Цирроз пищевода

Цирроз пищевода


Содержание статьи:

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Дзидзава И. И., Котив Б. Н., Белевич В. Л., Смородский А. В.

В статье представлен опыт эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода у 98 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии . Согласно критериям Child-Pugh, класс А составили 18 (18,3%) больных, класс В 38 (38,8%), класс С 42 (42,9%) пациента. Эффективность эндоскопического лигирования в остановке острого пищеводного кровотечения составила 92,9%. Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде имел место у 12,2% больных, в отдаленном 20,4%. Госпитальная летальность составила 5,1%. В отдаленном периоде после эндоскопической эрадикации рецидив варикозного расширения вен пищевода диагностирован у 65,7% больных. Выживаемость пациентов после эндоскопического лигирования вен пищевода в период наблюдения до 1 года составила 54,5±5,3%, трехи пятилетняя 34,9±5,7% и 21,5%±9,6%, соответственно. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода является эффективным методом лечения и профилактики кровотечений у больных циррозом печени .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Белевич В.Л., Смородский А.В.,

The experience of endoscopic ligation of the esophageal varicose veins in 98 patients with cirrhosis complicated with portal hypertension is presented in the article. According to the Child-Pugh scale patients were distributed as follows: the class A has made 18 (18,3%), class B 38 (38,8%) and class C 42 (42,9%) patients. Efficiency of band ligation to control the acute bleeding has made 92,9%. The esophageal bleeding recurrence in the early postoperative period developed in 12,2% of cases and in the long-term follow-up in 20,4%. The hospital lethality was 5,1%. In the remote period after endoscopic ligation the recurrence of the esophageal varicose veins was diagnosed in 65,7% of patients. The survival rate of the patients with cirrhosis after endoscopic eradication during the observation up to 1 year has made 54,5±5,3%, 3 and 5 years 34,9±5,7% and 21,5±9,6% accordingly. Endoscopic ligation is an effective method to treat and prevent esophageal varicose veins bleeding in patients with the liver cirrhosis.

Текст научной работы на тему «Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени»

И.И. ДЗИДЗАВА, Б.Н. КОТИВ, В.Л. БЕЛЕВИЧ, А.В. СМОРОДСКИЙ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ВАРИК03Н0 РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

ФГУ ВПО МО РФ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Российская Федерация

В статье представлен опыт эндоскопического лигпровання варнкозно расширенных вен пищевода у 98 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. Согласно критериям Child-Pugh, класс А составили 18 (18,3%) больных, класс В — 38 (38,8%), класс С — 42 (42,9%) пациента. Эффективность эндоскопического лигирования в остановке острого пищеводного кровотечения составила 92,9%. Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде имел место у 12,2% больных, в отдаленном — 20,4%. Госпитальная летальность составила 5,1%. В отдаленном периоде после эндоскопической эрадикации рецидив варикозного расширения вен пищевода диагностирован у 65,7% больных. Выживаемость пациентов после эндоскопического лигирования вен пищевода в период наблюдения до 1 года составила 54,5±5,3%, трех- и пятилетняя — 34,9±5,7% и 21,5%±9,6%, соответственно. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода является эффективным методом лечения и профилактики кровотечений у больных циррозом печени.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, эндоскопическое лигирование

The experience of endoscopic ligation of the esophageal varicose veins in 98 patients with cirrhosis complicated with portal hypertension is presented in the article. According to the Child-Pugh scale patients were distributed as follows: the class A has made — 18 (18,3%), class B — 38 (38,8%) and class C — 42 (42,9%) patients. Efficiency of band ligation to control the acute bleeding has made 92,9%. The esophageal bleeding recurrence in the early postoperative period developed in 12,2% of cases and in the long-term follow-up — in 20,4%. The hospital lethality was 5,1%. In the remote period after endoscopic ligation the recurrence of the esophageal varicose veins was diagnosed in 65,7% of patients. The survival rate of the patients with cirrhosis after endoscopic eradication during the observation up to 1 year has made 54,5±5,3%, 3 and 5 years — 34,9±5,7% and 21,5±9,6% accordingly. Endoscopic ligation is an effective method to treat and prevent esophageal varicose veins bleeding in patients with the liver cirrhosis.

Keywords: liver cirrhosis, portal hypertension, esophageal varicose veins bleeding, endoscopic ligation

Развитие повышенного давления в системе воротной вены — один из важнейших симптомов хронических диффузных заболеваний печени. Частота выявления синдрома портальной гипертензии на доцирро-тической стадии составляет 50% наблюдений и достигает 90% при сформировавшемся циррозе [1, 2]. Самым частым и наиболее грозным осложнением гипертензии в портальной системе является кровотече-

ние из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [3, 4].

Риск развития гастро-эзофагеальных геморрагий в течение первых двух лет после выявления варикозной трансформации подслизистых вен пищевода составляет 30%. Летальность при первом эпизоде кровотечения превышает 50%. Если гемостаз достигается без применения эндоскопических или оперативных методов, рецидив геморрагий в течение года развивается у 5070% больных, и у 80-90% при двухлетнем

наблюдении. У 30% пациентов повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. В целом смертность у больных циррозом печени при пищеводно-же-лудочных кровотечениях достигает 30-60% [5, 6, 7, 8, 9].

Одним из современных минимально инвазивных методов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии является эндоскопическое лигирование. В основе возрастающего интереса к данному способу эрадикации варикозно расширенных вен лежит техническая простота и относительная безопасность метода, а также внедрение множества приспособлений для лигирования вариксов [10, 11, 12].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности эндоскопического лигирования (ЭЛ) в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.

Материал и методы исследования

Исследование основано на ретроспективном анализе лечения 98 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии в период с 1999-го по 2009 год. Из них мужчин было 66 (67,3%), женщин — 32 (32,7%). Возраст пациентов колебался от 20 до 78 лет (в среднем 42,3±12,8), а основное число наблюдений (61,2%) приходилось на больных в наиболее активном возрасте — от 20 до 55 лет. Цирроз печени был обусловлен хроническим вирусным гепатитом В у 28,6% пациентов, у 37,8% выявлены антитела к вирусу гепатита С, а у 21,4% определялись маркеры гепатитов ВиС.

С клиническими признаками продол-

жающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода поступило 28 (28,6%) больных. Пищеводно-желудочные кровотечения в анамнезе перенесли 41 (41,8%) пациент. Из них почти каждый второй (41,5%) перенёс два и более эпизодов геморрагий. Остальные (n=29; 29,6%) госпитализированы для профилактической коррекции портальной гипертензии.

Степень ВРВП устанавливали при выполнении эндоскопии в соответствии с классификацией K.J. Paquet (1982). Варикозное расширение вен пищевода III и IVct. зафиксировано у 94 (96%) пациентов (рис. 1, см. цв. вкладыш). Портальная гипертен-зивная гастропатия легкой степени в соответствии с критериями T.T. McCormack et al. (1993) наблюдались в 54,1% случаев (53 пациента), тяжёлой в 24,5% (n=24).

Для комплексной оценки печёночной недостаточности использовали шкалу Child-Pugh (1973). К классу А отнесены 18 (18,3%) больных, к классу В — 38 (38,8%), к классу С — 42 (42,9%) пациента.

Всем больным с целью лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода выполнялось эндоскопическое лигирование. Для выполнения последнего использовали многозарядный лигатор производства компании «Wilson-Cook», состоящий из цилиндра с фиксированными на нём лигатурами, ко -торый присоединялся к дистальному концу эндоскопа. Цилиндр соединялся через биопсийный канал эндоскопа с рукояткой, с помощью которой осуществляли поочередное высвобождение фиксированных лигатур. Эндоскоп с лигирующим устройством вводили в пищевод, подводили к наиболее проблемному участку варикозно изменённой вены (рис. 2, см. цв. вкладыш). С помощью аспиратора создавали отрицательное давление в полости колпачка и засасывали в него вену вместе с прилегающей к ней слизистой (рис. 3, см. цв. вкла-

дыш). Путём вращения тракционного механизма растянутое латексное кольцо отстреливало с насадки на вену, перетягивая её в виде удавки. В итоге в просвете пищевода образовывался «венозный шарик» с лигатурой у основания (рис. 4, см. цв. вкладыш). За один сеанс накладывали от 6 до 10 лигатур. Эндоскопическую эрадикацию варикозно изменённых вен всегда сочетали с назначением сандостатина или его аналогов, нитропрепаратов или ß-блокато-ров, противоязвенных препаратов. После процедуры пациент находился в стационаре не менее 5-7 суток. При отсутствии осложнений через 3-4 недели делали контрольную фиброэзофагогастроскопию и определяли адекватность предыдущего сеанса.

Статистическая обработка цифровых данных производилась с использованием прикладной программы SPSS 16.0. Определялись средние арифметические значения и стандартное отклонение. Достоверность различий между выборками оценивали по критерию (t) Стьюдента, Манна-Уитни, Вилкоксона, точного критерия Фишера. Расчёт выживаемости проводили по методу E. Kaplan — P. Meier.

Для оценки эффективности эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу включены больные, которым ЭЛ выполнено по неотложным показаниям в условиях продолжающегося кровотечения либо непосредственно после остановки геморрагии зондом-обтуратором (n=28). Вторую группу составили пациенты, которым ЭЛ осуществлялось с целью профилактики рецидива ранее имевшихся кровотечений или для профилактики развития первого кровотечения (n=70) при наличии III-IV сте-

пени ВРВП при суб- и декомпенсирован-ной стадии цирроза печени, у больных старшей возрастной группы или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при указании на многократные операции в анамнезе.

Эффективность эндоскопической эрадикации вен пищевода в остановке острого пищеводного кровотечения составила 92,9% (п=26) наблюдений. У двух больных применение данной методики оказалось безуспешным вследствие профузного характера геморрагии, что потребовало установку зонда-обтуратора. Этим пациентам лигирование выполнено через 10-12 часов после постановки зонда Блэкмора и остановки кровотечения. Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) развился у 7 (25%) больных этой группы. У 4 пациентов кровотечение остановлено повторным ЭЛ вен. Консервативная терапия, включавшая постановку зонда Блэкмора с назначением вазоактив-ных препаратов, и последующая операция азигопортального разобщения применена у одного больного. В 2 наблюдениях, несмотря на повторные попытки достигнуть устойчивого гемостаза на фоне прогрессирующей печёночной недостаточности наступил летальный исход. На момент выписки из стационара IV степень варикозного расширения вен пищевода сохранялась у одного больного, III степень ВРВП установлена у 12 пациентов, II степень — у 11, I степень — у 1 (рис. 5). Госпитальная летальность составила 7,1%. В отдалённом периоде наблюдения рецидивы гастроэзофаге-ального кровотечения диагностированы ещё у 9 (37,5%) пациентов. Безрецидивный период у этих больных колебался от 1 до 13 месяцев (в среднем 5). Лишь 3 пациентам было выполнено более одного сеанса лигирования. Из них у 8 больных источником кровотечения служили варикозно рас-

и до л игирования и после лигирования 60 п 53,6%

50 40 30 20 10 0

1-11 степень Шстепень IV степень

Рис. 5. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после одного сеанса эндоскопического лигирования у пациентов 1 группы

ширенные вены пищевода, а в одном случае — вены субкардиального отдела желудка. В 4 наблюдениях устойчивый гемостаз был достигнут повторным лигированием вариксов. В остальных случаях неоднократные сеансы эндоскопической эрадика-ции были неэффективны, что привело к прогрессированию печёночной недостаточности и гибели больных. Следует отметить, что только 2 умерших пациента исходно относились к классу С по классификации СЫМ-Р^Ь.

Динамика степени варикозной трансформации вен пищевода после однократного сеанса лигирования у пациентов в

группе профилактической эндоскопической эрадикации представлена на рисунке 6. Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения в ближайшем периоде наблюдения развился в 5 (7,1%) случаях. Из них 4 больных с частыми рецидивами геморрагий в анамнезе. Во всех случаях источником кровотечения были варикозно изменённые вены пищевода. Основной причиной развития кровотечения было раннее отторжение лигатур. В результате повторного ЭЛ устойчивый гемостаз был достигнут в 3 случаях. В 1 наблюдении, несмотря на ге-мостатическую терапию и неоднократные повторные сеансы эндоскопической скле-

□ до лигирования В после лигирования

1-11 степень III степень IV степень

Рис. 6. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после одного сеанса эндоскопического лигирования у пациентов 2 группы

о завершенные наблюдения + цензурнрованные наблюдения

Варикозное расширение вен в пищеводе — одна из самых тяжелых форм сосудистой патологии, которая практически не поддается радикальному устранению. Она возникает на фоне портальной гипертензии или необратимых изменений в печени. Единственным способом облегчить состояние больного считается процедура лигирования вен пищевода латексными кольцами. Эта малоинвазивная операция уменьшает риск внутренних кровотечений, приводящих к летальному исходу.

Лигирование представляет собой малотравматичную методику, направленную на прекращение кровотока в пораженных варикозом венах. Эффект достигается благодаря наложению на выступающие петли сосудов (узлы) латексных колечек. В результате сосуды «спадают» и со временем замещаются соединительной тканью.

Показания к проведению процедуры

Лигирование проводится в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений при варикозе пищевода. Несмотря на то, что в медицине до сих пор не существует единых критериев для назначения процедуры, специалисты склонны использовать ее при появлении следующих признаков:

  • прогрессирование варикоза пищевода, при котором регулярные обследования выявляют неуклонное увеличение диаметра пораженных вен;
  • появление в пищеводе венул — темно окрашенных полос или пятен в области расположения варикозных узлов, которые свидетельствуют о начале ишемического процесса;
  • прогрессирующее основное заболевание, на фоне которого развился варикоз пищевода — цирроз печени, портальная гипертензия;
  • выраженное выпирание вен в просвет пищевода, при котором высока вероятность механического повреждения варикозных узлов.

В обязательном порядке проводят лигирование пациентам, у которых ранее произошло внутреннее кровотечение из варикозных вен в пищеводе. В качестве профилактики процедуру проводят при увеличении диаметра сосудов до 5 мм и больше.

Профилактическое лигирование может быть проведено до того, как варикозные узлы в пищеводе достигнут критических размеров. Сигналом к проведению операции может послужить стремительное изменение вен, соединяющий брюшную вену с сосудами пищевода.

Подготовка и проведение операции

Лигирование относится к малоинвазивным вмешательствам, поэтому не требует серьезной подготовки. Единственные цели, которые она преследует, состоят в профилактике кровотечений и облегчение состояния пациента в процессе проведения манипуляций. Чтобы не возникли осложнения, за неделю до лигирования вен пищевода пациенту рекомендовано отказаться от приема лекарств и продуктов, способствующих разжижению крови:

  • аспирина и его производных;
  • варфарина;
  • нестероидных противовоспалительных средств;
  • алкоголя.

Так как операция проводится через пищевод, в ходе выполнения лигирования у пациента могут возникнуть рвотные позывы. Чтобы содержимое желудка не забрасывалось в пищеводную трубку и не мешало обзору, за день до процедуры предстоит перейти на специальную диету. На завтрак и обед рекомендуются легкие быстро перевариваемые блюда, а с 16-18 часов прием пищи прекращают. С этого момента разрешено только питье. Употребление жидкости прекращают вечером, а утром накануне вмешательства отказываются от воды и пищи.

Чтобы максимально успокоить слизистые оболочки и предупредить расширение вен в день, когда будет проводиться лигирование, стоит отказаться от курения.

Чтобы исключить непредвиденные последствия в виде воспалений и инфицирования, накануне удаления вен пищевода методом лигирования проводят осмотр пациента и берут анализы (кровь и мочу) на скрытые заболевания. Любое отклонение в результатах может стать поводом к переносу операции на более поздний срок.

Сама операция проходит в несколько этапов:

  1. Укладка и подготовка пациента. Медицинский работник проводит больного в хирургический зал и укладывает его на кушетку на левый бок. В ротовую полость и на корень языка распыляется раствор анестетика. Общая анестезия не требуется, так как в пищеводе мало болевых рецепторов.
  2. Установка эндоскопического оборудования. В ротовую полость пациента помещают загубник (расширитель) — вкладку, которая будет препятствовать смыканию челюстей. После этого врач вводит в ротовую полость, а затем в глотку трубку эндоскопа, оснащенную источником света, камерой и лигатором. Эта насадка представляет собой трубку, способную создавать вакуум, на конце которой расположен механизм для надевания латексных колечек на основание варикозных узлов.
  3. В процессе продвижения трубки по пищеводу врач фиксирует расположение варикозных вен и подводит к их выступающим частям наконечник лигатора. После этого на конце трубки создается вакуум, втягивающий часть вены внутрь устройства. В этот момент врач сталкивает специальным курком латексное колечко, которое сжимает варикозный узел. Манипуляция повторяется до тех пор, пока не будут лигированы все угрожающие кровотечением сосуды.

В результате лигирования в пораженных варикозом венах прекращается кровоток, они запустевают и со временем замещаются соединительными тканями. Вся процедура длится около часа, но в чаще она завершается через 30-45 минут. За это время врач накладывает до 10 латексных колечек.

Иногда в ходе манипуляций вены пищевода начинают кровоточить. Чтобы избежать осложнений в процессе реабилитации, врач дополнительно проводит склерозирование сосуда: вводит в него небольшое количество препарата, заполняющего и склеивающего вены.

Профилактика осложнений

В течение первой недели после лигирования вен пищевода будет происходить отмирание узлов. На этом этапе пациент может столкнуться с ощущением инородного предмета в горле, тошнотой. В этот период важно исключить вероятность травмирования слизистых оболочек пищеводной трубки пищей: если часть вены, стянутая латексным кольцом, отсоединится до формирования рубцовой ткани, откроется внутреннее кровотечение.

Питание

Первым этапом профилактики осложнений после лигирования становится диета, которая предписывает:

  • употребление слегка теплой пищи и полный отказ от горячих блюд и напитков;
  • питание небольшими порциями до 5-7 раз в день;
  • тщательное измельчение пищи — в блюдах не должно содержаться твердых частичек;
  • исключение из рациона специй, приправ, алкоголя, раздражающих слизистые оболочки пищевода.

Пищевая и энергетическая ценность питания должна удовлетворять потребности организма. В рацион включают достаточно белков (мясо, яйца, рыбу, молочные продукты, бобовые), жиров (сливки, растительное и сливочное масло), углеводов (крупы, овощи). В первые сутки желательно питаться жидкой пищей:

  • прозрачными бульонами и отварами;
  • жидкими протертыми кашами;
  • кисломолочными напитками.

Со вторых суток можно включить в меню суп-крем, протертые отварные овощи и пюре из свежих фруктов и ягод. На 3-4 день можно вводить в рацион суфле из нежирного мяса, рыбные котлеты, мясные тефтели с гарниром из протертых каш, овощных пюре. Ежедневно необходимо выпивать не менее 2 л жидкости — воды, травяного чая, разведенных водой соков, кисломолочных напитков или молока.

До момента заживления ранок на месте отторгнутых узелков не рекомендуется принимать алкоголь, даже если он входит в состав лекарств.

Другие меры профилактики

Для профилактики инфицирования ранок будет достаточно соблюдения гигиены полости рта. Чистить зубы рекомендуется не реже 2 раз в день. После каждого приема пищи необходимо прополаскивать рот водой. Использовать ополаскиватели из аптеки нельзя — даже небольшое количество средства, попавшее в пищевод, может вызвать раздражение слизистой.

Так как риск возникновения кровотечений остается повышенным в течение 2 недель после лигирования, весь этот период необходимо тщательно следить за состоянием пациента. Слабость, повышение температуры, рвота с прожилками крови или полностью окрашенные рвотные массы должны стать поводом для срочного обращения к врачу. Насторожить должны и видимые следы крови в кале.

Для профилактики повторного развития варикоза в пищеводе рекомендуется уделить внимание лечению основного заболевания, на фоне которого развилась болезнь. Уменьшить вероятность рецидива поможет отказ от вредных привычек и умеренная физическая активность. Идеально подойдет плавание, размеренные прогулки на свежем воздухе, йога. О нагрузках, сопряженных с прыжками, резкими изменениями положения тела, наклонами и поднятием тяжестей стоит забыть.

Регулярные осмотры у гастроэнтеролога и флеболога, систематические инструментальные исследования (ЭФГДС и другие) помогут вовремя обнаружить остаточные проблемы с венами пищевода и избежать вероятных осложнений. Точное соблюдение рекомендаций лечащего врача, прием лекарств и соблюдение диеты помогут сохранить качество жизни и продлить безрецидивный период до 5-7 лет.

Цирроз – одно из самых опасных заболеваний печени, когда в силу не до конца выясненных причин, нормальная печеночная ткань замещается соединительной тканью, что нарушает строение органа и его функцию. Грубая соединительная ткань тормозит ток крови в портальной венозной системе, давление в ней повышается, возникает портальная гипертензия (ПГ).

Когда давление достигает критической величины, кровь, через систему желудочных и пищеводных вен, оттекает в системный кровоток. Не приспособленные к такому объему и давлению крови, вены пищевода расширяются, удлиняются, стенки их мешкообразно выпячиваются. Слизистая пищевода над расширенными венами и венозными узлами истончается. Возникает риск кровотечения. Кровотечение – самое тяжелое осложнение ПГ, поэтому так велик интерес ко всем новым методам по его остановке и профилактике.

Оглавление

Эндоскопическое лигирование вен пищевода на практике

Все полостные операции, предложенные для купирования и предотвращения последующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) весьма травматичны, требуют длительной реабилитации, часто сопровождаются тяжелыми осложнениями. При циррозе выполнить такие операции можно далеко не всем больным из-за риска летального исхода.

Поэтому эндоскопические методики, введенные в клиническую практику сравнительно недавно, сразу получили широкое распространение.

Преимущества эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода:

  • это неинвазивные методики;
  • они легки в исполнении;
  • хорошо переносятся больными;
  • имеют немного противопоказаний;
  • сравнительно безопасны;
  • восстановительный период недолгий.

Сейчас используются в основном три методики и их модификации:

  1. Эндоскопическое лигирование ВРВП. Метод основан на странгуляции (сдавлении) варикозных узлов латексными лигатурами. Сжатые варикозно расширенные вены ишемизируются и некротизируются, образуя рубец.
  2. Эндоскопическое склерозирование. Применяется только паравазальное (околососудистое) введение склерозирующих препаратов, внутрисосудистое введение склерозанта сейчас не применяется из-за риска травмирования пищевода. Основной целью при этой методике является создание массивного отека подслизистой, который сдавливает кровоточащий сосуд, останавливая кровотечение. Исходом эндоскопического склерозирования является образование рубцового каркаса в подслизистой пищевода.
  3. Эндоскопическое применение клеевых композиций. Метод основан на том, что цианакрилатные соединения, попадая в кровь, быстро образуют высокомолекулярные соединения, облитерирующие кровоточащий сосуд.

Лигирование вен пищевода – что это такое

Эндоскопическое лигирование вен пищевода – это эндоскопическая малоинвазивная операция, основанная на перетяжке ВРВП с помощью эластичных латексных колец. В результате расширенные вены и узлы ишемизируются, некротизируются и выключаются из контура кровеотведения. Количество странгуляционных колец может быть различным, оно определяется размерами и состоянием варикозных узлов.

Из неприятных последствий следует указать механическое повреждение пищевода и кровотечение, но на практике они бывают крайне редко. Это тем более важно, что эта простая методика продлевает жизнь больным с циррозом печени.

Показания

Показанием к эндоскопическому лигированию ВРВП является как первичная профилактика кровотечений (до эпизода кровотечения), так и как профилактика повторных кровотечений.

Пока не существует единых показаний для этой методики. Обычно ЛВРВП проводят:

  • при активном циррозе печени;
  • наличие ВРВП II степени (вены расширяются, становятся извитыми, появляются умеренно увеличенные варикозные узлы) и III степени (просвет сосуда сужен, вены принимают змеевидную форму, появляются первые ангиоэктазии).

Лигирование вен пищевода может быть проведено и на более ранних стадиях флебэктазии, что улучшает прогноз заболевания.

Как проходит операция по поводу лигирования вен пищевода

Состояние больных при циррозе печени, особенно в период начавшихся осложнений, тяжелое. Поэтому все вмешательства должны быть малотравматичны, быстрыми, с использованием минимального количества анестезирующих веществ. Всем этим требованиям соответствует ЛРВП.

Операция обычно проводится под местным наркозом, время проведения процедуры не более часа.

Ход операции

Хирургическая манипуляция проводится натощак, после премедикации (промедол, метацин, реланиум), в качестве местной анестезии используют орошение глотки лидокаином.

  1. Через глоточное кольцо вводят эндоскоп со специальной насадкой.
  2. В случае профилактики кровотечения лигирование начинают с дистального отдела пищевода. Когда вмешательство проводят на фоне кровотечения, первым перевязывают кровоточащий узел, а уж потом спускаются в дистальный отдел. Лигатурные кольца накладывают вдоль пищевода по спирали, для профилактики дисфагий.
  3. Выбранный варикозный узел засасывается в цилиндр эндоскопической насадки, а затем на него сбрасывается лигатура (латексное кольцо или нейлоновая петля).
  4. За один сеанс накладывают до десятка лигатур.

Кольца для лигирования (лигаторы) – это всего лишь странгуляционный материал, для «передавливания» пищеводных вен. Применяют латексные кольца, а при варикозе желудка – нейлоновые петли.

Подготовка

Перед процедурой лигирования вен пищевода при циррозе печени проходят обследование:

  • анализ периферической крови;
  • анализ венозной крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, амилаза, сахар крови, общий белок);
  • коагулограмма;
  • ЭКГ.

Внимание! За неделю до операции отменяют все противовоспалительные и препараты снижающие свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты).

Накануне процедуры больной осматривается, его информируют о сущности операции, предупреждают, что процедура проводится строго натощак, чтобы он не принимал пищи.

Последствия

Осложнения при лигировании вен пищевода редкие, поэтому в некоторых клиниках больной выписывается в тот же день, когда была проведена манипуляция, с чем академическая наука категорически не согласна. Любая процедура при циррозе печени может дать осложнение и иметь различные последствия.

Самым тяжелым, требующим немедленной помощи, является кровотечение из лигированных вен.

Кроме того у больных были отмечены:

  • аллергия на латекс;
  • гипертермия;
  • боли в ретростернальной области;
  • преходящая дисфагия;
  • перфорация пищевода;
  • образование вариксов в желудке.

Поэтому после подобного вмешательства для пациентов с портальной гипертензией необходимо пребывание в стационаре сроком до 7–10 дней.

Восстановительный период

Больному разрешают вставать с постели и ходить по палате через несколько часов после операции, в это время больной может только пить, никакой пищи он не употребляет.

Питание после лигирования варикозно расширенных вен пищевода

Со вторых суток больной переводится на стол № 1 по Певзнеру. Пища должна быть мягкой, протертой, прохладной. Если беспокоят боли, больному дают альмагель А, если боли не стихают, назначают обезболивающие. Боль проходит самостоятельно обычно через трое суток.

На 4–5 день начинается отторжение лигированных вариксов, на их месте образуются поверхностные язвы. Диета в это время как при обострении эрозивного эзофагита, это один из основных методов лечения в этот период.

Больные должны приучить себя питаться регулярно, небольшими порциями, избегая гиперфагии. Пища должна быть сварена или приготовлена на пару.

Примерное меню в этот период может быть таким:

Прием пищи Блюда и продукты
1 Протертая гречка
2 Несладкий кефир
3 Перловый протертый суп, паровые рыбные котлеты
4 Компот из сухофруктов
5 Пюре из овощей, некрепкий чай

Через три недели язвы заживают, оставляя звездчатые рубцы.

Если у больного нет осложнений, новых вариксов, то дальнейшее течение заболевания и трудоспособность пациента определяет течение цирротического процесса.



Источник: napozitive2.ru


Добавить комментарий