возможно проведение под контролем зрения и некоторых манипуляций, например удаление конкрементов из внутрипеченочных протоков с помощью баллонного катетера или вакуум-отсоса. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что холангиоскопия относительно сложный метод, во всяком случае по сравнению с другими инструментальными исследованиями, применяющи­мися во время операции. Для его успешного выполне­ния необходимы, кроме того, и определенные условия: вну­тренний диаметр гепатикохоледоха не менее 7 — 8 мм, а супрадуоденальное холедохотомическое отверстие не менее 6 мм. Определенным ограничением для широкого применения данного метода является его травматичность — возможность повреждения стенок протоков, особенно при использовании жесткой конструкции холедохоскопа. К недостаткам фиброхоледохоскопии следует отнести сравнительно небольшое поле зрения аппарата, что при зна­чительном расширении протоков затрудняет осмотр всей вну­тренней их поверхности. Это может сопровождаться диагно­стическими ошибками, в частности привести к оставлению в протоках небольших конкрементов. В этих случаях целесо­образнее применить жесткий холедохоскоп, охватывающий во время исследования большее поле зрения и имеющий боль­шую светосилу.

К показаниям для выполнения холедохоскопии относятся слу­чаи, подозрительные на холелитиаз, который, однако, не под­твердился после холедохотомии и исследования с помощью более простых инструментальных методов (ревизии ложечка­ми, зондами аппарата ФОН, баллонными зондами, промывания протоков направленной струёй жидкости под давлением и др). Холангиоскопия показана также в конце операции холелитотомии для оценки адекватности произведенного вмешатель­ства. Обычно это исследование бывает показанным в случаях множественного холелитиаза, когда, несмотря на проведение тщательной санации протоков, не создается уверенности в полном удалении камней.

  1. ^

В данной главе приведены наиболее распространенные, типовые оперативные вмешательства, применяемые для хирургического лечения заболеваний внепеченочных желчных протоков и БСДК, которые вызывают развитие истинного ПХЭС. На основании собственных наблюдений и детального знакомства с отечественной и зарубежной литературой рекомендуемые операции дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты у больных с ПХЭС. Отдельно рассмотрены вопросы эндохирургической коррекции патологии холедоха и БСДК, поскольку эти вмешательства приобретают все большее практическое значение в силу своей малой травматичности и хорошей переносимостью больными.

Холедохотомия

Наиболее частым видом хирургического вмешательства на желчных протоках является вскрытие их просвета, выполняе­мое с лечебной или диагностической целью, а также в качест­ве первого этапа восстановительно-реконструктивных опера­ций на гепатикохоледохе и БСДК при истинном ПХЭС. Именно от того, насколько правильно будут поставлены пока­зания к гепатико- или холедохотомии, во многом будут зави­сеть непосредственные и отдаленные результаты хирургичес­кого лечения воспалительных заболеваний желчных путей. Частота применения этого вмешательства составляет от 20 до 46% всех операций на желчных путях. Холедохотомия выполняется у 76% при повторных вмешательствах, пред­принимаемых по поводу ПХЭС.

Показания к холедохотомии должны основываться на объективных данных, получаемых до и во время операции с по­мощью комплексного инструментального исследования внепеченочных желчных протоков. Оно позволяет более точно ус­тановить наличие того или иного их поражения: холелитиаз, структуру БСДК и др.

Абсолютными показаниями к холедохотомии являются: 1) камни желчного протока, обнаружи­ваемые при пальпации, операционной холангиографии или трансиллюминации, и 2) рубцовые сужения ДОХ и БСДК, увели­чение диаметра гепатикохоледоха более 12 мм и нарушение его проходимости.

Расширение общего желчного протока как при первичных, так и при повторных операциях на желчных путях всегда является важным диагностическим призна­ком, указывающим на нарушение свободного оттока желчи в кишечник. После холецистэктомии при свободной проходи­мости внепеченочных желчных протоков не происходит значительного компенсаторного их расширения. Вот почему увеличение диаметра гепатикохо­ледоха более 12 мм является признаком, свидетельствующим о нарушении его проходимости и наличии желчной гипертензии, которая может быть вызвана различными причинами: холелитиазом, рубцовым стенозом папиллы, индуративным пан­креатитом и их сочетаниями.

При решении вопроса о холедохотомии должны быть учтены и другие обстоятельства: наличие мелких камней в желчном пузыре в сочетании с широким пузырным протоком, желтуха в ана­мнезе или при поступлении, явления холангита, выраженные воспалительные изменения в области печеночно-дуоденальной связки, утолщение стенок гепатикохоледоха, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Во всех этих случаях не исключено наличие мелких конкрементов, локализующихся либо в ретродуоденальном отделе холедоха, либо во внутрипеченочных протоках, не выявляющихся при операционной холангиографии и трансиллюминации.

При повторных операциях дополнительным показанием к холедохотомии являются длительно существующие полные или неполные наружные желчные свищи, при которых диаметр гепатикохоледоха может приближаться к норме в связи с декомпрессией желчных протоков, создаваемой имеющимся свищом.

Из существующих трех способов холедохотомии (супра-, ретро- и трансдуоденальной) предпочтение отдается супрадуоденальной холедохотомии, которая предшествует также и трансдуоденальной холедохотомии, облегчая нахож­дение папиллы. Разрез холедоха производят продольно, что обеспечивает хорошие условия для выполнения эндохоледохеальных мани­пуляций и позволяет завершить операцию вскрытия протока любым из существующих способов. Поперечного разреза хо­ледоха надо избегать из-за возможности почти полного его пересечения, особенно, когда проток имеет небольшой диаметр и тонкие стенки. Шов его в этих случаях может в последую­щем легко привести к образованию рубцовой структуры. При диагностической холедохотомии вначале делается не­большой линейный разрез стенки протока (всего 3-4 мм), не­обходимый для его ревизии, и только при обнаружении пато­логических изменений в нем отверстие в протоке расширяется кверху и книзу.

Другие формы разреза холедоха – косой, по­луовальный, волнообразный, Г-образный, Т-образный – в лучшем случае не имеют особых преиму­ществ. При чреспузырнопротоковой холедохотомии нередко трудно бывает проникнуть зондом в общий печеночный про­ток, особенно когда пузырный проток впадает под острым углом или имеет общую стенку с холедохом на значительном протяжении. Кроме того, при этом трудно бывает добиться хорошей адаптации рассеченных краев протока и надежно зашить холедох. При выполнении холедохотомии важно избегать чрезмер­ной мобилизации холедоха, чтобы не нарушить питания его стенок, что в последующем может привести к рубцовому его сужению. Перед вскрытием протока переднюю стенку холе­доха нужно взять на лигатуры – держалки, накладываемые атравматическими иглами. Кровоточащие сосуды должны быть перевязаны, так как кровотечение из них значительно затрудняет проведение операции. Разрез холедоха между швами – держалками делается скальпелем или ножницами. При этом надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить зад­нюю стенку холедоха, ушивание которой представляет значи­тельные трудности. Следует воздерживаться от разреза холе­доха книзу, непосредственно к краю стенки ДПК, где можно повредить ветви панкреатикодуоденальной или желудочно-дуоденальной артерий. Возникшее кровотечение должно быть остановлено путем прошивания тонкой синтетической нитью на атравматической игле. При этом следует избегать наложения любых кровоостанавливаю­щих инструментов, которые могут повредить стенку холедоха. Обнаружение холедоха, особенно при повторных операциях на желчных путях, нередко затруднено из-за выраженных рубцово-воспалительных изменений печеночно-дуоденальной связки. В этих случаях облегчает ориентацию предваритель­ное введение в холедох зонда через культю пузырного протока или пробная пункция его тонкой иглой. Наличие в ней желчи указывает на расположение гепатикохоледоха и позволяет из­бежать случайного ранения воротной вены или печеночной артерии.

Ретродуоденальную холедохотомию применяют редко, вклиненные камни папиллы удаляют чаще с помощью трансдуоде­нальной холедохотомии или папиллосфинктеротомии. Мани­пуляции на ретродуоденальном отделе холедоха более травматичны и опасны из-за возможности повреждения ткани поджелудочной железы, нередко окружающей холедох в этом участке. Наложение глухого шва протока или холедоходигестивного анастомоза технически более сложно и может быть чревато осложнениями, поскольку этот участок протока лишен брюшинного покрова. При несостоятельности швов имеется опасность развития забрюшинной флегмоны, желчных и пан­креатических свищей, обострения панкреатита.

Завершающим этапом холедохотомии после выполнения всех диагностических и лечебных манипуляций может быть ушивание холедохотомического отверстия наглухо, временное наружное или постоянное внутреннее дренирование желчных протоков. Каждый из перечисленных вариантов окончания хо­ледохотомии имеет свои определенные показания и противо­показания, положительные и отрицательные стороны. Важно одно, чтобы после операции был обеспечен свободный отток желчи и панкреатического сока в кишечник.

Ушивание стенки холедоха наглухо является простым и фи­зиологическим способом окончания холедохотомии, при кото­ром создаются условия для заживления раны первичным на­тяжением, восстанавливается полная проходимость протока и не выключается функция сфинктера Одди. Несмотря на эти положительные стороны, подобный способ завершения холе­дохотомии имеет строго ограничен­ные показания. Она может применяться после небольшой диагностической холедохотомии, удаления одиночного свобод­но лежащего конкремента из гепатикохоледоха при полной уверенности в хорошей проходимости протоков и БСДК.

^

В отличие от временного декомпрессионного наружного дрени­рования желчных протоков существует каркасное дренирова­ние, которое должно не только обеспечивать свободный отток желчи в кишечник и наружу, но и служить своеобразным вре­менным протектором, на котором происходит формирование билиодигестивного соустья. Каркасное дренирование исполь­зуют после инструментального расширения папиллы или па-пиллосфинктеротомии или при наложении гепатикодигестивных анастомозов в условиях рубцово-измененных тканей ворот печени. Для этой цели предложены и используются управляе­мые и неуправляемые дренажи, эффективность которых оказа­лась неодинаковой. К неуправляемым относятся так называемые потерянные (скрытые или погружные) дренажи. Их оставляют на дли­тельное время в области образованных желчно-кишечных соустьев или шва гепатикохоледоха, фиксируя различ­ными способами к стенкам протока. Впервые такой дренаж применил Wilms (1912), а в дальнейшем С.П.Федоров.

Более широко данный способ стал применяться значитель­но позже, особенно после появления трубок из синтетических тканей, являющихся наиболее индифферентными к окружаю­щим тканям. В последствии, однако, оказалось, что «потерянные» дренажи, оставляемые в просвете протоков и практически неуправляемые, либо пре­ждевременно отходят, не выполнив возложенную на них «кар­касную» функцию, либо задерживаются на длительный срок, инкрустируются и закупориваются, приводя к непроходимости гепатикохоледоха. В связи с этим попытки исполь­зования «потерянного» дренажа с целью предупреждения стенозирования соустья себя не оправдали. В настоящее время они практически используются редко.

Дренирование по Фёлькеру (Voelcker F., 1911) более целе­сообразно, так как осуществляется с помощью управляемого дренажа, который, обеспечивая декомпрессию желчных прото­ков, может быть промыт, а при необходимости и прочищен металлической струной. Оставаясь в области ана­стомоза в течение значительного времени, он выполняет и кар­касную функцию, способствуя формированию наложенного соустья. Однако трубка, постоянно испытывая перистальтиче­ские движения анастомозированной кишки, давление тока желчи и кишечного содержимого, постепенно выталкивается из просвета анастомоза (ее не удает­ся удержать на месте более 6-8 недель, несмотря на фиксацию дренажа швами к стенке протока и кишки). К сожалению, это­го срока недостаточно для полного формирования анастомоза, поскольку рубцовые процессы в этой зоне могут продолжаться до 9-12 мес. Недостатком данного способа дренирования яв­ляется также возможность образования незаживающих ки­шечных свищей после удаления трубки.

В реконструктивной хирургии высокой не­проходимости желчных протоков должен использоваться лишь такой метод дренирования, при котором дренаж может удер­живаться в протоках в течение 12-16 месяцев и более, не нарушая проходимости последних. Только при этом условии он сможет выполнить роль каркаса-протеза, на котором происходит и заканчивается формирование анастомоза. Таким способом оказался метод чреспеченочного дрениро­вания гепатикохоледоха, осуществляемого через протоки и паренхиму печени, предложенный R. Praderi в 1961 г. под на­званием чреспеченочной гепатикостомии. Несмотря на травматичность, этот способ в дальнейшем получил распро­странение в модификации R. Smith (1964) при операциях, предпринимавшихся по поводу высоких посттравматических стриктур общего и долевых печеночных протоков. Проведение этих вмешательств в условиях рубцово изменен­ных стенок протоков и окружающих тканей часто сопровожда­лось облитерацией наложенных билиодигестивных анастомо­зов. Применение чреспеченочного дренирования позволило избежать этих тяжелых осложнений, требовавших повторных реконструктивных операций.

В качестве дренажей резиновые трубки в этих случаях не­пригодны, так как быстро теряют эластичность и закупори­ваются солями желчных кислот. Более целесообразно исполь­зование полихлорвиниловых, тефлоновых или силиконовых трубок, являющихся инертными по отношению к тканям че­ловеческого организма. Для проведения дренажа исполь­зуется обычный металлический (маточный) зонд с утолще­нием на конце или зонд Дольотти. После проведения зонда через печеночные протоки и паренхиму печени наружу наде­вается на его конец полиэтиленовая трубка, которая фикси­руется вокруг зонда толстой нитью и затем выводится зонд вместе с трубкой обратно. Этот способ является неудобным и небезопасным, так как при обратном проведении зонда кон­цы трубки, выступающие за его стенки, травмируют парен­химу печени и препятствуют проведению ее через более узкие (в результате стриктуры) участки протоков. При этом наблюдаются повреждение внутрипеченочных сосудов и желч­ных протоков, сопровождающееся крово- и желчеистечением что опасно развитием гемобилии и образованием подпеченочных и поддиафрагмальных гематом и абсцессов. Для предупреждения этих осложнений был предложен специальный проводник, который состоит из стержня, головки и ручки. Стержень изготовляют из мягкого металла, позволяющего моделировать его во время операции и придавать ему нужные изгибы. Один конец стержня с помощью резьбы соединяют с ручкой, а другой – с отвинчивающейся головкой. Благодаря конической форме, она свободно продвигается по желчным протокам, легко перфорирует стенку внутрипеченочного про­тока и паренхиму печени при выведении ее наружу. Стержень и головку изготовляют различной величины и подбирают в каждом случае индивидуально, с учетом диаметра и протя­женности протоков, степени их сужения, а также величины переднезаднего размера печени. После выведения головки на диафрагмальную поверхность печени ее снимают и заменяют другой, соединенной с поли­этиленовой трубкой заподлицо. После этого провод­ник вместе с трубкой легко выводят обратно, не травмируя окружающих тканей и желчных протоков.

Чреспеченочное дренирование осуществляется следую­щим образом. Через вскрытый выше стриктуры общий пече­ночный проток вводится в собранном виде проводник, стержню которого предварительно придается изгиб по дуге необходимого радиуса, и продвигается в левый или в правый долевой пече­ночный проток (следует отдавать предпочтение протоку боль­шего диаметра) до упора. Затем, перфорируется стенка внутрипеченочного протока, выводится головка через ткань печени на­ружу на диафрагмальную или переднюю поверхность послед­ней. После этого головку проводника заменяют другой с плот­но надетой на нее полиэтиленовой трубкой, на которой имеется ряд отверстий. Диаметры второй головки и трубки полностью соответствуют друг другу, поэтому последняя не выступает за края головки и не травмирует печеночную ткань и желчные протоки при обратном выведении проводника с надетой на его конец трубкой.

Диаметр вводимого дренажа должен быть меньше диамет­ра магистральных желчных протоков, иначе возможны пере­крытие трубкой устьев боковых печеночных протоков и разви­тие обтурационной желтухи.

При необходимости двойного дренирования все манипуля­ции повторяются, но уже проводя проводник через второй долевой печеночный проток. Проксимальный конец трубки после проведения его через печень снимается с головки проводника, проводится через предва­рительно сформированный (кроме участка передней стенки) гепатикодигестивный анастомоз в кишку на 8-10 см и остав­ляется там. Затем формируется передняя стенка анастомоза, на­кладываемого обычно в связи с создавшимися анатомическими условиями по типу конец в бок. Для соустья предпочтительно использовать ДПК, если учесть, что гепатикодуоденостомия – технически более простое и вместе с тем, более физиологическое вмешательство. Дистальный конец дренажа, проведенного чреспеченочно, после фиксации его кисетным кетгутовым швом к печени вы­водится через отдельное отверстие на передней брюшной стенке наружу, дополнительно подшивается к коже. Вначале по дренажу поступает желчь, а спустя 7-10 дней, истечение ее обычно прекращается. Для профилактики гемобилии и образования в трубке желчных осадков производят промывание гемостатическими средствами и теплым изо­тоническим раствором хлорида натрия. Через 2-3 нед. производится контрольная фистулография через дренаж. При хорошей проходимости дренажа и поступ­лении контрастного вещества в анастомозированную кишку больные могут быть выписаны. Наиболее часто из­влекают дренаж спустя 12-16 мес. после операции.

^

Хирургическая коррекция различных доброкачественных по­ражений гепатикохоледоха и БСДК нередко достигается путем применения различных способов внутреннего дренирования общего желчного протока. Показа­ния к последнему возникают достаточно часто – от 26,3-30,3% до 46,3-66% среди всех операций на желчных путях при доброкачественных заболеваниях послед­них.

Для постоянного внутреннего дренирования применяют следующие виды опера­тивных вмешательств: супрадуоденальную холедоходуоденостомию, холедохоеюностомию, папиллосфинктеротомию, сочетание папиллосфинктеротомии с супрадуоденальным ХДА.

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия

Эта операция, являющаяся одним из способов завершения холедохотомии, широко распространена в хирургической прак­тике. Холедоходуоденостомия завоевала всеобщее признание сре­ди хирургов благодаря своей технической простоте, благопри­ятным непосредственным и отдаленным результатам. По дан­ным литературы, летальность при супрадуоденальной холедоходуоденостомии колеблется от 1,1% до 4,8-6,2%. Это вмешательство позволяет образовать широкое соустье (что создает выгодные условия для быстрого отведе­ния желчи в кишечник, приближенные к естественным), кото­рое обеспечивает его функциональную полноценность и яв­ляется основным средством ликвидации холангита. После этой операции, кроме того, имеются условия для беспрепятствен­ного отхождения в кишечник остаточных или вновь образовав­шихся в гепатикохоледохе конкрементов и тем самым предот­вращается блокада последнего. Исходя из этого, супрадуоденальный ХДА применяют как метод профилактики рецидива холелитиаза в тех случаях, когда во время операции обнаруживаются множественные мелкие кам­ни в желчных протоках, особенно во внутрипеченочных, или когда возникают малейшие подозрения на неполное удаление камней из гепатикохоледоха. Кроме того, его используют при значительном расширении последнего с целью предупрежде­ния развития застоя желчи, а также при выраженных индуративных изменениях поджелудочной железы, сдавливающих холедох и сопровождающихся холестазом и нарушением пас­сажа желчи.

При «динамической» непроходимости холедоха, обуслов­ленной воспалительной инфильтрацией его стенок в области головки поджелудочной железы, супрадуоденальный ХДА обеспечивает свободное отведение желчи выше зоны функционального, а в последующем и органическо­го препятствия, устраняет желчную гипертензию и, следова­тельно, способствует обратному развитию воспалительных из­менений в желчных протоках. При этом улучшается течение послеоперационного периода, особенно у лиц пожилого и стар­ческого возраста, сокращается длительность послеоперацион­ного периода.

Техника наложения супрадуоденального ХДА детально описана многими авторами. Существует также много различных модификаций этой операции, которые отличаются способом рассечения ДПК и холедоха (в продольном, косом или поперечном на­правлении) или методом их соединения (латеро-латеральные, термино-латеральные).

Анастомоз накладывают вблизи перехода супрадуоденального отдела холедоха в ретродуоденальный. Холедох рассекается продольно на протяжении 2,5-3 см. Для зияния создаваемого соустья так­же продольно рассекается и стенка ДПК на несколько меньшем протяжении, поскольку она легко рас­тягивается. Затем тщательно сшиваются края слизистой и сероз­ной оболочек кишки несколькими отдельными шелковыми швами (4-5), что обеспечивает надежный гемостаз и значительно облегчает технику образования соустья. Наложение анастомоза осуществляют однорядными узло­выми швами синтетической нитью на атравматической игле узелками наружу, на расстоянии 1,5-2 мм друг от друга, что обеспечивает надежный герметизм соустья и создает лучшую адаптацию слизистых оболочек кишки и холедоха. Непрерыв­ный шов легко приводит к сужению анастомоза; при двух-, а тем более при трехрядном шве создаются условия для неже­лательной деформации в зоне анастомоза и его сужения. При истончении стенки холедоха, что бывает нередко, ее легко про­колоть насквозь при наложении второго ряда швов анастомо­за; таким образом, он становится как бы первым и утрачивает свое значение.

При наложении супрадуоденального ХДА могут быть допущены технические ошибки, сказываю­щиеся на результатах операции. К ним относятся слишком высокое формирование анастомоза, что приводит к образова­нию большого поданастомозного мешка и деформации соустья и ДПК с нарушением их функции. Также неверно стремление располагать анастомоз максимально низко, чтобы уменьшить величину «слепого» мешка. Для этого ряд авторов рекомендуют использовать ретродуоденальный отдел холедоха. Однако выделение холедоха у места перехода его супрадуоденального отдела в ретродуоденальный опасно из-за возможности кровотечения и повреждения поджелудочной же­лезы, что может значительно осложнить операцию. Непра­вильным также является вскрытие участка двенадцатиперст­ной кишки более отдаленного от холедохотомического отвер­стия, что при наложении анастомоза приводит к образованию своеобразного клапана, нарушающего свободный отток желчи из проксимального и дистального отделов холедоха.

Другие способы наложения супрадуоденального ХДА – лепестковый, раз­личные виды термино-латерального соустья с полным пересе­чением холедоха, предложенные М.X.Камаловым (1959), Е.В.Смирновым (1961), Г.Г.Каравановым (1966), Я.Д.Ви­тебским (1968), G.Mammana (1955), G.Grasi и соавт. (1969), не получили широкого распространения в связи со сложностью оперативной техники, трудностью формирования достаточно широкого соустья и склонностью их к сужению. Кроме того, применение этих операций ограничено; в частности, они не могут быть использованы при нарушениях проходимости БСДК вследствие опасности развития панкреатического стаза, поскольку производится перевязка холедоха.

Для предупреждения дуодено-билиарного рефлюкса Я.Д.Витебский (1967, 1977), С.И.Ворончихин и И.С.Кузне­цов (1970) предлагают создавать различные клапанные ана­стомозы, предохраняющие билиарный тракт от поступления инфицированного дуоденального содержимого и препятствую­щие постоянному истечению желчи в кишку вне фазы пище­варения. Эти методы не получили распространения из-за их сложности и возможности рубцевания созданных клапанов. Многочисленные наблюдения над оперированными больны­ми убеждают в том, что дуодено-билиарный рефлюкс не так опасен, как это представляется некоторым авторам. Более чре­вата серьезными последствиями задержка в желчных протоках поступившего содержимого ДПК. А она, как известно, при широком соустье обычно не наблюдается.

Для предупреждения недостаточности швов анастомоза предложен ряд способов перитонизации его лоскутом из шей­ки желчного пузыря или пузырного протока, из круглой связ­ки печени, малого и большого сальника. С этой же целью используются введение трансназального дре­нажа, нижний конец которого через анастомоз проводят в холедох, или чреспеченочного дренажа, дополнительное покрытие ли­нии шва биологическим клеем МК-6 или МК-7. При угрозе недостаточности швов анастомоза из-за воспалительных изме­нений стенки холедоха с успехом используется наданастомозное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока. Временная декомпрессия желчных протоков и ДПК отведе­ния инфицированной желчи наружу предупреждает прорезы­вание швов анастомоза и возникновение послеоперационного панкреатита.

Одной из причин рецидива болевого синдрома после холедоходуоденостомии является образование в ретродуоденальном поданастомозном отделе холедоха «слепого» мешка с со­путствующим терминальным холангитом и рецидивирующим панкреатитом. В более редких случаях он бывает обусловлен стенозом или облитерацией самого анастомоза, который в по­слеоперационном периоде вообще имеет тенденцию к сужению в связи с рубцеванием, иногда до половины его первоначаль­ного размера. Исходя из этого, наложение широкого анастомоза, следует считать профилактикой нарушения эва­куации желчи в кишечник и развития холангита после опера­ции холедоходуоденостомии.

При резко выраженном стенозе БСДК и нарушении перистальтики гепатикохоледоха у ряда больных после операции, несмотря на нормальную проходи­мость анастомоза, образуются застой и инфицирование содержимого в поданастомозном «слепом» мешке. В большинстве случаев это приводит к возникновению терми­нального холангита, который проявляется болевым синдромом, повышением температуры и ознобом. Нередко в «слепом» мешке обнаруживаются неоформленные конкременты, пище­вые и замазкоподобные массы. Задержка кишечно­го содержимого в поданастомозном мешке вызывает также затруднение оттока из поджелудочной железы, а непосредст­венный переход воспалительного процесса на ткань последней ведет к развитию хронического панкреатита.

Терминальный холангит некоторыми авторами неверно рассматривается как холангит в результате простого забрасывания кишечного содержимого во внутрипеченочные желчные протоки. Феномен дуодено-билиарного рефлюкса наблюдается почти у всех больных, перенесших холедоходуоденостомию, а холангит, как известно, развивается лишь у немногих главным образом при нарушении эвакуации содержимого протоков в кишку вследствие первичного узкого или сузившегося в последующем анастомоза, а также при встречающихся случаях дуоденостаза.

Неудовлетворительные отдаленные результаты после этой операции наблюдаются примерно у 10% оперированных больных, причем у 5,4% из них связаны с терминальным холангитом и рецидивирующим панкреатитом. В возникновении последнего важное значение имеет вовлечение в рубцовый процесс устья протока поджелудочной железы. Так, примерно у 63% боль­ных со стенозом БСДК обнаружи­вается переход рубцового процесса с папиллы на устье пан­креатического протока.

Одним из недостатков холедоходуоденостомии является также невозможность прямой ревизии БСДК с целью своевременной диагностики полипов и опухо­лей последнего, а также устья протока поджелудочной желе­зы.

Таким образом, супрадуоденальная холедоходуоденостомия, несмотря на свои положительные стороны, имеет и ряд недостатков.

Супрадуоденальная холедохоеюностомия

Показания к супрадуоденальной холедохоеюностомии при первичных и повторных операциях обычно возникают в тех случаях, когда для анастомоза с гепатикохоледохом невозможно использовать ДПК в связи с ее изменениями или дуоденостазом. Это обус­ловлено ее большей технической сложностью по сравнению с холедоходуоденостомией. Принципиальные сторонники данного вида билиодигестивного анастомоза видят в нем ряд преимуществ в связи с возможностью избежать забрасывания кишечного содержимого в желчные протоки и опасности развития восходящей инфекции и предлагают расширить показания к этим операциям.

Однако наличие кишечного рефлюкса не является причиной развития холангита. В.В.Виноградов и соавт. (1977) также считают, что при холедохоеюностомии ни один из методов предупреждения дигестивно-билиарного рефлюкса (анастомоз на длинной петле, выключение кишечной петли с помощью межкишечного ана­стомоза, создание различных клапанов и заслонок) не преду­преждает восходящего холангита, если к нему имеются пред­посылки.

Холедохоеюностомию следует накладывать на длинной кишечной петле (не короче 40-60 см), изолированной анасто­мозом по Ру или по Брауну. Анастомоз формируем однорядными узло­выми швами на атравматической игле узелками наружу. Диа­метр соустья должен быть не менее 2,5-3 см. Сегмент кишки, выключенный по Ру или с помощью межки­шечного анастомоза по Брауну, может проводиться как впе­реди поперечной оболочной кишки, так и позади нее через брыжейку, что не влияет на результаты операции.

Холедохоеюностомия на выключенном сегменте тощей киш­ки является технически более сложной и более продолжительной операцией, чем супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Вместе с тем с точки зрения по­следующей функции эти вмешательства не являются конкури­рующими. Вот почему холедохоеюностомия должна использо­ваться только при выраженном нарушении моторно-эвакуаторной функции ДПК – дуоденостазе или трудностях топографоанатомического характера, препятствую­щих выполнению холедоходуоденостомии. К последним отно­сятся грубые рубцовые изменения стенки ДПК, возникшие вследствие внутренних пузырно-дуоденальных свищей или после резекции желудка по способу Бильрот II, когда культя ДПК оказывается замурованной в массивных сращениях.

В целом показания к холедохоеюностомии остаются огра­ниченными, и ее применяют главным образом при повторных реконструктивных операциях на желчных путях, при непрохо­димости последних, вызванной злокачественными опухолями и паразитарными поражениями (альвеококкоз), а также при врожденных аномалиях желчных протоков.

В послеоперационном периоде могут возникать анастомозиты как в зоне холедоходигестивного, так и межкишечного анастомозов.

В отдаленные сроки после наложения соустья холедоха с тощей кишкой создаются условия, менее выгодные для пищеварения, так как желчь не попадает в двенадцатиперстную кишку. Как указывают В.М.Ситенко и соавт. (1972), это может быть причиной обра­зования в отдаленные сроки после операции гастродуоденальных язв. Таким образом, холедохоеюностомия является желчеотводящей операцией, которая не должна конкурировать с супрадуоденальной холедоходуоденостомией. Оба этих вмешатель­ства имеют права гражданства, но при одинаковых условиях предпочтение должно отдаваться холедоходуоденостомии как технически более простому вмешательству, что особенно важ­но у лиц пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями. В большинстве случаев лишь при невозмож­ности выполнения холедоходуоденостомии, особенно при по­вторных реконструктивных операциях на желчных путях, сле­дует использовать холедохоеюностомию.

Трансдуоденальные операции на дистальном отделе холедоха

К трансдуоденальным операциям на ДОХ при доброкачественных его пораже­ниях относятся папиллотомия и папиллосфинктеротомия. При этих операциях устраняется органическое поражение протоков, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатическо­го сока, и восстанавливаются естественный и наиболее физио­логический пассаж их в ДПК. К таким операциям относится также и трансдуоденальный супрапапиллярный ХДА, при котором в основном нормализуется отток желчи в кишечник и в меньшей степени панкреатического сока, поскольку при этом не восстанавли­вается нормальная проходимость устья протока поджелудоч­ной железы, оставляемого в рубцово-измененных тканях папиллы.

Преимуществом трансдуоденальных оперативных вмеша­тельств на ДОХ перед супрадуоденальными холедоходигестивными анастомозами являются: от­сутствие условий для образования поданастомозного «слепо­го» мешка, сопровождающегося развитием терминального холангита и панкреатита и возможность непосредственной ре­визии во время операции БСДК с целью своевременной диагностики полипов и опухолей послед­него и устья протока поджелудочной железы.

Наряду с положительными сторонами трансдуоденальные желчеотводящие операции имеют ряд серьезных недостатков, которые ограничивают показания к их выполнению. Они свя­заны: 1) с более сложной техникой вмешательства, необходи­мостью соблюдения ряда деталей операции, выполняемой на малом объекте (БСДК), в узком поле зрения и в зоне сложных анатомо-физиологических взаимоот­ношений; 2) с трудностью создания достаточно широкого билиодигестивного соустья, особенно при распространенном сте­нозе БСДК и значительном расши­рении гепатикохоледоха; 3) с опасностью возникновения ряда серьезных осложнений со стороны ДПК, поджелудочной железы (дуоденальные свищи, послеопера­ционный панкреатит, забрюшинные флегмоны).

Летальность после папиллосфинктеротомии колеблется от 2% до 4,4- 7%.

Абсолютные показания для этой операции возникают при: 1) ущемленных камнях папиллы, которые невозможно удалить из супрадуоденального трансхоледохеального доступа; 2) изолированном рубцовом стенозе БСДК, сочетающемся с хроническим рецидивирующим панкреатитом; 3) хроническом панкреатите или терминальном холангите у больных с ранее наложенным супрадуоденальным ХДА по поводу рубцового стеноза БСДК; 4) подо­зрении на полипы и опухоли БСДК, нарушающих его проходимость.

Техника выполнения трансдуоденальной папиллосфинкте­ротомии достаточно известна и описана многими автора­ми. Несмотря на это, до настоящего времени некоторые детали операции, в частности методика и адекватность ее выполнения, целесообразность наложения швов на края рассеченной слизистой и серозных оболочек ДПК и холедоха, метод дренирования гепатикохоледоха и ряд других вопросов остаются дискуссионными. Вместе с тем от скрупу­лезного и последовательного выполнения всех деталей опера­ции зависят ее непосредственные и отдаленные результаты.

Лучшим способом является комбинированный супра- и трансдуоденальный доступ. Введение зонда через супрадуоденальную холедохотомию позволяет достаточно точно опре­делить место нахождения папиллы, которое бывает весьма вариабельным. Вводимый зонд при этом должен быть не ме­нее 5-6 мм в диаметре, чтобы, не проходя через папиллу, вы­пятить ее через стенку ДПК, мобилизо­ванной по Кохеру. Выполнение дуоденотомии в проекции папиллы позволяет быстро и атравматично обнаружить ее и произвести на ней все необходимые манипуляции. При этом вскрытие кишки может быть выполнено как в продольном, так и в поперечном направлении. Последний способ более пред­почтителен. После небольшого разреза ДПК на протяжении 1-1,5 см тщательно сшиваются края серозной и слизистой оболочек кишки отдельными швами, что обеспечивает надежный гемостаз, облегчает последующее зашивание кишки и позволяет при этом хорошо адаптировать слизистую оболочку последней. При изолированном трансдуо­денальном доступе для обнаружения папиллы необходим сравнительно большой разрез стенки ДПК, что травматично и опасно возможностью развития дуо­денальных свищей.

Способы папиллосфинктеротомии, при которых применяет­ся ретроградное введение зонда или зажимов в папиллу, яв­ляются опасными, так как инструмент при этом может по­пасть вместо желчного протока в панкреатический и вызвать его повреждение. Более щадящими в этом отношении являют­ся способы выведения папиллы наружу через дуоденотомическое отверстие на передней стенке кишки с помощью специаль­ного зонда (металлические зонды с конусо­видным утолщением в середине или на конце). Зонд вводится через холедохотомическое отверстие, находящееся в супрадуоденальной части общего желчного протока (диаметр 0,5-0,8 см), в дистальном направлении, осторожно проводят его через папиллу, выводя в дуоденотомическое отверстие ко­нец, а затем и утолщенную часть зонда, которая выпячивает впереди себя БСДК. Последний как бы распластывается на оливе зонда, удлиня­ясь в переднезаднем направлении. Это очень важно в практи­ческом отношении, поскольку уменьшает опасность ранения серозной оболочки кишки в момент рассечения стриктуры со­сочка.

Рубцово-измененное устье папиллы и БСДК рассекается сначала тонким скальпелем, а затем угловыми ножницами в направлении 10-11 часов по ходу стрелки по желобку, имеющемся на оливе зонда. Важным моментом при этом является максимальное смещение с помощью 2-3 тупферов слизистой оболочки ДПК в стороны и кверху от устья папиллы, что по­зволяет избежать кровотечения при рассечении образовавших­ся складок слизистой оболочки и добиться лучшей адаптации при наложении швов на края рассеченных слизистых оболочек кишки и холедоха. Рассечение папиллы производится поэтапно с последователь­ным наложением на края разреза отдельных швов на атравматической игле тонкой синтетической нитью. Швы-держалки дополнительно фиксируют папиллу в ране ДПК и препятствуют ее смещению в глубину просвета кишки после удаления зонда. Это позволяет более тщательно произвести оценку адекватности папиллосфинкте­ротомии и в случае необходимости увеличить длину разреза, проверить надежность гемостаза и тщательность сопоставле­ния краев рассеченных слизистых оболочек кишки и холедоха.

Особое внимание обращают на тщательность наложения швов в верхнем углу раны БСДК, по­скольку это место наиболее опасно с точки зрения возможного повреждения задней стенки ДПК и раз­вития забрюшинной флегмоны. После проверки проходимости устья протока поджелудочной железы швы-держалки сре­зают. Рану ДПК ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Разногласия среди хирургов вызывает вопрос о необходи­мой длине разреза БСДК при па­пиллосфинктеротомии. Ограничение его нередко сопровож­дается неудовлетворительными результатами в связи с разви­тием рецидива стеноза. В то же время протяженные разрезы папиллы, когда рассекается весь сфинктер Одди, гарантируя от рецидива, опасны из-за осложнений, которые возникают в связи с повреждением задней стенки ДПК и ткани поджелудочной железы. В зависимости от степени рассечения БСДК различают папиллотомию, когда сосочек рассе­кают на протяжении 5-6 мм, и папиллосфинктеротомию, когда рассекают и мышечную часть сфинктера Одди. Папиллосфинктеротомия может быть частичной (протяженность рассечения сосочка 1-1,5 см), когда сохраняются элементы собственного сфинк­тера холедоха, и тотальной (протяженность рассечения сосоч­ка 2-2,5 см), когда полностью рассекается весь сфинктерный аппарат холедоха и создается внутренний транспапиллярный ХДА.

Важно, чтобы протяженность папиллосфинктеротомии была адекватной, т. е. чтобы суженная часть папиллы была бы рассечена пол­ностью и отверстие, возникающее после этого вмешательства, соответствовало бы диаметру общего желчного протока. При этом должно быть освобождено и устье протока поджелудоч­ной железы.

В связи с этим адекватность произведенной папиллосфинк­теротомии проверяется по прохождению оливы зонда, соответствующей диаметру об­щего желчного протока. При этом длина разреза может колебаться от 1 до 2,5 см. Следует, однако, учитывать, что папиллотомия при стенозе БСДК без камней или с мелкими камнями в холедохе, а также при наличии хронического индуративного панкреатита, рекомендуемая в ряде случаев, является недостаточно радикальной операцией, нередко при­водящей к рецидиву стеноза.

Для ликвидации стеноза БСДК и предупреждения его рецидива наиболее оправдана субтоталь­ная папиллосфинктеротомия. Ее преимущества состоят в сле­дующем: 1) радикально устраняется стеноз папиллы; 2) осво­бождается устье протока поджелудочной железы; 3) сохра­няются части собственного сфинктера холедоха, что препятствует возникновению значительного дуодено-билиарного рефлюкса.

В то же время на результаты папиллосфинктеротомии, как и холедоходуоденостомии, большое влияние оказывает состоя­ние моторно-эвакуаторной функции ДПК. В частности, повышение в ней давления приводит к застою в желчных путях с последующим развитием холангита неза­висимо от длины произведенного разреза папиллы. Вот почему дуоденостаз следует считать основным противопоказанием к папиллосфинктеротомии.

Спорным остается вопрос о целесообразности при папил­лосфинктеротомии наложения швов на слизистую оболочку ДПК и стенку холедоха, что получило название папиллосфинктеропластики. Некоторые авторы тотальную папиллосфинктеротомию с наложением отдельных швов на края разреза называют внутренней холедоходуоденостомией или ампулодуоденостомией.

Тем не менее, независимо от названия смысл выполняемой операции одинаков: наложение тонких лавсановых или шелко­вых швов на слизистые оболочки протока и кишки по всему периметру образованного соустья. Наложение швов обеспечивает необходимый гемостаз и, что особенно важно, создает условия для первичного заживления раны папиллы без образования грубого рубца, который способствует рецидиву сужения БСДК. Во избежание прошивания устья протока поджелудочной железы некоторые хирурги рекомендуют предварительно найти его отверстие и осторожно вставить в него пуговчатый зонд или тонкую полихлорвиниловую трубочку. Для этой цели можно применять методику поэтапного рассечения папиллы с наложением швов-держалок, захваты­вающих только края разреза, что предупреждает повреждение устья поджелудочной железы протока.

Вопрос о необходимости дренирования желчных протоков после папиллосфинктеротомии не вызывает сомнения. В настоящее время имеется мало сторонников транспапиллярных дренажей. Большинство хирургов во всех случаях папиллосфинктеротомии заканчивают операцию наружным дренированием холедоха. Предпочтение отдается препапиллярному дренажу, проведенному через куль­тю пузырного протока. Рана холедоха зашивается наглухо. Лишь при невозможности интубации пузырного протока дре­нируется гепатикохоледох Т-образным дренажем.

Временная декомпрессия желчных путей и ДПК, предотвращая желчную гипертензию и желчно-панкреатиче­ский рефлюкс, является профилактикой послеоперационного панкреатита. Кроме того, после операции с помощью холангиографии через дренаж можно оценить адекватность выпол­ненного вмешательства.

Таким образом, операция трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в техническом отношении является не про­стой, требующей педантичного исполнения всех ее этапов. Осложнения, возникающие при этой операции, чаще связаны с несоблюдением техники выполнения операции. Так, при проведении зонда через папиллу необхо­димо избегать насилия, чтобы не возникло повреждения стенки холедоха или ДПК с образованием ложного хода.

Двойное внутреннее дренирование гепатикохоледоха

В ряде случаев папиллосфинктеротомия, как и супрадуоденальная холедоходуодено­стомия, выполненные изолированно, не могут полностью вос­становить отток желчи и панкреатического сока в кишечник, что, как известно, является основным условием благоприятно­го результата хирургического лечения. В последние годы внимание хирургов обращено на сочетанное применение этих операций, так называемое двойное внутрен­нее дренирование гепатикохоледоха.

Одномоментное двойное внутреннее дренирование гепати­кохоледоха выполняется при атонии стенок и значительном расширении общего желчного протока (более 15-20 мм) либо резком стенозе его терминального отдела в сочетании с рецидивирующим хроническим панкреатитом. В подобных случаях наложение одного супрадуоденального ХДА с течением времени приводит к образованию «слепо­го» поданастомозного мешка и развитию терминального хо­лангита. При этом могут возникнуть условия, препятствующие адекватному оттоку в кишечник и панкреатического сока, что проявляется периодическими обострениями панкреатита.

Ча­стые рецидивы воспалительного процесса, особенно со стороны головки поджелудочной железы, могут в свою очередь приве­сти к сдавлению панкреатической части холедоха и таким об­разом вызвать второй блок общего желчного протока. В ре­зультате возникает двойное препятствие для оттока пан­креатического сока – одно в области папиллы, другое в дистальном отделе холедоха, проксимальнее устья протока поджелудочной железы. Именно в подобных случаях правильным спо­собом коррекции образовавшейся патологии является сочетанное применение холедоходуоденостомии и папиллосфинктеро­томии. Первая разгружает вышележащие отделы гепатикохо­ледоха, вторая – дистальный отдел последнего.

Методика выполнения двойного внутреннего дренирования гепатикохоледоха заключается в следующем. Внача­ле выполняется продольная супрадуоденальная холедохотомия. После мобилизации ДПК по Кохеру с помощью зонда с оливой определяется место нахождения па­пиллы и на 1 см выше ее проекции поперечно вскрывается стенка ДПК на протяжении 1,5-2 см. После сшивания краев слизистой и серозной оболочек кишки отдельными узловыми швами выполняется папиллосфинктеротомия. Затем накладывается супрадуоденальный ХДА однорядными частыми узловыми швами синтетической нитью на атравматической игле. Используется для образования соустья уже имеющееся отверстие в протоке и ДПК. Дополняя друг друга, эти операции как бы устра­няют недостатки каждой операции, выполненной отдельно.

При установлении показаний к папиллосфинктеротомии у больных с ранее наложенным супрадуоденальным ХДА учитываются следующие обстоятель­ства: 1) наличие рецидивирующего панкреатита или терминального холангита; 2) со­стояние застоя в «слепом» поданастомозном мешке, полную непроходимость папиллы; 3) изменения со стороны протоков поджелудочной железы.

На стаз и терминальный холангит указывают длительная (в течение нескольких часов) задержка контрастного вещества в «слепом» поданастомозном мешке, расширение его диаметра, который превышает диаметр холедоха выше анастомоза, наличие конкрементов в поданастомозном отделе гепатикохоледоха. В подобных случаях показана дополнительная папиллосфинктеротомия.

Рассечение стриктуры БСДК устраняет стаз в протоках поджелудочной железы, обеспечи­вает восстановление адекватного оттока панкреатического сока в кишечник и ликвидирует застой в ДОХ («слепой» мешок) и связанные с ним осложнения.

Приведенные данные в достаточной мере свидетельствуют о большой сложности выбора оптимального способа операции при различных формах поражения внепеченочных желчных протоков. Лишь тщательное изучение состояния гепатикохоледоха, БСДК, протока поджелу­дочной железы и ДПК с помощью комплексного исследования их до и во время операции позво­ляет избрать наиболее рациональный метод корригирующей операции, что в конечном итоге и обеспечивает успех хирурги­ческого лечения в целом.



Источник: medznate.ru


Добавить комментарий