004604669

На правах рукописи

Зотова Анастасия Владимировна

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В ЮЖНОЙ ЯКУТИИ

14.01.09 — инфекционные болезни 14.02.02 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

/ и

Г) г::, [5

004604669

На правах рукописи

Зотова Анастасия Владимировна

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В ЮЖНОЙ ЯКУТИИ

14.01.09 — инфекционные болезни 14.02.02 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

X /

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор АЛЕКСЕЕВА Марфа Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор МИХАЙЛОВ Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор МУКОМОЛОВ Сергей Леонидович

доктор медицинских наук

профессор ШАБАЛИНА Светлана Васильевна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский Институт вирусологии имени Д.И.Ивановского РАМН

Защита диссертации состоится «21» мая 2010 г. в 13 час.ЗО мин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д.3а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_» апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Парентеральные вирусные гепатиты представляют серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения Российской Федерации (РФ) и всего мира. Вирусный гепатит В (ГВ) и вирусный гепатит С (ГС) являются широко распространенными социально значимыми вирусными инфекциями. Известно несколько форм развития заболевания, вызванного вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС): острый, бессимптомное «носительство» вируса, хронический гепатит (ХГ), фульминантный гепатит. С хронической инфекцией ВГВ и ВГС связывают развитие цирроза печени (ЦП) и генатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (Соринсон С.Н., 1998; Покровский В.И., 1999; Шувалова Е.П., 2000; Рахманова А.Г., 2001; Шляхтенко Л. И., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Лобзин Ю.В., 2003; Шахгильдян И.В., 2008; Михайлов М.И., 2009)..

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается более 500 млн. «носителей» ВГВ, в том числе 5 млн. проживает в России и около 300 млн. «носителей» ВГС. Следует отметить огромный ущерб, наносимый ГВ и ГС здоровью населения, а также значительные экономические потери государства, которые, по данным И.Л. Шаханиной и О.И. Радуто в 2000 г. составили почти 2 млрд. рублей.

На состоявшихся 13 февраля 2001 г. в Государственной Думе парламентских чтениях «О государственной политике по предупреждению распространения в РФ заболеваемости инфекционным гепатитом» было констатировано, что ситуация с вирусными гепатитами приобретает чрезвычайный характер.

Якутия относится к регионам высокого уровня распространенности парентеральных вирусных ГВ, ГС и гепатита О (ГО).

Эта неблагополучная эпидемиологическая обстановка связана, в том числе, и с климатогеографическими особенностями Крайнего Севера. Тяжёлое течение парентеральных вирусных гепатитов, дальнейшая их хронйзация связаны с наличием иммунодефицитных состояний, частота которых

значительно возрастает при неблагоприятной экологической обстановке. Это в частности характерно для Республики Саха (Якутия).

В связи с этим очевидна актуальность и целесообразность серьезных клинико-эпидемиологических исследований, изучение территориальных особенностей эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов. Республика Саха (Якутия) ; является регионом, сочетающим зоны развитой промышленности и сельского хозяйства с неразвитыми зонами, заселёнными этническими группами, сохраняющими свой быт и культуру.

Проблема этиологической расшифровки и выявление причин хронизации вирусных гепатитов в условиях Республики Саха (Якутия) являются актуальными и требуют углубленного изучения с целью снижения заболеваемости вирусными гепатитами и частоты перехода в хронические формы и ЦП.

Вышеизложенное определило актуальность изучения эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов на территории Южной

Якутии. . ……….’

Цель исследования Изучить распространенность и клинико-эпидемиологаческие особенности парентеральных вирусных гепатитов среди этнической группы эвенков, компактно проживающих в Южно-Якутском регионе, и среди некоренного населения Нерюнгринского района с целыо проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Задачи

1. Провести анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в регионе Южной Якутии Республики Саха (Якутия) по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

2. Изучить распространенность маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди изолированных этнических групп эвенков, ведущих

кочевой образ жизни, в сравнении с распространенностью данных маркеров среди некоренного населения данной территории.

3. Проанализировать генетическое разнообразие вирусов гепатита В и С среди изолированных групп коренного населения в регионе Южной Якутии Республики Саха, а также среди населения г. Нсрюнгри.

4. Провести ретроспективный анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в регионе Южной Якутии Республики Саха (Якутия) и выявить клинико-эпидемиологические особенности хронических форм парентеральных вирусных гепатитов среди населения г. Нерюшри.

5. Разработать систему диагностических, противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий по снижению заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в данном регионе.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлен значительно более высокий уровень распространенности ВГВ-инфекции у лиц коренной национальности, проживающих изолированной этнической группой, по сравнению с некоренным населением региона. Молекулярно-эпидемиологические исследования позволяют сделать предположение о циркуляции одного генотипа вируса в замкнутой популяции этнических эвенков.

2. Показано, что в распространении ВГВ-инфекции среди коренного населения Южной Якутии ведущее место принадлежит естественным путям передачи; они преобладают в большинстве возрастных групп, что обуславливает необходимость коррекции проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3. У коренного населения Республики Саха (Якутия) острый гепатит В протекает в. среднетяжелой и тяжелой форме, характеризуется высокой летальностью и склонностью к хронизации заболевания. Хроническая ВГВ-

инфекция у ■ эвенков; Южной Якутии характеризуется прогрессирующим течением с более высокой, чем в европейской части Российской Федерации, частотой развития цирроза печени.

4. У пришлого населения Южной Якутии, в отличие от коренного населения, отмечается высокий уровень заболеваемости гепатитом С. ВГС-инфекция часто сопровождается микст-репликацией с ВГВ и ВГБ, что обуславливает более быстрое прогрессирование заболевания, вплоть до цирротической стадии.

Научная новизна

Впервые установлена частота выявления маркеров инфицирования парентеральными вирусными гепатитами среди коренных малочисленных народностей Севера. Выявление маркеров ВГВ-инфекции среди 87,7% обследованных. указывает на высокую интенсивность циркуляции ВГВ в популяции. Маркеры инфицирования ВГС выявлены у 1,3% коренного населения.

Впервые определен генотип Б ВГВ, циркулирующий в замкнутой популяции этнических эвенков.

Впервые показано, что степень гомологии между изолятами, выделенных от эвенков составила 98-100%. Данные позволяют предполагать циркуляцию одного варианта ВГВ в данной популяции.

Показана, интенсивность распространения парентеральных вирусных гепатитов среди некоренных жителей Нерюнгринского района, являющегося центром угледобывающей промышленности Республики Саха (Якутия).

^ Установлена более высокая частота распространения ВГС-инфекции среди лиц молодого возраста 18-29 лет (19,7%).

Впервые показано генотипическое разнообразие ВГС в обследуемом регионе. У эвенков — коренных малочисленных народностей Севера -обнаруживается 1Ь генотип, у некоренного населения Нерюнгринского района определены генотипы РНК ВГС 1Ь, 2а, За.

Впервые был проведен ретроспективный анализ структуры заболевания парентеральными вирусными гепатитами населения Нерюнгринского района.

Полученные данные позволили сформулировать адекватные лечебно-профилактические мероприятия для данного региона. Впервые дана клинико-эпидемиологическая характеристика острых и хронических форм парентеральных вирусных гепатитов.

Личный вклад автора в полученные результаты

Автором проведен ретроспективный анализ заболеваемости ГВ и ГС в Республике Саха (Якутия) и в Нерюнгринском районе. Выполнен анализ и статистическая обработка результатов диагностики для 329 европеоидов и 301 эвенка, а также 331 пациента с острыми и хроническим формами парентеральных вирусных гепатитов. Создан регистр больных вирусными гепатитами в Нерюнгринском районе.

Практическая значимость работы

Результаты оценки эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов среди коренного населения Южной Якутии, указывают на необходимость улучшения системы обеспечения качественной медицинской помощью данной группы населения и разработки, специальных лечебно-профилактических программ.

Полученные данные о высокой интенсивности ВГС среди лиц молодого трудоспособного возраста мужского пола позволяют рекомендовать среди этого контингента усиление санитарно-иросветительской и лечебно-профилактической работы с усилением лабораторно-диагностического звена.

Создан регистр больных хроническими вирусными гепатитами в Нерюнгринском районе с целью упорядочения системы учета и мониторинга за больными вирусными гепатитами и инфицированными лицами на основе данных выявления маркеров вирусов Г0, ГС, ГО с помощью

иммунологических и молекулярио-биологических методов. Определена группа пациентов для проведения противовирусной терапии.

Материалы диссертации применяются для разработки комплексной районной программы «Парентеральные вирусные гепатиты. Диагностика, профилактика и лечение».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 12 Международном симпозиуме «Вирусные гепатиты и заболевания печени» (Париж, 2006 г.), на УН Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты — Эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007 г.), на III ежегодной встрече рабочей группы Европейского отделения ВОЗ по изучению вирусных гепатитов на арктических территориях (Копенгаген, 2008 г.). Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на ежегодных заседаниях Общества инфекционистов Республики Саха (Якутия) в 2006-2009 гг., на научно-практических конференциях молодых ученых Якутского государственного университета (2007-2009 гг.), на III межрегиональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (2009 г.), на заседании научно-технического Совета медицинского института Якутского государственного университета (2009 г.)

Апробация диссертации состоялась 26 ноября 2009 г. на совместном заседании кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии, нормальной и патологической физиологии Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ (1 — в журнале, рекомендуемом ВАК РФ).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных трудов.

Объем н струетура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 126 отечественных и 65 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 39 таблицами, 18 рисунками, 8 клиническими примерами. Предложена анкета для оценки путей передачи парентеральных вирусов гепатитов и факторов риска.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней, фтизиатрии и

дерматовенерологии медицинского института Якутского государственного университета им. М. К. Аммосова (ректор- академик АН РС (Я), д.м.н., профессор П. Г. Петрова, заведующая кафедрой, д.м.н., профессор- М.Н. Алексеева), а также на базе инфекционного отделения Нсрюнгринской центральной районной больницы (главный врач А.Г. Дудоров). Экспедиционные исследования с забором биоматериала непосредственно проводились на базе амбулатории села Иенгра (главный врач В.П.Степанов). Была обследована группа коренного населения (эвенки, компактно проживающая в селе Иенгра Нергонгринского района и различные возрастные группы «условно здорового населения») проживающего в промышленном городе Нерюнгри, находящемся на юге Якутии. Серологические и молекулярно-биологические исследования проводились на базе лаборатории эпидемиологии вирусных гепатитов ИПВЭ им М.П. Чумакова РАМН (руководитель лаборатории К.К. Кюрегян).

Экспедиционные исследования с забором биоматериала непосредственно проводились на базе амбулатории села Иенгра (главный врач — В.П. Степанов).

В период с 2005 г. по 2006 г. в условиях экспедиционных выездов была обследована этническая группа, относящаяся к коренным малочисленным народностям Севера — эвенки (п=301). В группу обследованных лиц были включены оленеводы-кочевники, охотники, звероводы, чумработницы.

Группу сравнения составили представители некоренного населения (п=329), проживающего в городе Нерюнгри, расположенном на юге Якутии.

В работе была использована официальная учетная медицинская документация: «Медицинская карта амбулаторного больного формы — 025/у». Изучалась медицинская документация амбулатории села Иенгра и городской поликлиники для взрослых.

Кроме этого, нами были разработана анкета для изучения путей передачи, наличия парентеральных вмешательств и вредных привычек. Данные анкеты применялись при сборе анамнеза у обследуемых пациентов. Пациенты подписывали информированное согласие на участие в проводимом обследовании.

Был проведен ретроспективный анализ клинических данных по материалам «Медицинских карт стационарного больного формы 003/у» пациентов с острыми и хроническими парентеральными вирусными гепатитами (п=331), находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении Нерюнгринской центральной районной больницы за период с января 2003 г. по декабрь 2007 г.

Определялись особенности клинического течения заболевания, эпидемиологический анамнез, устанавливались факторы риска и анализировались данные лабораторно-инструментальных исследований.

Анализировались значения биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени по содержанию в сыворотке крови билирубина (фракционно-количественным методом) и активности ферментов

аланиновой (AJIT) и асиарагиновой (ACT) аминотрансфераз (метод Френкеля-Райтмана).

Эпидемиологические методы. Для выполнения эпидемиологической части использовались данные Госкомстата Российской Федерации, годовые отчеты по форме-2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» Республике Саха (Якутия). Данные информационных бюллетеней «Инфекционная заболеваемость по Нерюнгринскому району» Федерального государственного учреждения «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Нерюнгринском районе » за период с 1997 г по 2009 г. Проведен анализ заболеваемости ХГВ и ХГС, уровня «посительства» вирусных гепатит on как в Республике Саха (Якутия) в целом, так и в Нерюнгринском районе. Для характеристики уровня заболеваемости был применен интенсивный показатель, рассчитанный на 1000 и 100 тыс. населения. Серологические методы. Маркеры инфицирования ВГВ и ВГС определяли в образцах сывороток крови. Образцы замораживали при -20 °С и отправляли для исследования в термоконтейнерах в Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, в лабораторию эпидемиологии вирусных гепатитов. В лаборатории готовились аликвоты образцов, часть которых была использована для серологических и молекулярно-биологических исследований, часть — составила банк образцов сывороток крови, который заложен на хранение при -70 °С.

Для определения серологических маркеров ВГВ-инфекции использовали коммерческие тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест»: «Вектогеп В-HBs-антиген-стрип», с заявленной чувствительностью 0,1 нг/мл для выявления HBsAg, «Вектогеп В HBs-антиген-подтверждающий тест-стрип» с чувствительностью 0,1 нг/мл — для подтверждения в реакции нейтрализации позитивных результатов выявления HBsAg, «ГепаБест анти-НВс-^О-стрип» и « BeKroHBcAg-IgM-стрип» — для выявления иммуноглобулинов класса IgG и

IgM к cor антигену ВГВ, «BeKTOHBsAg-антитела» — для количественного определения антител к HBsAg в диапазоне от 0 до 200 мМЕ/мл.

Маркеры инфицирования ВГС-инфекции определяли с использованием коммерческих тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» «РекомбиБЕСТ -анти-ВГС-стрип» для выявления иммуноглобулинов классов G и М к вирусу гепатита С, «РекомбиБЕСТ-анти-ВГС подтверждающий тест» — с целью подтверждения положительных результатов ИФА, полученных при скрининговом обследовании.

Молекулярно-биологические методы. Определение ДНК ВГВ проводили в ПЦР с праймерами к консервативному участку precore/core генома ВГВ с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией ДНК ВГВ. Генотип ВГВ определяли для изолятов ВГВ, выделенных от эвенков, методом прямого секвенирования S-гена с последующим сравнением с референсными последовательностями, депонированными в GenBank. Выравнивание последовательностей S-гена ВГВ проводили с помощью программы BioEdit, филогенетическое древо было построено по алгоритму neighbor-joining (NJ) при помощи программы Clustal X. РНК ВГС определяли методом обратной транскрипции — ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5′-нетранслируемой области (5′-НТО) с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией РНК ВГС. Генотип ВГС определяли методом ОТ-ПЦР с генотип-специфичными праймерами, предложенными Ohno и Mizokami. РНК ВГО определяли в образцах, положительных по HBsAg, методом ОТ-ПЦР с набором АмплиСенс HDV (ООО ИнтерЛабСервис) по протоколу производителя.

Статистические методы. Полученные в работе результаты подвергали статистической обработке по общепринятым методикам с использованием вариационной статистики, с помощью стандартной программы EXCEL 2003, а

также с использованием программы статистической обработки данных СгарЬРасИзт 4. Статистическая обработка данных включала: определение средних величин показателей (М); вычисление значений квадратичного отклонения; выявление достоверности различий средних значений показателей в сравниваемых группах с использованием ^критерия Стыодента, критерия Фишера и х2-квадрата с поправкой Йетса (различия оценивались как достоверные при вероятности 95% — р <0,05).

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Оценка показателей частоты обнаружения серологических

маркеров инфицирования ВГВ среди коренного (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии.

Изучение распространенности маркеров вирусного ГВ среди коренных малочисленных жителей — эвенков и некоренного населения дает представление о распространении различных форм ГВ в Южно-Якутском регионе.

В Нерюнгринском районе (по данным Госкомстата РС (Я) на 01.01.2009 г.) среднегодовая численность населения составила 89000 человек, из них: женщины составляют 40,4% (36003 человек), дети 0-14 лет — 18,2% (16213 человек). Работающее население — 50,4% (44894 человека). Из общего числа населения лишь 939 (0,9%) человек являются коренными эвенками. Большинство так называемое «пришлое население», приехавшие сюда на строительство города и разработку недр.

Одним из важнейших аспектов изучения распространенности вирусного гепатита В является частота «носительства» НВбАй. Динамика и уровень показателей «носительства» НВбА£ в Якутии существенно отличается от среденероссийских показателей. Данные представлены на рисунке 1.

В целом по РС(Я) уровень «вирусоносительства» превышает показатели по РФ. Также нами был проведен ретроспективный анализ данных по информационным бюллетеням Территориального отдела управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РС(Я) в Нерюнгринском районе за период 1997-2008

гг. «Инфекционная заболеваемость по Нерюнгринскому району РС(Я)». (рис. 2-)

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 200S 2006 2007 2008 Годы

Рисунок 1. Показатели «вирусоносительства» HBsAg на 100000 населения в _________________Якутии 1997-2008 гг.________________

1997 1993 1999 2000 20О1 2002 2003 2004 200S 2006 2007 2008 Годы

Рисунок 2. Показатели «вирусоносительства» HBsAg на 100000 населения в Нерюнгринском районе 1997-2008 гг.

Динамика показателей «вирусоносительства» представлена следующим образом: в 1997 г. уровень «вирусоносительства» составил 564,6 случаев на 100 тысяч, что превысило показатели по республике в 2,1 раза. Максимальные значения «вирусоносительства» были отмечены в 1999 г. и составили 649,2 на 100 тысяч, что превысило показатели по республике в 2,0 раза. В последующие годы отмечается тенденция к постепенному снижению показателей и в 2008 г. составили 90,1 на 100 тысяч, с превышением республиканских показателей в 1,7 раз.

По данным информационных бюллетеней Госсанэпиднадзора, в период с 1997 г. по 2005 г. регистрация показателей «вирусоносительства» НВзА§ в с. Иенгра, где проживает обследованная нами группа коренного населения, не проводилась. В 2005 г. показатель «вирусоносительства» НВзА§ составил 243,9 на 100 тысяч, что превысило показатель по республике в 3,0 раза. В 2006 г. по с. Иенгра этот показатель составил 161,3 на 100 тысяч, в 2007 г. — 80,6 и в 2008 г. -322,3. По сравнению с показателями по РС(Я), уровень носительства HBsAg в с. Иенгра превышает в 2,9 раз.

В период экспедиционных выездов были обследованы добровольцы: 301 эвенки-кочевники, компактно проживающие в с. Иенгра и 329 некоренных жителей, являющихся пришлым населением и проживающих в городе Нерюнгри Южно-Якутского региона. В группе обследованных эвенков лица мужского пола составляют 36,2 % (109/301), лица женского пола составляют 63,7% (192/301). В таблице 1 представлено распределение группы обследованных лиц по профессиональной деятельности. Основными видами деятельности эвенков-мужчин являются оленеводство, звероводство и охотничий промысел пушного зверя. Женщины в основном работают чумработницами (таблица 1.).

Таблица 1.

Распределение эвенков по профессиональной деятельности

Род деятельности Мужчины Женщины Общее количество

п % п % п %

Неработающие 1 0,9% 2 1,0% 3 1,0%

Звероводы 2 1,8% 8 4,2% — 10 3,3%

Оленеводы 58 53,2% 13 6,7% 71 23,6%

Медицинские работники 4 3,6% 21 10,9% 25 8,3%

Рабочие 18 16,5% 3 1,5% 21 7,0%

Служащие 9 8,3% 89 46,3% 98 32,6%

Чумработницы 3 2,7% 56 29,2% 59 19,6%

Охотники 14 12,8% — . — 14 4,7%

ИТОГО 109 192 301

Лица, составившие контрольную группу, являются пришлым населением, и относятся к европеоидам. Жители г. Нерюнгри приезжали для освоения Южно-Якутского территориально-промышленного комплекса с 1975 г. Основной род занятий пришлого некоренного населения — это работа на Нерюнгринском угольном разрезе, который является градообразующим предприятием. В группе обследованных представителей некоренного населения лица мужского пола составили 43,0% (141/329), лица женского пола — 57,0% (188/329). Распределение по трудовой деятельности представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение некоренного населения по характеру трудовой деятельности (п=329)

Род деятельности Мужчины Женщины Общее количество

п % п % п %

Неработающие 19 13,5% 16 8,6% 35 10,7%

Медицинские работники 6 4,3% 15 8,0% 21 6,4%

Рабочие 67 47,5% 21 11,2% 88 26,8%

Служащие 9 19,1% 90 48,1% 117 35,7%

Пенсионеры 3 7,8% 32 17,1% 43 13,1%

Студенты 14 7,8% 13 7,0 24 7,3%

ИТОГО 141 188 329

Частота выявления HBsAg в образцах сывороток крови эвенков составила 12,9% (39/301). Антитела к HBsAg выявлены у 51,1% (154/301). Частота выявления анти-НВс IgG составила 76% (229/301). Всего серологические маркеры выявлены у 87,7% (265/301) эвенков. Из 19 образцов сыворотки крови эвенков, позитивных по HBsAg, в 10 выявлены РНК ВГО, что свидетельствует о широкой распространенности коинфекции ВГТ) в данной группе.

При анализе распределения частоты выявления серологических маркеров ВГВ по половому признаку установлено, что частота выявления HBsAg в образцах сывороток крови эвенков-мужчин составила 11,9% (13/109), у женщин — 13,5% (26/192). Антитела к HBsAg выявлены у 47,7% (52/109) мужчин и у

53,1% (102/192) — женщин. Частота выявления анти-НВс 1цО у мужчин составила 73,4% (80/109) и 77,6% (149/192) — у женщин.

Статистически значимой зависимости частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ от пола не выявлено.

Результаты изучения частоты распространения серологических маркеров ВГВ среди эвенков в зависимости от возраста представлено в таблице 3.

Таблица 3

Частота распространения маркеров ВГВ среди эвенков

Возрастные группы НВвАк анти-ИВя анти-НВс

п % п % п %

18-29 (п=75) 9 12,0% 43** 57,3% 55 73,3%

30-39 (п=73) 8 10,9% 35 47,9% 58 79,4%

40-49 (п=91) 8 8,7% 53 58,2% 70 76,9%

50 и старше (п=62) 14 22,5% 23** 37,1% 46 74,2%

* * — р<0,05 — достоверные различия

Анализ частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ в зависимости от вида трудовой деятельности показал следующее — у медицинских работников НВбА§ выявлен у 16% (4/25), у оленеводов — 12% (19/154) и у работников других сфер — 13% (16/127). Отмечено, что частота выявления анти-НВБ у медицинских работников составила 60% (15/25), у оленеводов — 53% (81/154); у работников других сфер — 48% (58/122). Частота выявления анти-НВс у медицинских работников составила 64% (16/25); у оленеводов — 77%(118/154); у работников других сфер — 78% (95/122).

Результаты определения распространения серологических маркеров ВГВ среди некоренного населения Нерюнгринского района представлено в таблице 4. Анализ частоты выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ среди коренного населения показал, что частота выявления HBsAg в образцах сывороток крови мужчин составила 7,1% (10/141); у женщин — 4,8% (9/188).

Антитела к HBsAg выявлены у 26,9 % (38/141) мужчин и у 20,8% (39/188) — у женщин. Частота выявления анти-НВс IgG у мужчин составила 21,2% (30/141) и 9,6% (18/188) — у женщин. Статистически достоверного различия между показателями частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ в зависимости от возраста не выявлено (р>0,05).

Таблица 4

Частота распространения маркеров ВГВ среди некоренного населения

(п=329)

HBsAg анти-HBs анти-НВс

п % п % п %

19 5,8% 77 23,5% 48 14,6%

Полученные результаты свидетельствуют о широкой распространенности ВГВ-инфекции среди коренного населения (эвенков), при этом частота выявления НВзА§ в данной группе превышает аналогичный показатель среди некоренного населения более чем в 2 раза (12,% против 5,8 %). Кроме того, частота выявления анти-НВс, маркера встречи организма с ВГВ, свидетельствует о крайне высокой интенсивности циркуляции ВГВ в обследованной группе эвенков по сравнению с некоренным населением — эти показатели составили 76,0% против 14,%.

2.2. Оценка показателей частоты обнаружения маркеров инфицирования ВГС среди коренных (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии.

Нами был проанализирован уровень «носительства» ВГС на территории РС(Я) в сравнении с аналогичными данными по РФ за период 1997-2008 гг. (рисунок

3).

Регистрация показателей «вирусоносительства» ВГС в 1997 г. по РС(Я) составила 74,7 на 100 тысяч населения, что превысило общероссийские показатели в 1,7 раз. В последующие годы отмечается рост показателей «вирусоносительства» по ВГС в республике и самый высокий показатель в 2000 г., который составил 188,4 на 100 тысяч населения и превысил общероссийские в 2,0 раза. В дальнейшем наблюдается постепенное снижение уровня «вирусоносительства» по республике, и с 2002 г. показатели по РФ превышают республиканские. В 2007 г. показатели «вирусоносительства» в РС(Я) составили 74,0 на 100 тысяч, что в 1,4 раза ниже уровня показателей по РФ.

1997 1998 1993 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ГОДЫ

Рисунок 3. Показатели «вирусоносителей» ВГС в РС(Я) за период 1997-2008 гг.

■ рф

■ рс(я)

^ 800

£ 700 о «600 X

г ьоо 6

¡5 400

г мо ! 200

т6 «97 19М 2Э99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Годы

■ РС(Я)

■ Иерюигрински й район

Рисунок 4. Показатели «вирусоносительства» ВГС в Нерюнгринском районе за период 1997-2008 гг.

Данные по уровню «вирусоносительства» ВГС в Нерюнгинском районе представлены с 1996 г., когда началась официальная регистрация и составили 237,6 случаев на 100 тысяч населения, что превысило республиканские в 3,1 раз (рисунок 4).Пик регистрации «вирусоносителей» в Нерюнгринском районе отмечен.в 1998 г. и составил 713,6 случаев на 100 тысяч населения, что превысило показатели по республике в 5,2 раза. С 2001 г. наблюдается постепенное снижение частоты «вирусоносительства» ВГС в Нерюнгринском районе (318,7 случаев на 100 тысяч — в 2008 г.).

Регистрация «вирусоносительства» ВГС у эвенков началась в 2005 г., его уровень составил 81,3 случая на 100 тысяч населения. По сравнению с показателями регистрации «вирусоносительства» ВГС в Нерюнгринском районе эти данные ниже в 5,0 раз. В 2006 г. уровень «вирусоносительства» составил 163,1 случаев на 100 тысяч населения, а в 2007 г. и в 2008 г. — 80,6 на 100 тысяч. Анализ данных, представленных на рисунке З.2.2., свидетельствует о низком уровне «вирусоносительства» ВГС у коренных жителей Южной Якутии.

Частота выявления анти-ВГС среди обследованных 301 эвенков составила 1,3% (4/301), РЖ ВГС — 1,3% (4/301). Частота выявления анти-ВГС у мужчин состоавила 1,8% (2/109); у женщин — в 1% (2/192). РНК ВГС в сыворотке крови обнаружена у 1,8% (2/109) мужчин и 1,0% (2/192) — у женщин. Отмечено преобладание анти- ВГС и РНК ВГС в группе лиц 50 лет и старше. У всех эвенков с положительными результатами на анти-ВГС и РЖ ВГС в анамнезе имелись оперативные вмешательства.

Частота выявления анти-ВГС у некоренных жителей составила 13,1% (43/329), РЖ ВГС — 7,6% (25/329). Было установлено, что среди некоренного населения маркеры инфицирования ВГС дорстоверно чаще выявляются у мужчин по сравнению с женщинами (таблица 5). Установлено преобладание анти-ВГС и РЖ ВГС у лиц в возрасте 18-29 лет.

Таблица 5

Частота распространения маркеров инфицирования ВГС среди некоренных жителей г. Нерюнгрн в зависимости от пола (п=329)

Обследованные некоренные жители анти-ВГС РНК ВГС

н % п %

Мужчины (п=141) 36* 25,5% 20** 14,1%

Женщины (п-188) 7* 3,7% 5** 2,6%

• — р<0,0001; ** — р<0,05 (р=0,004)- достоверно

Частота выявления анти-ВГС у неработающих жителей составило 11,4% (4/35); у медицинских работников и студентов анти-ВГС не выявлены; у рабочих анти-ВГС обнаружены в 20,4% (18/88) случаев; у служащих — в 14,5% (17/117); у пенсионеров — 9,3% (4/43). Частота выявления РЖ ВГС у неработающих составило 8,5% (3/35), у рабочих — 10,2% (9/ 88), у служащих -10,2% (12/117), у пенсионеров — 2,3% (1/43); у медицинских работников и студентов РНК ВГС не выявлена.

Следует отметить, что наибольшую долю в общей структуре путей передачи составили парентеральные медицинские манипуляции (38,9%), к числу которых относятся: стоматологическая помощь, оперативные вмешательства, гемотрансфузии. Значительная доля (7,3%) связана с внутрисемейным заражением при реализации «гемо-контактной» передачи. Доля внутривенного употребления психоактивных средств составила 2,1%.

У мужчин наибольшую долю в структуре путей передачи заняли: получение стоматологической помощи (16,3%; 23/141), оперативные вмешательства (6,3%; 9/141), перенесенный ОВГ (5,6%; 8/141), внутривенное введение психоактивных веществ (ПАВ) — 4,9% (7/141). Доля полового пути передачи составила 4,9% (7/141).

У женщин наибольшую долю в структуре путей передачи составили гинекологические вмешательства (22,3%; 42/188), стоматологическая помощь (13,8%; 26/188), оперативные вмешательства (10,1%; 19/188).

Таким образом, распространенность ВГС-инфекции значительно выше среди некоренного населения по сравнению с коренным населением

(эвенками), частота анти-ВГС среди некоренного населения в 10 раз превышает аналогичный показатель в обследованной группе эвенков (13.1% против 1,3%). Следует отметить различия в возрастной структуре инфицированных ВГС в двух сравниваемых группах — среди некоренного населения ВГС-инфекция преобладает среди лиц молодого возраста (18-29 лет), тогда как в группе эвенков — среди лиц старше 50 лет, имевших в анамнезе оперативные вмешательства. Все это свидетельствует об относительно слабой интенсивности циркуляции ВГС среди эвенков и неблагополучии некоренного населения, проживающего в этом же регионе, по ВГС-инфекции. 2.3. Генетическое разнообразие ВГВ и ВГС среди коренного (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии

Сравнительный анализ генетического разнообразия ВГВ среди коренного и некоренного населения Южной Якутии проводили на основании нуклеотидных последовательностей изолятов ВГВ, выделенных от обследованных эвенков и от пациентов с хроническим гепатитом В из г.Нергонгри, относящихся к некоренному населению, которые рассматривались как контрольная группа.

Среди эвенков ДНК ВГВ выявлена в 38 образцах сыворотки крови (19,5%), при этом у 12 из них выявлялись лишь анта-НВс. Все изоляты ВГВ, выделенные от HBsAg-пoзитивныx эвенков, относились к генотипу Б. Филогенетическое дерево, полученное на основании анализа последовательностей участка Б-гена генома ВГВ величиной 713 нуклеотидов, представлено на рисунке 4.1. Результаты филогенетического анализа свидетельствуют о том, что степень гомологии между изолятами, выделенных от эвенков, составила 98-100% (рисунок 5). Эти изоляты образуют единый кластер на дереве (обозначены как ЕУ), что свидетельствует о едином варианте ВГВ, циркулирующем в данной относительно замкнутой популяции эвенков. В отличие от изолятов ВГВ, выделенных от эвенков, варианты ВГВ, полученные от некоренного населения, демонстрируют значительные генетические различия. Большинство изолятов ВГВ, выделенных от некоренного населения,

также относятся к генотипу D, доминирующему на территории Российской Федерации, однако не образуют единого кластера, что свидетельствует о разных источниках инфицирования. Кроме того, у одного из обследованных пациентов в контрольной группе (некоренное население) выявлен генотип С ВГВ. Полученные данные указывают на циркуляцию разных вариантов ВГВ среди некоренного населения Южной Якутии, тогда как в обследованной группе эвенков. По-видимому, циркулирует один вариант вируса, когда-то попавший в эту замкнутую группу лиц.

EV5 EV7 EV4 EV3 EV2 EV1

D3 Rus (euS94382)

02 Vakut (еч5»ШЗ) Da Kamch (аЬШ241)

-ev 1

ev4

EV8

-EV9

03 Mong (dq111887) D2Jap(aM10075) e^S

-e\f 3

~ -02 Rus (ab205127)

i-D5 Ы (4)3)5779)

__|j-D1 Ind (ayS45307)

‘ D1 №Ь (Й222711)

—,D2Sib(eu59143l)

‘еугб

-e*2

-! -D4 (ab048702)

_i-С (ау20в38Э)

I-e*7

_i-А (ay653792)

I-В (af121251)

I-1

0.005

Рисунок 5. Филогенетические взаимоотношения изученных изолятов ВГВ, выделенных от эвенков, в области S-гена

Среди эвенков РНК ВГС была выявлена в 4 случаях. Все варианты ВГС, выявленные у эвенков, относятся к генотипу 1Ь, тогда как в образцах сыворотки крови некоренного населения выявляли субтипы ВГС 1Ь, 2а и За.

В образцах, принадлежащих некоренным жителям в возрасте от 50 лет и старше, выявлен только один генотип ВГС (1Ь). В возрастной группе от 40 до 49 лет в 3 образцах обнаружен генотип За, в двух — 1Ь, в одном — 2а и в одном -За + 1Ь. В группе обследованных жителей в возрасте 30-39 лет обнаружены в 5 образцах За, в 1 — 1Ь. В группе лиц 18-29 лет — в 4 образцах — 1Ь, в 2 — За, в 1 образце — смешанная инфекция двух генотипов За + 1Ь, и в одном случае генотип ВГС установить не удалось (рисунок 6).

А! Щ&Щ * * * ‘ 1 !

ш За га 1ь к 2а ■ За, 11) и поя

20% 10% 60% 80% 100%

Рисунок 6. Генотипическое разнообразие РНК ВГС у некоренного населения г. Нерюнгри в разных возрастных группах

Подобное распределение генотипов ВГС в разных возрастных грушах отражает тенденцию, наблюдаемую и в других регионах Российской Федерации — генотип 1Ь преобладает в более старших возрастных группах, что отражает инфицирование в относительно отдаленные сроки, преимущественно в результате медицинских манипуляций и гемотрансфузий. Появление и преобладание генотипа За в более молодых возрастных группах связано с выходом генотипа За из популяции внутривенных наркоманов и распространением этого генотипа в начале 1990-х годов в общей популяции.

Относительно низкая распространенность ВГС-инфекции среди эвенков, выявление ВГС в группе лиц старше 50 лет, имевших в анамнезе оперативные

вмешательства, и наличие исключительно генотипа !Ь свидетельствуют о спорадическом попадании ВГС в данную этническую группу и отсутствии реализации путей передачи ВГС, в первую очередь при внутривенном введении наркотиков, что подтверждается и результатами анализа факторов риска инфицирования парентеральными гепатитами.

2.4. Структура и клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов но данным инфекционного отделения центральной районной больницы г. Нерюнгри.

Для выяснения клшгако-эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов с целью улучшения ранней диагностики и назначения адекватного лечения нами был проведен ретроспективный анализ по материалам 331 истории болезни («Медицинская карта стационарного больного формы 003/у») пациентов с острыми и хроническими парентеральными вирусными гепатитами, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении Нерюнгринской центральной районной больницы (ЦРБ) за период с января 2003 г. по декабрь 2007 г.

Оценивали характер распределения пациентов, инфицированных ВГВ, ВГС и ВГО, по нозологическим формам, полу, возрасту, эпидемиологическому анамнезу, профессиональной принадлежности. Структура вирусных гепатитов по нозолоическим формам приведена в таблице 6.

Таблица 6

Структура распределении по нозологическим формам парентеральных вирусных гепатитов среди больных инфекцнонного отделения Нерюнгринской ЦРБ 2003-2007 гг.

Нозологические формы Больные, п (%)

Острый гепатит В 7(2,1%)

Острый гепатит С 7(2,1%)

Хронический гепатит В 63 (19%)

Хронический гепатит С 224(67,6%)

Хронический гепатит В+С 30(9%)

Итого 331

Анализ случаев острого гепатита В (ОГВ) показал наибольшую подверженность заболеванию лиц молодого возраста (18-29 лет), независимо от половой принадлежности. Лиц коренной национальности госпитализировано не было. В 2 случаях из 7 путь передачи установить не удалось. У всех пациентов отмечалась среднетяжелая форма течения заболевания. Летальных исходов не было. В ходе динамического наблюдения за реконвалесцентами, по данным амбулаторных карт, установлено, что ХГ сформировался у 2 (28,5%) из 7 пациентов, что значительно превышает этот показатель на европейской территории России.

Ретроспективный анализ 63 историй болезни пациентов с диагнозом ХГВ показал преобладание больных с умерено выраженной активностью течения поражения печени ( 41,3% (26/63). ХГВ в 23,8% (15/63) случаев протекал со слабо выраженной активностью патологического процесса, в 41,3% (26/63) — с умеренно выраженной степенью активности и в 30,2% (19/63) — с выраженной активностью процесса. В 4,7% случаев (3/63) у пациентов установлен ЦП.

В клинической картине превалировал болевой синдром (85,7%) и астенический (80,9%) синдромы, гепатомегалия выявлена у основной части больных ХГВ.

По нашим данным, развитие ХГВ чаще наблюдалось у лиц в возрасте 40-49 лет, что составило 26,9% (17/63). Средний возраст больных — 36±4,0 лет. Среди заболевших преобладали мужчины 74,6% (47/63), женщин было 16% (16/63). Из числа заболевших работающие пациенты составили 41,2% (26/63). При анализе путей передачи установлено, что 60,3% (38/63) имели различные парентеральные манипуляции, в том числе медицинского (44%) и не медицинского характера (15,8%), реже (9,5%) — указание на ранее перенесенный ОВГ, а в 17,4% — половое контакты.

Острый вирусный гепатит С (ОГС) в нашем наблюдении развивался преимущественно у лиц молодого возраста (18-29 лет), преобладали мужчины с

наличием парентерального пути передачи ВГС. Лиц коренной национальности среди госпитализированных не было.

У всех 7 больных отмечалась среднетяжелая форма течения заболевания. Летальных исходов не было. В ходе динамического наблюдения, за реконвалесцентами установлено, что хронический гепатит сформировался ,у 2 пациентов.

Ретроспективный анализ 224 историй болезни пациентов с диагнозом ХГС показал преобладание лиц молодого возраста 18-29 лет, что составило 50% (112/224). Преобладали мужчины в возрасте 18-29 лет (53,8%; 98/182), среди женщин с ХГС преобладали пациентки старше 50 лет (38,1%; 16/42). У 43,3% (97/224) больных ХГС протекал со слабо выраженной активностью патологического процесса, в 50,8% (114/224) — с умеренно выраженной степенью активности и в 5,8% (13/224) — с выраженной степенью активности. В 3,5% (8/224) случаев установлен ЦП. Это были мужчины, средний возраст которых составил 34,5±0,7 лет. Представителей коренной национальности не было. У больных с ХГС ведущими в клинической картине были астенический и болевой синдромы. При анализе путей передачи установлено, что чаще всего реализовался парентеральный путь передачи ВГС. В течение заболевания преобладала умеренно выраженная степень активности течения ХГС. Исходы в цирротическую стадию составили 3,5%.

Результаты ретроспективного анализа 30 историй болезни пациентов с диагнозом хронический вирусный микст-гепатит показали, что развитие хронического вирусного микст-гепатита наблюдалось преимущественно (в 75% случаев) в молодом возрасте (18-29 лет). Среди заболевших преобладали мужчины (74,6%). При анализе возможных факторов риска инфицирования гепатотропными вирусами установлено, что имели место различные парентеральные вмешательства, применение ПАВ, реже — указания на ранее перенесенный ОВГ. В 6,7% случаев установлен ЦП, в 3,3% — ГЦК. Отмечено, что хронический микст-гепатит в 56,6% случаев протекал с умеренно

выраженной степенью активности патологического процесса. В клинической картине преобладал болевой синдром (90%), реже наблюдались астенические проявления, гепатомегалия обнаружена в 86,7% случаев.

В заключение необходимо отметить, что у коренного населения Республики Саха (Якутия) острый гепатит В протекает в среднетяжелой и тяжелой форме, характеризуется высокой летальностью и склонностью к хронизации заболевания. Среди заболевших преобладают мужчины молодого возраста с преимущественно умеренной и выраженной степенью активности патологического процесса по уровню активности аминотрансфераз. Хроническая ВГВ-инфекция у эвенков Южной Якутии характеризуется прогрессирующим течением с более высокой, чем в европейской части Российской Федерации, частотой развития цирроза печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для обоснования конкретных противоэпидемических мероприятий в

Южно-Якутском регионе необходимо проводить комплексные мониторинговые исследования на маркеры инфицирования парентеральными вирусными гепатитами.

2. Предлагается углубленная диагностика парентеральных вирусных гепатитов с определением генотипов вируса. Это может дать более полное представление о характере течения инфекции и прогнозировании исходов заболевания.

3. Рекомендуется развитие комплексных профилактических мер, в том числе и диспансеризация лиц с парентеральными вирусными гепатитами коренного и пришлого населения, ввиду частого развития у данной группы больных хронического гепатита с формированием цирроза печени.

ВЫВОДЫ

1. Установлен высокий уровень распространенности ВГВ-инфекции у лиц коренной национальности, проживающих изолированной этнической группой. Частота выявления ИВбАц и анти НВс в обследованной группе

эвенков составила 12,9% и 76,0%, соответственно, по сравнению с 5,8% и 14,6%, соответственно, среди некоренного населения (р<0,001).

2. Все изоляты ВГВ, выделенные из образцов сывороток крови эвенков, принадлежат генотипу Р. Степень гомологии между изолятами (98-100%), что позволяет сделать предположение о циркуляции одного варианта вируса в замкнутой популяции этнических эвенков.

3. В распространении ВГВ-инфекции ведущее место принадлежит естественным путям передачи; они преобладают в большинстве возрастных групп, что обуславливает необходимость коррекции проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

4. У коренного населения Республики Саха (Якутия) острый гепатит В протекает в среднетяжелой и тяжелой форме и характеризуется склонностью к хронизации заболевания.

5. Хроническая ВГВ-инфекция у эвенков южной Якутии характеризуется прогрессирующим течением с более высокой, чем в европейской части Российской Федерации, частотой развития цирроза печени. Диагностика субклинических форм хронической ВГВ-инфекции требует комплексного подхода с использованием полимеразной цепной реакции.

6. У пришлого населения южной Якутии, в отличие от коренного населения, отмечается высокий уровень заболеваемости гепатитом С. ВГС-инфекция часто сопровождается микст-репликацией ВГВ и ВГО, что обуславливает более быстрое прогрессирование заболевания, вплоть до цирротической стадии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зотова A.B. «Распространенность вирусных гепатитов В и С среди оленеводов- кочевников в Республике Саха (Якутия)». Зотова A.B., Попова O.E., Кюрегян К.К., Исаева О.В., Клушкина В.В., Вазыхова Ф.Г., Алексеева М.Н., Потятынник О.Н., Михайлов М.И. // Вирусные гепатиты-эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика. Материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием. Москва 2007 г., стр.28-29

2. Зотова A.B. «Распространенность вирусных гепатитов В и С среди оленеводов- кочевников в Республике Саха (Якутия)». Зотова A.B., Попова O.E., Кюрегян К.К., Исаева О.В., Михайлов М.И. // Медицинская вирусология, том XXIV-Москва 2007 г., с. 181-186.

3. Зотова A.B. «Особенности распространения вирусного гепатита В среди эвенков с. Иенгра Республики Саха (Якутия)». Зотова A.B., Алексеева М.Н., Попова O.E., Михайлов М.И. // Материалы IX межрегиональной научно- практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов. Нерюнгри 2008 г.

4. Зотова A.B. «Prevalence of hepatitis В and С in evenk ethnicity in Sakha Republic (Yakutia)». O.E. Popova, A.V. Zotova, M.N. Alekseeva, K.K. Kyuregyan, M.I. Michailov. Abstracts of the 12th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Diseases, Paris, July 1-5,2006.

5. A.B. Зотова. «Значение определения вирусной нагрузки при гепатитах В и С в относительно замкнутых популяциях малых народов». A.B. Зотова, А.Жуман Авад, М.Н. Цыкина. Журнал дальневосточной инфекционной патологии, № 16,2010 г., С. 190-199.

Источник: medical-diss.com