Бустерная доза вакцины против гепатита в это

Бустерная доза вакцины против гепатита в это

^
Изменение календаря прививок в России можно расценить как положительное и очень значительное событие (табл. 25). Оптимизация сроков вакцинации, возможность сочетанного введения и различного комбинирования вакцин, разрешение использовать импортные вакцины, зарегистрированные на территории России, дают возможность врачу находить многообразные варианты, позволяющие с наименьшим риском нежелательных реакций провести иммунизацию.

Таблица 25. Календарь профилактических прививок в России (приказ № 375, МЗ РФ, 1997)

Сроки начала проведения вакцинации Наименование вакцины
4-7 дней БЦЖ или БЦЖ-М
3 месяца АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
4 месяца АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
5 месяцев АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
12-15 месяцев Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи*
18 месяцев АКДС, оральная полиомиелитная вакцина — однократно
24 месяца Оральная полиомиелитная вакцина однократно
6 лет АДС-М, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи*
7 лет БЦЖ**
11 лет АД-М
14 лет БЦЖ***
16-17 лет АДС-М
Взрослые АДС-М (АД-М) однократно каждые 10 лет

* – Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке.
** – Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом.
*** – Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.

^

Содержание статьи:

Отечественные вакцины
БЦЖ — в России вводят всем здоровым доношенным и недоношенным новорожденным детям на 4-7-й день жизни. Ревакцинация — в 7 лет неинфицированным детям и в 14 лет детям, не получившим прививку в 7 лет и неинфицированным.
АКДС — профилактика коклюша, дифтерии, столбняка у детей от 3-х месяцев до 3-х лет 11 мес 29 дней. Первичная вакцинация — 3 инъекции с интервалом 1 мес; ревакцинация в 18 мес.
АДС-м-анатоксин — профилактика дифтерии и столбняка у детей до 6 лет; ревакцинация против дифтерии и столбняка в 6 и 16-17 лет.
АД-м-анатоксин — профилактика дифтерии у детей (11 лет), подростков, взрослых.
Паротитная живая, сухая, культуральная — специфическая профилактика паротита у детей в возрасте от 12-15 мес. до 6 лет. В случае контакта с больным паротитом дети старше 18 мес. подлежат срочной (не позже 72 часов) вакцинации.
Коревая, живая, культуральная, сухая — профилактика кори у детей в возрасте 12-15 мес и 6 лет; может быть использована для лиц более старших возрастов не привитых и не болевших корью, а так же при отсутствии сероконверсии.
Полиомиелитная живая, оральная — плановая иммунизация детей с 3-х мес до 6 лет.
Импортные вакцины
MMR-11 — профилактика кори, паротита, краснухи у детей от 15 мес до 6-12 лет. Если вакцина введена детям младше 15 мес (до 12 мес), то в возрасте 15 мес следует провести ревакцинацию. Вакцина обеспечивает сохранение защитного титра антител более 11 лет.
^ — сочетанная профилактика дифтерии, полиомиелита, столбняка, коклюша — у детей в возрасте от 2 мес до 6 лет. Схема первичной вакцинации: 3 инъекции с интервалом 1-2 мес; ревакцинация через 1 год. Иммунитет нарастает после 2-ой инъекции вакцины, усиливается при последующих введениях и сохраняется не менее 5 лет после проведения первой ревакцинации.
^ — профилактика полиомиелита (противопоказания отсутствуют). Первичная вакцинация состоит из 3-х инъекций (через 1 мес); ревакцинация через 1 год, затем каждые 5-10 лет.
^ — профилактика дифтерии и столбняка у подростков и взрослых. Первичная вакцинация: 3 инъекции с интервалом 1 мес, ревакцинация — спустя 1 год, затем через каждые 5-10 лет.
Д.Т.Вакс — профилактика дифтерии и столбняка у детей от 2 мес. до 6 лет. Первичная вакцинация: 3 инъекции с интервалом 1 мес, ревакцинация через 1 год, последующие ревакцинации каждые 5-10 лет.
Ваксигрип — ежегодная вакцинация для профилактика гриппа, проводимая осенью. Детям до 10 лет: 2 инъекции по 0,25 мл с интервалом 1 мес, старше 10 лет и взрослым — одна инъекция 0,5 мл.
Акт-Хиб — профилактика менингита, септицемии, эпиглоттита и др., вызванных Haemophilus influenzae типа b у детей с 2-месячного возраста. Первичная вакцинация у детей до 6 мес: 3 инъекции с интервалом 1-2 мес, ревакцинация через 1 год. У детей 6-12 мес: 2 инъекции с интервалом 1-2 мес, ревакцинация через 12 мес У детей 1-5 лет: однократное введение вакцины.
Пневмо 23 — профилактика инфекций, в особенности дыхательных путей, вызванных пневмококками, у лиц старше 60 лет, перенесших спленэктомию или до операции, страдающих иммунодефицитами и т.д. Первичная вакцинация однократная; ревакцинация проводится каждые 5 лет (за исключением лиц, находящихся на иммуносупрессивной терапии).
Рувакс — профилактика кори у детей с 12 мес (у детей, посещающих детские коллективы, вакцинация может начинаться с 9 мес).
Рудивакс — профилактика краснухи у детей с 12 мес Показана также молодым девушкам и женщинам детородного периода. Первичная вакцинация: однократная в 12 мес, ревакцинация: в России — в 6 лет; рекомендации фирмы — в 11-13 лет. После вакцинации женщинам следует воздержаться от беременности в ближайшие 2 мес, хотя использование вакцины на ранних стадиях беременности не является показанием для прерывания беременности.

^
С 1991 г. вакцинация против гепатита В была включена в Расширенную программу иммунизации. С 1997 г. в России предлагаются две схемы календарной вакцинации (табл. 26)

Как видно из представленной таблицы, в зависимости от ряда обстоятельств, вакцинацию можно проводить по схеме I: 0-1-5(6) или по схеме II: 4(5)-5(6)-12(13). Основным фактором, влияющим на выбор схемы вакцинации, должен быть факт рождения ребенка от матери — носительницы HbsAg, когда предпочтение следует отдать схеме I.

Таблица 26. Календарь профилактических прививок против вирусного гепатита В
(приказ № 375 МЗ РФ, 1997)

  Сроки вакцинации
I схема II схема
Первая вакцинация Новорожденные — в первые 24 часа жизни ребенка (перед прививкой БЦЖ) 4-5-й месяц
Вторая вакцинация 1-й месяц жизни ребенка 5-6-й месяц жизни ребенка
Третья вакцинация 5-6-й месяц жизни ребенка 12-13-й месяц жизни ребенка

Примечание: профилактические прививки против вирусного гепатита В осуществляются отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированными в установленном порядке.

Другие схемы вакцинации детей

На сегодняшний день имеется несколько разных схем иммунизации. Ряд схем предлагают фирмы-изготовители вакцин.

1. ^ (АО НПК «Комбиотех ЛТД», Россия). Форма выпуска — ампулы по 1,0 мл (20 мкг). Вводят в/м. Дозы и схемы: в возрасте 0-10 лет в дозе 0,5 мл (10 мкг), старше 10 лет и взрослым — 1,0 мл (20 мкг). Вакцинация состоит из трехкратного введения вакцины : вторая инъекция делается спустя 1 мес после первой, а третья — спустя 3-6 мес после второй.
2. Энджерикс-В — стандартная схема: 0-1-6 мес, в экстренных случаях (ускоренный режим): 0-1-2-12 мес.
3. H-B-VAX 11 — стандартные схемы: 0-1-6 мес или 0-1-12 мес, ускоренный режим: 0-1-2 мес или 0-2-4 мес.
4. Rec-HBsAg — детям от 0 до 10 лет вводят 0,5 мл в/м, старше 10 лет и взрослым — 1,0 мл. Введение трехкратное: вторая инъекция производится спустя 1 мес, третья — спустя 3-6 мес после второй.

При использовании стандартных схем титр антител оказывается существенно более высоким. При ускоренных режимах первая доза должна вводиться в первые 12 часов после рождения ребенка. Одновременно вводится 0,5 мл иммуноглобулина к вирусу гепатита В.

Для больных, находящихся на диализе, разовая доза увеличивается до 1,0 мл (40 мкг); схема введения — трехкратная: интервал между 1-м и 2-м введением 1 мес, между 2-м и 3-м — 6 мес.

Таким образом, вакцинация против гепатита В в независимости от вида применяемой вакцины и возраста пациента состоит из трех введений вакцины с интервалами не менее 1 мес после первой инъекции и не менее 3-6 месяцев после второй. В некоторых случаях интервал между вторым и третьим введением может быть сокращен до 2-х месяцев или увеличен до 12 месяцев.

Согласно рекомендациям МЗ РФ о поэтапном введении иммунопрофилактики гепатита В, первоочередное введение вакцины показано детям в следующих случаях:

1. Новорожденным, родившимся от матерей-носителей HBsAg или больных гепатитом В.
2. Всем новорожденным в регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5%.
3. Детям, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим гепатитом В.
4. Детям домов ребенка и интернатов.

При наличии в достаточном количестве вакцины, оптимальным является охват всех детей в рамках календаря (дети до 1 года), а так же охват всех подростков.

Вакцинация взрослых

Поскольку проблема гепатита В — это не только проблема детского возраста, но во многом эта проблема подростков и взрослых, то следует представить показания для вакцинации взрослых.

Вакцинации подлежат:

1. Лица из группы повышенного риска заражения.
2. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью (хирурги, стоматологи, гинекологи, акушеры, лаборанты, процедурные сестры и т.д.).
3. Больные гемофилией и находящиеся на гемодиализе.  4. Наркоманы (внутривенные).
5. Члены семей и ближайшего окружения носителей HbsAg.
6. Люди, путешествующие по России и миру.
7. Работники милиции, службы спасения, моргов, военные и т.д.
8. Подростки.
9. Лица, часто получающие инъекции в связи с заболеваниями.
10. Лица с иммунодефицитами.
11. Все жители регионов с высоким уровнем распространенности заболевания.

^
Начиная с 1993 года в 27 странах мира проведена вакцинация 50677 человек и введено 120 000 доз вакцины Хаврикс (фирма СмитКляйн Бичем). Результаты показали, что вакцина безопасна, клинически хорошо переносится и высокоиммуногенна во всех возрастных группах. Сероконверсия 100% достигалась через 1 месяц после прайминга. Вакцин-индуцированные антитела персистируют после первичной иммунизации больше года (1 доза = 1440 ед. ELISA) у взрослых и после 2-х доз (360 ед.) у детей. Бустерная доза вводится через 6-12 месяцев после прайминга. Согласно математической модели, теоретически возможная защита составляет 20 лет и более [48].

При соблюдении календаря прививок возможно сочетанное введение вакцин. В России имеется единичный опыт использования вакцинации против гепатита А во взрослых коллективах с использованием указанной выше вакцины. На сегодняшний день основными показаниями к вакцинации являются эпидемиологические.
^
Известно, что многие страны имеют активные программы вакцинации, причем меняющиеся в зависимости от ситуации [173].

Так, дети с хроническими заболеваниями (гематологическими, метаболическими болезнями и болезнями почек, сердца, легких, церебральными нарушениями и иммунодефицитами) — имеют высокий риск развития инфекционных заболеваний и должны быть иммунизированы в первую очередь. Причем, в дополнение к рутинной иммунизации, эти дети должны быть вакцинированы против гриппа, пневмококка, гепатита А [189].

Анестезия, стресс, травма, хирургическое вмешательство — это супрессоры иммунной системы. Следует учитывать этот факт, если планируется вакцинация ребенка, то проведение операции должно быть не ранее, чем через 2-3 недели после вакцинации [172].

Вакцинация против ^  b и гепатита В в течение периода новорожденности так же, как и введение 2-й дозы MMR-вакцины детям, — это существенное дополнение программ иммунизации детей в последние годы. В частности, профилактику Hib-инфекции у детей до 5 лет рекомендуется ввести во многие национальные календари [58]. По данным ряда исследователей, в Германии резко возросло число системных заболеваний, вызванных Hib-b у невакцинированных детей в возрасте 3-60 месяцев. Считается неотложным введение вакцинации как оптимально эффективной программы, предлагается вакцинация новорожденных и бустерная вакцинация в 12-18 месяцев [176]. Вакцинация против Hib-b в Швеции была введена после предварительного исследования частоты заболевания у детей, которая оказалась равной 14 на 100000 чел. в год, а у взрослых — 2, 3 на 100000 чел. в год [84]. В Великобритании предлагается новая комбинированная вакцина против Hib-инфекции и столбнячный анатоксин — детям в возрасте 2, 3, 4 месяцев, без бустерной дозы [42].

В Германии на основании 14-летнего опыта вацинации против гепатита В детей из группы высокого риска была показана ее эффективность. Однако, в общей популяции снижение заболеваемости гепатитом было небольшим. Поэтому решено включить вакцинацию в календарь для детей и подростков, причем в сочетании с АКДС. В то же время 12-15-летние дети также должны быть включены в программу вакцинации [93].

Во Франции изучали разные схемы вакцинации против гепатита В:
а) 0, 1, 2 и 12 месяцев;
б) 0, 1, 6 мес;
в) 0, 1, 12 мес.
В итоге, в настоящее время рекомендуется следующий календарь — 0, 1, 6-12 мес. и бустерная вакцинация в 6-летнем возрасте [124].

Проведены испытания менингококковой комбинированной вакцины (типы А, С). Было провакцинировано более 2-х тысяч детей с использованием одной, двух или трех доз полисахаридной вакцины детям в возрасте 18-24 месяца. Было установлено, что уровень антител к менингококкам типа С выше, чем к типу А компонента конъюгированной вакцины [113]. Введение ее показано в особых случаях.

Консультативный Комитет по практике иммунизации в США (The Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) рекомендует введение 2-й дозы MMR детям в 4-5 лет, тогда как Американская Академия педиатрии — в возрасте 11-12 лет. В связи с этим были проведены сравнительные исследования 8514 детей, которые получили MMR2 в 4-6 лет и 18036 детей — в 10-12 лет. Клинические проявления, возникающие в течение 30 дней с момента вакцинации оценивались в сравнении с 30-ю днями до вакцинации. Оказалось, что у детей 10-12 лет на 50% больше клинических симптомов возникло после MMR2, чем до вакцинации, а у детей 4-6 лет число визитов к врачу после иммунизации было меньшим, чем до вакцинации. На основании такого исследования было заключено, что риск поствакцинальных реакций выше у детей 10-12 лет [55].

В Израиле вакцинация против паротита и краснухи введена в календарь рутинной вакцинации с 1989 г. [38]. До этого времени вакцинация против паротита не являлась рутинной, а против краснухи вакцинировали лишь ограниченный контингент девочек в подростковом возрасте.

Для сравнения графика вакцинации в России с другими странами, приведем календарь прививок в США (табл. 27).

Таблица 27. График рутинной активной вакцинации детей до 1,5 лет в США (1994 г.)

Вакцина При рождении 1-2 мес. 2 мес. 4 мес. 6 мес. 6-18 мес. 12-15 мес.
Против дифтерии, столбняка, коклюша     АКДС АКДС АКДС    
Живая полиомиелитная вакцина     ОПВ ОПВ ОПВ    
Корь, паротит, краснуха             MMR
Гемофилюс инфлюэнце тип В     Hib Hib Hib   Hib
Гепатит В:
  вариант 1
  вариант 2

Hep B

Hep B
Hep B

 

Hep B

 

Hep B
Hep B

 

Как видно из представленного графика, принципиальное отличие состоит в отсутствии БЦЖ-вакцины и введении вакцины против гемофильной инфекции. Что касается АКДС и ОПВ вацин, то различия не носят столь принципиального характера и заключаются в использовании более раннего старта АКДС и ОПВ-вакцинации. Кроме того, 4-кратное введение вакцин против гепатита В по ускоренной методике отличает указанный график от отечественного.

Сравнение национальных календарей лишний раз свидетельствует о том, что иммунизация — это гибкий процесс, цель которого — достижение наилучшей иммунологической защиты населения в конкретном регионе. Тот факт, что российский национальный календарь претерпел ряд позитивных перемен, свидетельствует о необходимости и в дальнейшем всестороннего изучения заболеваемости вакцин-управляемыми инфекциями, чтобы своевременно внести необходимые изменения.

^
Немаловажной проблемой вакцинологии является иммунизация детей, стартующих позднее своих сверстников. В этом плане нам мог бы пригодиться опыт других стран, которые раньше нас имели возможность изучить эффект одновременного введения многих вакцин.

Приводим рекомендации по вакцинации детей, стартующих до или после 7-летнего возраста (табл. 28, 29), которые представлены в документах ACIP (США), 1994 [67].

Указанные рекомендации могут послужить, на наш взгляд, подспорьем при составлении индивидуальных графиков иммунизации детей и у нас в стране.

Таблица 28. Рекомендуемый график иммунизации детей до 7 лет, которые стартовали позже декретированного возраста

Возраст Вакцины Комментарии
Первый визит (старше 4 мес) АКДС, ОПВ, Hib, Hep B, MMR (если ребенку 12-15 мес.) Все вакцины должны быть введены одновременно
Второй визит (спустя 1 мес после первого визита) АКДС, Hib, Hep B  
Третий визит (спустя 1 мес после второго визита) АКДС, ОПВ, Hib  
Четвертый визит (спустя 1,5 мес после 3-го визита) ОПВ  
Пятый визит (спустя 6 мес и более после пятого визита) АКДС или АДС, Hib, Hep B  
Последующие визиты:
  Возраст 4-6 лет
  14-16 лет

АДС, ОПВ, MMR
АДС

Перед поступлением в школу, затем каждые 10 лет в течение жизни

Таблица 29. Рекомендуемый график иммунизации для детей старше 7 лет, не вакцинированных ранее в рекомендуемые сроки

Визит Вакцины
1. Первый визит к врачу АДС, ОПВ, MMR, Hep B
2. Второй визит (через 6-8 недель после первого визита) АДС, ОПВ, MMR, Hep B
3. Третий визит (6 мес спустя после 2-го визита) АДС, ОПВ, Hep B
4. Последующие визиты (каждые 10 лет) АДС

^
В отечественной практике не принято выделять в отдельную программу иммунизацию подростков. Однако повышенный риск инфицирования разными патогенами у этой категории лиц имеется, а следовательно, рассмотрение вопроса о дополнительных вакцинациях вполне правомерно.

Анализ рекомендаций Наблюдательного Комитета по практике иммунизации, Американской Академии Педиатрии, Академии семейных врачей, Американской Медицинской академии (1997 г.) позволяет нам сопоставить этот опыт с имеющимся в России. Перечень рекомендуемых вакцин представлен в таблице 30.

В США программы вакцинации сфокусированы в основном на новорожденных и детях. Однако у многих подростков и молодых людей (22-39 лет) сохраняется чувствительность к таким управляемым инфекциям как гепатит В, корь, краснуха.

В большинстве стран мира, в настоящее время иммунизация считается основной превентивной программой сохранения здоровья подростков. Необходимо лишь соблюдение рациональных схем введения вакцин.

Основные рекомендации включают:

— в 11-12 лет ребенку следует ввести все те вакцины, которые ранее не получены по календарю;
— провести вакцинацию против гепатита В, используя трехразовую схему.

Далее представлена ситуация по иммунизации подростков отдельными рекомендуемыми для них вакцинами.

Таблица 30. Рекомендации по иммунизации подростков в США [87]

Вакцина Показания Схемы
Гепатит В Не вакцинированные ранее против гепатита В Первичная вакцинация состоит из 3-х доз:
2-ая доза вводится 1-2 месяца спустя после 1-й дозы
3-я доза -4-6 месяцев спустя после 2-й дозы
ММR-II Не вакцинированные ранее 2-й дозой MMR в возрасте старше 12 месяцев 1 доза*
АДС Не вакцинированные ранее в предыдущие 5 лет 1 доза — в 11-12 лет
2 дозы — в возрасте старше 13 лет, причем вторая доза вводится спустя 1-2 месяца после первой
Грипп Имеющим высокий риск осложнений после гриппа или имеющим тесные контакты с лицами повышен ного риска осложнений гриппа Обычно сентябрь-декабрь, ежегодно
Пневмококковая Имеющим повышенный риск пневмококковых заболеваний 1 доза (повторить дозу 5 лет спустя, если сохраняется повышенный риск)
Гепатит А Имеющим высокий риск инфицирования вирусом гепатита А или его осложнений 1 или 2 дозы

Примечание: * – Не вакцинировать беременных или планирующих беременность в течение 3-х месяцев после вакцинации, не вводить беременным подросткам и планирующим беременность в течение 1 месяца после вакцинации.

Иммунопрофилактика гепатита B

В США большинство лиц, инфицированных вирусом гепатита В, — это подростки и молодые люди. Вирус передается в основном при сексуальных контактах, при инъекционном введении лекарств, а также при регулярных тесных контактах с инфицированным лицом в домашних условиях. Однако более чем у трети больных с острым гепатитом В выявить источник не удается.

В мире принята всеохватывающая стратегия вакцинации против гепатита В, включающая новорожденных, подростков 11-12 лет, молодых людей, имеющих повышенный риск инфицирования. В отношении подростков стратегия вакцинации такова:

— рутинная вакцинация 11-12-летних подростков, из числа тех, кто не был вакцинирован ранее;

— невакцинированные подростки старше 12 лет, у которых повышен риск инфицирования должны быть привиты, если они:

— имеют многочисленных сексуальных партнеров (более чем 1 партнер в 6 месяцев);
— используют наркотики;
— гомосексуалисты;
— имеют сексуальные контакты с HBV- позитивными лицами;
— имеют регулярные домашние контакты с HBV-носителями;
— пациенты, находящиеся на гемодиализе;
— реципиенты факторов свертывания (больные гемофилией);
— путешественники, которые попадают в высоко эндемичные очаги на период более 6 месяцев.

Кроме того, Американская Академия Педиатрии настаивает на вакцинации всех подростков, что может составить до 70% всех вакцинаций в школе.

^

Вакцина против гепатита В высокоиммуногенна у подростков и молодых людей. Положительным моментом следует считать подвижный график вакцинации.

Если подросток 11-12 лет ранее не был вакцинирован, то следует вводить 3 дозы вакцины (табл. 30). После 12-летнего возраста подлежат вакцинации лица из групп повышенного риска.

Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (MMR-вакцина). 2-я доза

В течение 80-х годов вспышки кори имели место в США среди школьников с уровнем противокоревой вакцинации менее 98%. С 1989 г. началась 2-дозовая вакцинация против кори для подростков, что обеспечивало защиту более 98%. На основании этого опыта было установлено, что введение второй дозы необходимо, но еще не до конца решен вопрос о сроках введения: либо детям 4-6 лет лет, либо подросткам 11-12 лет. В тех случаях, когда подросток не имеет второй дозы, то его надо вакцинировать.

Введение 2-й дозы производят подросткам, не получившим вторую дозу после 12-месячного возраста. Следует помнить, что эта вакцина не должна быть введена беременным подросткам или тем, кто в течение ближайших 3-х месяцев собирается беременеть.

В России ревакцинация против указанных инфекций введена в календарь для детей 6-летнего возраста.

Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (АДС-вакцина)

Отечественные рекомендации несколько отличаются как по срокам введения, так и выбору препаратов для ревакцинации. Так, по Российскому календарю ревакцинацию проводят в 6 и 16-17 лет АДС-М анатоксином, а в 11 лет АД-М анатоксином. Как и во всем мире, — каждые последующие 10 лет взрослым необходимо вводить АДС-М или АД-М анатоксин.

Бустерные дозы АДС-вакцины в США рекомендуется вводить так же с 10-летними интервалами. Несмотря на это, процент серопозитивных лиц в возрасте 18-39 лет составляет не более 62%. В результате в течение 1991-94 годов из 201 случая столбняка в США в 191 (95%) заболевание имело место у лиц старше 20 лет, а в 9 случаях дифтерии из 20 (45%) это заболевание также развилось у пациентов старше 20 лет.

Рекомендуемое введение бустерной дозы АДС в 11-12 летнем возрасте предполагает, что в этом возрасте меньше риск серьезных системных эффектов по сравнению с 14-16-летними подростками.

Введение бустерной дозы АДС подросткам в 11-12 лет или 14-16 лет производят, если они получили первую серию вакцинации и не были ревакцинированы в предыдущие 5 лет. После введения бустерной дозы АДС в 11-12 лет все последующие бустерные дозы АДС и АД следует вводить каждые 10 лет.

Иммунопрофилактика полиомиелита

Начиная с 1979 г., в США не регистрируется паралитический полиомиелит. Однако продолжает иметь место вакцин-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАП). В связи с этим для рутинной иммунизации детей с 1997 года начата последовательная вакцинация инактивированной и живой вакциной по схеме: 2 дозы ИПВ, затем 2 дозы ОПВ (MMWR Morb Mortal Weekly Rep., 1997). В России последнее введение ОПВ рекомендуется в 6-летнем возрасте, а рекомендации по введению инактивированной вакцины не вошли в новый прививочный календарь.

Иммунопрофилактика гриппа

Вакцинация против гриппа проводится подросткам, у которых по медицинским показаниям высок риск осложнений гриппа. Кроме того, следует вакцинировать подростков, имеющих тесные контакты с лицами с высоким риском осложнений гриппа.

Основные показания для введения противогриппозной вакцины подросткам следующие:

— наличие хронических нарушений со стороны органов дыхания, включая бронхиальную астму;
— больным, требующим регулярных госпитализаций в течение года, а также лицам, с метаболическими нарушениями (в том числе, сахарный диабет), болезнями почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитным лицам (включая леченных цитостатиками);
— получающим длительное время аспирин;
— имеющим многочисленные тесные контакты в обществе;
— здоровым, с целью минимизации эпидемических проявлений гриппа.

Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний
(пневмококковая полисахаридная вакцина)

Указанная вакцина не производится в России и не входит в прививочный календарь, тем не менее эта вакцина показана подросткам, имеющим хронические заболевания, связанные с высоким риском пневмококковых заболеваний или их осложнений.

Подростки должны быть вакцинированы, включая тех, кто имеет:

— анатомическую или функциональную асплению (включая серповидно-клеточную анемию);
— нефротический синдром;
— иммуносупрессивные состояния (включая ВИЧ-инфицированных).

Ревакцинация рекомендуется для подростков с высоким риском пневмококковой инфекции, а также при быстром снижении уровня противопневмококковых антител, учитывая, что эта вакцина обеспечивает протективный иммунитет на срок менее 5 лет.

Основные показания для вакцинации лиц высокого риска и лиц, у которых имеется риск снижения защитного титра антител, включают следующие состояния или заболевания у пациентов:

— нарушения функции селезенки или анатомическая аспления;
— серповидно-клеточная болезнь;
— ВИЧ-инфекция;
— болезнь Ходжкина;
— лимфомы;
— миелома;
— хронические заболевания почек;
— нефротический синдром;
— другие условия, при которых возникает иммунодепрессия (включая трансплантацию органов или получение иммуносупрессивной терапии) — цитостатики, гормоны, облучение.

Иммунопрофилактика гепатита A

В настоящее время встал вопрос о вакцинации против гепатита А. В России этот вопрос еще не занимает того места, которое имеет за рубежом. В связи с этим опыт других стран особенно ценен для нас, дабы в будущем использовать его с наибольшей пользой. По статистике, в США инфицируется вирусом гепатита А около 140000 человек ежегодно. Наиболее часто заболевание встречается у детей в возрасте 5-14 лет.

Показания для вакцинации подростков и молодых людей следующие:

— Путешествие или работа в стране, где имеется повышенный уровень заболеваемости гепатитом А (включая следующие страны — Австралию, Канаду, Японию, Новую Зеландию, некоторые страны Восточной Европы). При кратковременных поездках в эндемичные зоны можно либо вакцинировать пациентов, либо ввести иммуноглобулин человеческий нормальный. Для тех, кто планирует находиться в очагах более длительное время предпочтительнее вакцинация против гепатита А.
— Хронические заболевания печени.
— Наличие тесных контактов со многими людьми в обществе.
— Использование инъекционных наркотиков.
— Гомосексуальные контакты.

Предпочтительный срок для вакцинации против гепатита А — это возраст между 10 и 15 годами.

В заключение следует отметить, что в России перечень рекомендованных прививок подросткам ограничен АДС-М и АД-М. В то же время в перспективе безусловно следует рассматривать вопрос о расширении числа используемых вакцин в соответствии с эпидситуацией, а также состоянием здоровья подростка.

Уже сейчас ясно, что в нашей стране имеются все необходимые условия для расширения спектра иммунизации этой категории пациентов как за счет импортных вакцин, так и в дальнейшем за счет производства качественных отечественных препаратов (например, вакцина против краснухи, гепатита В, гриппа).

^
Основное правило, которым следует пользоваться при работе с недоношенными детьми, — это то, что недоношенные новорожденные должны быть вакцинированы в тот же хронологический возраст и соответственно по тому же графику и с теми же предосторожностями, что и доношенные дети.

Масса ребенка при рождении менее 2000 г обычно в соответствии с отечественными официальными докуметами являются факторами, достаточными для откладывания рутинной вакцинации даже клинически стабильным недоношенным новорожденным. Во всех других случаях для клинически стабильных недоношенных детей должны быть использованы полные рекомендуемые дозы каждой вакцины. Разделение или снижение дозы не рекомендуется.

Для предупреждения теоретического риска трансмиссии вирусов полиомиелита внутри больниц, в которых находятся недоношенные новорожденные, введение ОПВ таким детям должно быть отсрочено до момента их выписки.

Те недоношенные дети, которые рождены HBs-Ag-позитивными матерями, должны получить иммунопрофилактику вакцинами против гепатита В и Hib-b инфекции, начиная как можно скорее после рождения (желательно в первые 12 часов).

Для недоношенных детей HBs-Ag-негативных матерей, оптимальное время вакцинации против гепатита В не должно быть ограничено, им можно использовать любую из схем. Однако лучше таким детям отложить вакцинацию против гепатита В до того времени, когда масса ребенка достигнет 2000 г (это для стран, где сроки иммунизации недоношенных детей не ограничиваются массой и размерами ребенка), или спустя 2 месяца — вместе с АКДС, ОПВ, Hib-b.

^
Вакцинация беременной женщины обеспечивает появление у матери специфических антител, которые могут быть транспортированы через плаценту плоду и новорожденному, что создаст у ребенка высокий титр антител, т.е. протективный иммунитет.

Такая пассивная иммунизация детей особенно актуальна для развивающихся стран, где рутинная иммунизация детей широко не практикуется. В то же время будущее таких вакцин во многом зависит от их структуры, так как к ним предъявляются требования не только достижения протективного иммунитета без развития иммунологической толерантности (Zinder N., et.al., 1994), но и низкого риска вакцинации в период беременности для плода, так как теоретически этот риск может иметь место. Польза вакцинации беременных женщин обычно перевешивает потенциальный риск в следующих случаях:

— когда риск инфекционного заболевания надвигается неминуемо;
— инфекция несет особый риск для матери и плода;
— если мало вероятно, что вакцина станет причиной повреждения для плода.

Беременные женщины, которые ранее не были иммунизированы против столбняка, должны получить первичную иммунизацию (прайминг). Одна или две дозы АДС-М могут быть введены перед родами. Необходимо провести раннее вакцинирование тех беременных женщин, которые не получили АДС в течение последних 10 лет. Им следует ввести бустерную дозу АДС-анатоксина.

Нет убедительных доказательств риска вакцинации беременных женщин и другими инактивированными вирусными или бактериальными вакцинами, или анатоксинами. В частности, вакцина против гепатита В рекомендуется для женщин с риском развития гепатита В, гриппозная и пневмококковая вакцины рекомендуются для женщин с риском инфекции или осложнений гриппа и пневмококковых заболеваний.

ОПВ может быть введена беременной женщине, которая имеет реальный риск заражения натуральным вирусом. В этой ситуации ИПВ предпочтительнее, чем ОПВ.

Беременные женщины, которые должны путешествовать в зону риска желтой лихорадки, должны получить вакцину против этого заболевания. В этом случае небольшой теоретический риск вакцинации значительно перекрывается риском самой инфекции.

В то же время беременность является противопоказанием для вакцинации против краснухи, кори, паротита. Хотя не было описано случаев врожденной краснухи в ответ на краснушную вакцину от матерей, получивших краснушную вакцинацию во время беременности, в то же время описан случай врожденной паротитной инфекции у новорожденной девочки, у матери которой накануне родов был двусторонний паротит. В этом случае у ребенка после рождения имели место лихорадка, спленомегалия, тромбоцитопения, поражения слюнных желез и поджелудочной железы не было. Обе выздоровели после проведения симптоматической терапии [110].

Следует остановиться также на случаях, когда надо иммунизировать детей в семье, где есть беременная женщина. Эти дети могут получить вакцины против кори, паротита, краснухи, так как не наблюдается трансмиссии этих вирусов и дети останутся безопасны для своей беременной матери. Хотя живые полиовирусы депонируются у лиц недавно иммунизированных, особенно после первой дозы, эти вакцины тем не менее могут быть введены детям беременной женщины, так как опыт показывает, что нет риска вируса полиовакцины для плода.

Все беременные женщины должны быть оценены на наличие иммунитета к краснухе и тестированы на наличие HBsAg. Женщины, чувствительные к краснухе, т.е. не имеющие защитного титра антител, должны быть немедленно вакцинированы после родов.

Что касается введения препаратов иммуноглобулинов беременным женщинам, то до настоящего времени не известен риск для плода от пассивной иммунизации беременной женщины при введении указанных препаратов.

^
Дети, получающие грудное кормление, должны быть вакцинированы согласно графику, так как грудное молоко не оказывает побочных эффектов на иммунизацию и не является противопоказанием для вакцинации.

Как убитые, так и живые вакцины не несут риска для матерей, которые кормят грудью, или для их детей. При необходимости вакцинировать кормящую женщину следует помнить, что вирус краснухи может быть трансмиттирован в грудное молоко, но этот вирус обычно не инфицирует новорожденного.

Для всех других убитых и живых вакцин не была показана возможность экскреции вакцинных штаммов в грудное молоко. Кормящие женщины могут получить ОПВ или вакцину против желтой лихорадки без нарушения графика кормления.

^
Если у пациентов нет документов, подтверждающих предыдущие вакцинации, то рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

Вакцинацию проводить в зависимости от возраста ребенка и в соответствии с прививочным календарем.
Использовать одновременное введение рекомендуемых вакцин по возрасту.
Перед введением АКДС, АДС или АС необходимо проведение тщательного обследования на наличие специфических антител, т.к. лица, у которых были сильные реакции, могут иметь высокий риск осложнений.
MMR, ОПВ (ИПВ), Hib-b, гепатит В, грипп — могут быть введены одновременно, так как они имеют небольшой риск побочных эффектов на повторные введения.
Пневмококковая вакцина вводится по показаниям.

^
Некоторые антигены для достижения оптимального иммунного ответа требуют введения более чем одной дозы вакцины. Кроме того, некоторые антигены требуют ревакцинации или бустерных доз для поддерживающей защиты.

Установлено, что более длинные, чем рекомендуемые, интервалы между дозами вакцины не снижают существенно антительный ответ. В связи с этим прерывание графика иммунизации не требует восстановления полной серии вакцинации или добавления экстрадоз вакцины.

Однако введение доз вакцин или анатоксинов через меньший. чем рекомендуемый интервал может снизить антительный ответ и, следовательно, этого необходимо избегать. Это особенно важно для первичной иммунизации. У некоторых вакцин, таких как АДС, АС, может иметь место увеличение числа локальных или системных реакций при частом их введении. Такие реакции являются результатом формирования комплексов антиген-антитело.

В соответствии с письмом МЗ РФ от 27.03.98 года, в России в связи с внедрением нового календаря профилактических прививок рекомендуется при составлении индивидуальных графиков иммунизации у отдельных детей соблюдать следующие интервалы:

после законченной вакцинации против дифтерии и первичной ревакцинацией — не менее 1 года; между первой и второй ревакцинациями — не менее 4-х лет; между второй и третьей — не менее 5 лет; далее — каждые 10 лет;
минимальный интервал после законченной вакцинации против полиомиелита и ревакцинациями должен составлять не менее 6 мес.;
ребенка, вакцинированного против кори, паротита, краснухи позже установленного календарем срока, но до достижения им возраста 6 лет, следует ревакцинировать против указанных инфекций в возрасте 6 лет в соответствии с новым календарем.

Если ребенок впервые вакцинирован в возрасте 6 лет и позже, то ревакцинацию следует провести с интервалом не менее 6 мес.

^
Многие широко используемые вакцины могут безопасно и эффективно вводиться одновременно (в один день, но не в одно анатомическое место!).

Одновременное введение вакцин важно для некоторых ситуаций [170]:

— при надвигающейся эпидемиологической опасности нескольких инфекционных заболеваний;
— при подготовке к путешествию за границу;
— при неуверенности в том, что пациент в будущем придет на последующие вакцинации;
— при усыновлении ребенка за рубеж;
— при отсутствии документов о ранее проведенных вакцинациях.

Если речь идет об убитых вакцинах, то следует иметь ввиду, что они могут быть введены одновременно в разные участки тела. Однако, когда вакцины имеют подобные локальные или системные реакции, то при одновременном их введении реактогенность их может усилиться (например, холерная, против тифа). В таком случае, если возможно, то лучше вводить вакцины раздельно.

В настоящее время широко распространено одновременное введение живых и инактивированных вакцин, что не приводит к нарушению антительного ответа или увеличению числа осложнений.

Введение комбинированной MMR-вакцины равноценно одновременному введению изолированных коревой, паротитной и краснушной вакцин в разные участки тела.

Введение оральной живой тифозной вакцины теоретически может интерферировать с иммунным ответом на ОПВ, если они вводятся одновременно или с небольшими интервалами между ними. Хотя нет достоверных публикаций, подтверждающих это предположение [170].

Одновременное введение пневмококковой полисахаридной вакцины и гриппозной цельно-вирионной вакцины дает достаточный антительный ответ без увеличения числа тяжелых или необычных реакций у взрослых. Возможно одновременное введение пневмококковой вакцины и сплит-вакцины против гриппа. Эти вакцины могут с успехом вводиться одновременно как детям, так и взрослым.

Безопасно и эффективно одновременное введение вакцины против гепатита В и желтой лихорадки, противокоревой вакцины и против желтой лихорадки.

В то же время антительный ответ снижается при одновременном введении вакцин против желтой лихорадки и холеры. Эти вакцины следует вводить с интервалом не менее 3-х недель.

Как уже указывалось, уменьшение интервалов между введением вакцин ведет к снижению антительного ответа. Теоретически, иммунный ответ к одной живой вирусной вакцине может быть изменен, если она вводится в течение менее чем 30 дней после другой вирусной вакцины.

Живые вакцины могут нарушить ответ к туберкулину.

Таблица 31. Рекомендации по введению живых и убитых вакцин [67]

Комбинации антигенов Рекомендуемый интервал между дозами
2 и более убитых антигена Не требуется. Могут быть введены одномоментно
Убитые и живые антигены Не требуется. Могут быть введены одномоментно
2 и более живых антигена Если нельзя ввести одномоментно, то минимальный интервал должен быть 4 недели. Однако ОПВ может быть введена в любое время до, с или после MMR (корь, паротит, краснуха) — если это требуется
Календарные вакцины для детей

Одновременное введение всех необходимых вакцин важно для программ вакцинации детей, так как это увеличивает вероятность, что ребенок будет полностью иммунизирован в оптимальный возраст. Одновременное введение вакцин для детей не нарушает иммунный ответ на эти вакцины. В России с 1997 года разрешена практика одновременного введения АКДС (АДС, АДС-М), ОПВ, вакцины против кори, паротита и краснухи отдельными шприцами в разные участки тела. Введение в одно время, но в разные участки тела, вакцин АКДС и MMR вызывает сероконверсию, равную эффекту, подобному тому, что бывает при раздельном их введении.

Возможно одновременное введение новорожденным и грудным детям следующих вакцин [170]:

— АКДС (АДС), ОПВ (ИПВ), HIb-b, MMR, гепатит В;
— или другой вариант, АКДС, ОПВ (или ИПВ), Hib-b, гепатит В.

Указанные схемы одновременного введения вакцин показаны детям, возраст которых соответствует рекомендуемому для этих вакцин и нет специфических противопоказаний во время визита к врачу.

В качестве альтернативы может быть рекомендована и другая схема: MMR, Hib-b в возрасте 12 — 15 месяцев, затем АДС (АДС-м) в возрасте 18 месяцев. Вакцина против гепатита В может быть введена в один из этих возрастов.

Но вакцины не должны быть смешаны в один шприц!

^
Достаточно часто в практической деятельности приходиться решать вопросы вакцинации детей, которым вводится или будет вводиться иммуноглобулин. В этом случае для решения вопроса об интервалах многое зависит от характера самой вакцины — это живая или убитая вакцина [67].

Живые вакцины
ОПВ может быть введена за, одновременно или после введения иммуноглобулина.
Коревая, паротитная, краснушная или MMR могут вводиться спустя 6 недель- 3 месяца после введения иммуноглобулина.
Высокие дозы иммуноглобулинов могут ингибировать иммунный ответ к коревой вакцине в течение более чем 3 месяца.
Введение иммуноглобулинов может ингибировать ответ к вакцине против краснухи.
Эффекты препаратов иммуноглобулинов на развитие специфического ответа к паротитной вакцине неизвестны, хотя коммерческие препараты иммуноглобулинов содержат антитела к этому вирусу.
Цельная кровь, эритромасса, плазма и другие продукты крови (иммуноглобулины, специфические иммуноглобулины) могут разрушить иммунный ответ к кори, паротиту, краснухе и MMR. После введения указанных препаратов вакцины не должны быть введены ранее 6 недель.
Если введение препаратов иммуноглобулинов становится необходимым ввиду неопровержимо надвигающейся инфекции, то MMR или ее компоненты могут быть введены одновременно с иммуноглобулином, хотя вакцин-индуцированный иммунитет может быть снижен.
Если введение иммуноглобулиновых препаратов становится жизненно необходимым после введения живых вакцин (MMR или отдельных ее компонентов), то следует помнить, что вакцинный вирус реплицируется и стимулирует иммунитет в течение 1-2 недель после вакцинации. Таким образом, интервал между введением вакцины и последующем введением иммуноглобулиновых препаратов должен быть не менее 14 дней. Для оптимального антительного ответа вакцинация должна быть повторена после указанного интервала, несмотря на серологическое тестирование, которое показывает, что антитела продуцируются.
Убитые вакцины

Препараты иммуноглобулинов меньше взаимодействуют с инактивированными вакцинами и анатоксинами, чем с живыми вакцинами. Одновременное или через короткий интервал введение иммуноглобулинов и вакцин незначительно нарушает развитие протективного антительного ответа. В связи с этим при необходимости вакцины, анатоксины и иммуноглобулины могут быть введены одновременно в разные участки тела. Увеличение дозы вакцины или числа вакцинаций не рекомендуется.

Таблица 32. Оптимальные интервалы после введения препаратов иммуноглобулинов, используемых для разных целей и вакцинацией живыми вирусными вакцинами [67]

Показания Доза иммуноглобулина Интервал до введения вакцины (мес)
Профилактика столбняка 10 мг/кг в/м 3
Профилактика гепатита А 0,02 мл/кг
(3,3 мг/кг) в/м
3
Профилактика гепатита В 0,06 мл/кг
(10мг /кг) в/м
3
Антирабический иммуноглобулин 22 мг/кг в/м 4
Профилактика кори 0,25 мл/кг
(40 мг /кг) в/м
5
Переливание крови (цельная, эритромасса, плазма) 10 мг/кг в/в 3-6
Заместительная терапия гуморального иммунодефицита 300-400 мг/кг в/в 8
Лечение аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры 400-1000 мг/кг в/в 8-10



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий