Больные порфирией

Больные порфирией

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Среди различных методов лечения ПКП наиболее широко использовалась и продолжает использоваться комплексная витаминотерапия. Применение витаминов считается патогенетически обоснованным по следующим причинам.

Во-первых, многие витамины, прежде всего витамины группы В, регулируют биосинтез порфиринов или принимают участие в параллельно протекающих обменных реакциях, которые связаны с образованием гема. В частности, витамин В6 в его фосфорилированной форме (пири- доксаль-5-фосфат) необходим в качестве кофактора при синтезе АЛ К из глицина и янтарной кислоты. Кокарбоксилаза (дифосфорный эфир витамина В,) принимает активное участие в обменных превращениях пировиноградной кислоты в цикле трикарбоновых кислот Кребса и обеспечивает нормальные метаболические взаимоотношения его с сукци- натно-глициновым циклом Шемина, с которым связаны образование АЛ К и дальнейший биосинтез порфиринов.

Во-вторых, у больных ПКП нередко обнаруживается эндогенная недостаточность различных витаминов, в том числе тиамина, рибофлавина, никотиновой, аскорбиновой и пантотеновой кислот 159, 991.

В-третьих, ПКП у большинства больных сопровождается функциональными нарушениями печени, для коррекции которых используется комплексная витаминотерапия.

При ПКП применяются витамины группы В (В,, В2, В6, В)2) в сочетании с аскорбиновой и никотиновой кислотами. Указанные витамины могут назначаться как монотерапия, но чаще используются в виде различных комплексов. Такие комплексы способствуют достижению положительных клинических результатов [71]. В группе витаминных препаратов более эффективными считаются кокарбоксилаза, витамин В,, (пангамовая кислота) и пиридоксаль-5-фосфат (коферментная форма витамина В6). Указанные препараты обладают липотропным и детоксицирующим действием, с определенным клиническим эффектом применяются при алкогольной интоксикации, нарушениях углеводного обмена, ХГ, что оправдывает их применение при ПКП. Лечение проводится циклами продолжительностью от 2,5 до 3 недель с перерывом между ними в 1 — 1,5 мес. В весенне-летний период, когда при ПКП возникает активная фаза болезни, рекомендуется проведение, кроме основного, 1—2 курсов поддерживающего профилактического лечения. Витамины больным назначаются в общепринятых терапевтических дозах.

Пантотеновая кислота (витамин В3) входит в состав коэнзима А, который играет важную роль в процессах ацетилирования и окисления, принимает участие в углеводном и жировом обменах, способствует обезвреживанию в печени этилового спирта и других гепатотоксических ядов. Н.М. Рудых (1989) обнаружила при ПКП снижение содержания свободной формы пантотеновой кислоты в моче на 59,2% и коэнзима А в лейкоцитах на 73,6% по сравнению с нормой и предложила включать в комплексную терапию больных пантотенат кальция в суточной дозе 900 мг внутрь или в/в.

Клиническими и экспериментальными исследованиями обоснована целесообразность комбинировать у больных ПКП комплексную витаминотерапию с АТФ или АМФ (аденозин-5-монофосфат) и его аналогами (аделин, фосфаден, инозин). Сведения о терапевтической эффективности АТФ и АМФ противоречивы. По данным одних авторов, включение их в комплексную терапию приводит к частичной стабилизации нарушений обмена порфиринов, другие [25] входе лечения не наблюдали существенного снижения содержания порфиринов в биосубстратах.

Мы провели сравнительную оценку терапевтической эффективности различных вариантов комплексной витаминотерапии у 168 больных ПКП. В зависимости от назначавшегося лечения больных разделили на 6 групп.

Первая группа (23 человека) получала комплекс витаминов, включавший тиамин (50 мг/сут), рибофлавин-мононуклеотид (10 мг/сут) и циа- нокобаламин (200 мг/сут) парантерально, никотиновую (150 мг/сут) и фолиевую кислоту (30 мг/сут) внутрь. Больным 2-й группы (71 человек) проводилось лечение тем же комплексом витаминов в комбинации с АТФ (1 мл 1% раствора натрия аденозинтрифосфата парантерально). В 3-й группе (20 человек) к упомянутому выше комплексу 2-й группы добавляли пантотенат кальция (400 мг/сут) внутрь. В 4-й группе (10 человек) назначался только пиридоксальфосфат для инъекций (10 мг/сут). Больные 5-й группы (15 человек) получали монотерапию кокарбокси- лазой (50 мг/сут) парантерально и шестой (29 человек) — пангамат кальция (витамин В[5) внутрь по 200 мг/сут.

Лечение в каждой из перечисленных групп проводилось в стационаре и продолжалось в течение 3 нед. Все больные назначенную витаминотерапию переносили хорошо, осложнений и побочных явлений не наблюдалось. Независимо от применявшегося варианта витаминотерапии у всех больных улучшалось общее состояние и самочувствие, повышался аппетит, более глубоким и спокойным становился сон. Функциональные тесты печени (уровни аланиновой и аспарагиновой аминотран- сфераз — АлАТ, АсАТ) имели тенденцию к нормализации. Ближайшие и отдаленные клинические результаты лечения в отношении дерматологического синдрома ПКП показаны в табл. 10.2.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных поздней кожной порфирией с применением различных вариантов

витаминотерапии

Группы

больных

Ближайшие результаты

Отдаленные результаты

п

положительный

клинический

эффект

без

эффекта

п

ремиссия в течение ближайшего года

рецидив

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1-я

23

20

86,9

3

13,1

15

1

6,7

14

93,3

2-я

71

61

85,9

10

14,1

39

5

12,8

34

87,2

3-я

20

18

90,0

2

10,0

14

4

28,6

10

71,4

4-я

10

10

100,0

0

0

6

0

0

6

100,0

5-я

15

11

73,3

4

26,7

12

0

0

12

100,0

6-я

29

22

75,9

7

24,1

18

1

5,6

17

94,4

ВСЕГО

168

142

84,5

26

15,5

104

12

11,5

92

88,5

Примечание. В 1-й группе назначались тиамин, рибофлавин-мононуклеотид, цианокобаламин, никотиновая и фолиевая кислота; во второй — комплекс 1-й группы в комбинации с АТФ; в 3-й — комплекс 2-й группы в комбинации с пантотенатом кальция; в 4-й — только пиридоксальфосфат; в 5-й — только кокарбоксилаза; в 6-й — только пангамат кальция (витамин В15).

У 142 (84,5%) из 168 больных пузыри и эрозии на открытых участках кожи обычно разрешались через 2,5—3 нед, однако интенсивность ГПК существенно не изменялась. Сохранялась также легкая ранимость кожи при механических воздействиях, что могло провоцировать образование новых пузырей и эрозий. Достигнутый у этих больных ближайший клинический результат можно было оценить только как улучшение. У 26 (15,5%) больных в процессе лечения систематически наблюдалось высыпание новых пузырей. Комплексная витаминотерапия оказалась у них малоэффективной. Прослеженные у 104 больных отдаленные результаты лечения свидетельствовали, что у большинства из них (88,5%) в течение ближайшего года наступил рецидив болезни, в том числе у некоторых пациентов вскоре после выписки из стационара.

Не оказывала комплексная витаминотерапия существенного влияния и на состояние порфиринового обмена. Экскреция порфири- нов с мочой к концу лечения статистически значимо не изменялась (табл. 10.3).

Влияние витаминотерапии на экскрецию порфиринов с мочой у больных поздней кожной Порфирий (нмоль/сут, М±т)

Группы

Фракции

Содержание порфиринов в моче

больных

порфиринов

до лечения

после лечения

1-я (л = 23)

УП

4694±698,4

4333±666,1

КП

419±40,2

397+16,5

2-я (п — 71)

УП

5176±341,8

4694±282,9

КП

412±43,9

397±43,7

3-я (п — 20)

УП

4008±537,3

3370+343,5

КП

337±32,2

283±29,8

4-я (п = 10)

УП

4213±478,5

3539±314,4

КП

504±40,8

443+41,0

5-я (п= 15)

УП

5104±461,6

4935±543,7

КП

596±68,4

458+45,2

6-я (п — 29)

УП

4333±455,6

3539+393,9

КП

550±56,3

489+48,4

Примечания.

  • 1. В 1-й группе назначались тиамин, рибофлавин-мононуклеотид, цианокоба- ламин, никотиновая и фолиевая кислота; во 2-й — комплекс 1-й группы в комбинации с АТФ; в 3-й — комплекс 2-й группы в комбинации с пантотенатом кальция; в 4-й — только пиридоксальфосфат; в 5-й — только кокарбоксилаза; в 6-й — только пангамат кальция (витамин В15).
  • 2. Различия в содержании порфиринов до и после лечения статистической значимости не имеют (р > 0,5-0,1).

Наблюдаемая при этом тенденция к незначительному снижению уровней уропорфирина (УП) и КП в моче, по-видимому, была связана, прежде всего со стационарным режимом, когда влияние факторов, осложняющих течение ПКП (алкогольные эксцессы, воздействие гепато- токсических агентов и др.), сведено к минимуму. У 40 из 168 больных исследования экскреции порфиринов с мочой, проведенные в отдаленном периоде, спустя год после витаминотерапии, показали, что содержание УП (4454±288,2 нмоль/сут) и КП (504+42,1 нмоль/сут) достигло исходного уровня, а у части пациентов превысило его.

Таким образом, применявшиеся варианты комплексной витаминотерапии улучшали общее состояние больных, способствовали частичной нормализации функционального состояния печени и хорошо переносились пациентами, однако стойкого клинического эффекта и корригирующего действия такого лечения на нарушенный метаболизм порфиринов как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдений не отмечалось.

Для лечения ПКП используются комплексонообразующие соединения, основными показаниями для назначения которых являются острые отравления и хроническая интоксикация тяжелыми металлами (табл. 10.4).

Комплексонообразующие лекарственные препараты, используемые для лечения поздней кожной порфирии

Название

препарата

Активен в отношении ионов

Методика

применения

Противопоказания

Унитиол

As, Hg, Cr, Bi, в меньшей степени Pb

В/м по 5 мл 5% водного раствора в течение 10 дней

Декомпенсиро ванные заболевания печени,стойкое повышение АД

Тетацин- кальций (CaNa2; ЭДТА)

Pb,Th

В/в капельно в физиологическом растворе. Разовая доза 2 г (20 мл 10% раствора) в течение 5 дней с последующим интервалом в 3—4 дня.

На курс лечения 10 процедур

Тяжелые деком- пенсированные заболевания печени и почек

Пентацин

Zn, Pb, Cs, Pu, Y

В/в по 5 мл 5% раствора через день. На курс 10—20 процедур

Лихорадочное состояние, декомпен- сированные болезни почек, АГ, ИБС

Д-пени-

цилламин

Cu, Hg, Pb и Fe

Внутрь по 0,3— 0,6 г вдень до достижения эффекта

Индивидуальная непереносимость, беременность, деком- пенсированные болезни почек, бронхиальная астма

Дефероксамин

(десферал)

Fe

В/м. Содержимое 1 ампулы (500 мг сухого препарата) растворяют в 5 мл стерильной воды. Курс лечения 10-15 дней.

При необходимости лечение повторяется

Беременность.

При длительном применении — контроль состояния глаз (возможно помутнение хрусталика)

Комплексоны образуют с ионами металлов малотоксичные водорастворимые комплексы и способствуют быстрому выведению их из организма. Поскольку ПКП нередко сочетается с состоянием гиперсидероза, а в анамнезе у многих больных выявляется хроническая интоксикация тяжелыми металлами, которые блокируют сульфгидрильные группы ферментов биосинтеза гема и снижают их нормальную функциональную активность, применение лекарственных препаратов из этой фармакологической группы считается патогенетически обоснованным. Кроме того, комплексоны способствуют выведению из организма цинк-пор- фириновых комплексов 1711. Более благоприятные результаты у больных достигаются при применении комплексонов в комбинации с витаминами и антицирротической терапией. Наиболее эффективным при ПКП в группе комплексонообразующих соединений считается дефероксамин (десферал), который способствует удалению из организма избыточного железа, но не оказывает существенного влияния на другие металлы и микроэлементы. И.К. Капралов (1971), G. Donald и соавт. (1970) характеризуют комплексоны как высокоэффективный и легкопереносимый метод лечения ПКП, однако другие авторы высказываются по этому вопросу более осторожно. ПКП нередко сочетается с заболеваниями печени, ССС и других внутренних органов, поэтому лечение комплек- сонами следует считать одним из методов выбора, а целесообразность их назначения больному должна решаться индивидуально с учетом существующих противопоказаний (см. табл. 10.4).

Данные, полученные при изучении показателей кислотно-щелочного равновесия, свидетельствовали, что у больных ПКП наряду с повышенной кислотностью мочи имеется устойчивый, но компенсированный метаболический ацидоз, который не корригируется диетой. Показано также, что при сдвиге pH мочи в щелочную сторону резко увеличивается экскреция пирролосодержащих соединений [71]. Учитывая это, St. Wiegand и соавт. (1969) и Р. Сорешап (1970) предложили для лечения ПКП метод обменных ощелачиваний бикарбонатом натрия, который назначается больным по 1 г 5 раз в день. Продолжительность курса лечения — 2—3 мес. М. Doss (1977), давая сравнительную оценку традиционным методам терапии ПКП, относит метод обменных ощелачиваний к достаточно эффективным. Однако наблюдения других авторов показали, что обменные ощелачивания дают только удовлетворительные клинические результаты у части больных, корригирующее действие на нарушенный метаболизм порфиринов выражено в меньшей степени. Этот метод лечения обычно тяжело переносится больными и нередко сопровождается диспепсическими расстройствами, в связи с чем он не получил широкого распространения в медицинской практике.

Одним из методов терапии ПКП, способствующих выведению из организма больного избыточных количеств патологических порфиринов, является метод адсорбции. Сущность его заключается в способности некоторых веществ (энтеросорбентов) частично или полностью связывать порфирины в ЖКТ, образовывать с ними невсасывающиеся комплексы и выводить их из организма. С этой целью использовались ионообменная смола — холестирамин, активированный уголь — Карболен и полифепан [112].

Б.С. Панков (1967) рекомендует следующую методику лечения больных карболеном: препарат назначается по 1 г 4—5 раз в день в течение

3 нед. По данным автора, включение в комплексную терапию карболена дает благоприятный клинический эффект и оказывает существенное влияние на экскрецию порфиринов с мочой, снижая их исходный уровень в среднем в 17—25 раз.

А.Ю. Чащин (1997) применил полифепан в сочетании с комплексной витаминотерапией и унитиолом у 30 больных ПКП. У 8 из них наступило полное разрешение кожных проявлений болезни и у 22 — значительное улучшение. Такая комплексная терапия особенно показана больным с длительной интоксикацией этилированным бензином и сопутствующими поражениями ЖКТ и печени.

Наш личный опыт лечения ПКП по методу Б.С. Панкова ограничивается 22 случаями. Активированный уголь назначался в суточной дозе 5 г (по 1 г 5 раз в день). Лечение в условиях стационара продолжалось в течение 3 нед. К исходу этого срока патологические изменения на коже у 15 больных разрешались частично или полностью, но повышенная ранимость при механических воздействиях сохранялась. У 7 пациентов в процессе лечения наблюдались высыпание новых пузырей и образование свежих эрозий на лице и тыльных поверхностях кистей. Терапия у них оказалась недостаточно эффективной. Все больные лечение карболеном переносили хорошо, побочных явлений и осложнений не наблюдалось.

Выраженного корригирующего действия на обмен порфиринов активированный уголь не оказывал. Только у одного из 22 пациентов к концу лечения общее содержание порфиринов в моче уменьшилось с 7560 до 2155 нмоль/сут. У остальных больных наблюдалась лишь тенденция к снижению экскреции с мочой фракций УП и КП (табл. 10.5).

Таблица 10.5

Влияние монотерапии карболеном на экскрецию порфиринов с мочой у больных поздней кожной порфирией (нмоль/сут, М±т)

Время обследования

Фракции порфиринов и их содержание

УП

КП

До лечения

3563±464,1

458±44,6

Через 1 нед после начала лечения

2552±255,4

366±26,9

Через 2 нед после начала лечения

2756±368,3

336±38,6

Через 3 нед после начала лечения

2648±459,3

382±38,6

Примечание. Статистически значимых различий с исходными данными не обнаружено (р > 0,5-0,1).

Отдаленные результаты сроком до 1 года прослежены у 21 больного. У 20 из них наступил рецидив болезни, и только у одного сохранялась клиническая ремиссия.

Таким образом, монотерапия карболеном в условиях стационара дает удовлетворительные ближайшие клинические результаты, однако отчетливого корригирующего действия на нарушенный порфириновый обмен не оказывает. В организме больных сохраняется высокое содержание патологических порфиринов, с чем, по-видимому, и связаны рецидивы болезни, которые наступают у большинства больных в различные сроки после окончания лечения.

Перечисленные выше методы терапии ПКП относятся к числу традиционных и продолжают широко использоваться в медицинской практике. Интересные данные об их терапевтической эффективности приводят Л.И. Идельсон и Т.А. Азиз (1992). Авторы провели сравнительный ретроспективный анализ результатов лечения 56 пациентов с ПКП, которым назначались различные варианты традиционной терапии (табл. 10.6), и делают обоснованный вывод, что традиционный подход к лечению этого контингента больных редко приводит к стойкому и достоверному улучшению.

Таблица 10.6

Результаты лечения больных поздней кожной порфирией традиционными методами (Идельсон Л.И., Азиз Т.А., 1992)

Методы лечения

Всего

больных

Выздоровление

Значительное

улучшение

Улучшение

Без

перемен

Рецидив

Витаминотерапия

16

0

0

12

4

16

Карболен

7

0

0

5

2

7

Аденил и фосфаден

6

0

0

5

1

6

Тетацин-кальций

5

0

0

5

0

5

Кокарбоксилаза

4

0

0

3

1

4

Преднизолон

4

0

0

3

1

4

Инозин

4

1

3

0

0

4

Никотиновая кислота

3

0

0

3

0

3

Метионин

2

0

0

2

0

2

П иридоксал ьфосфат

2

0

0

2

0

2

Унитиол

2

0

0

1

1

2

Липоевая кислота

1

0

0

1

0

1

Итого

56

1

3

42

10

56

Вместе с тем методы традиционной терапии, хотя и не ведут к нормализации и не стабилизируют нарушенный метаболизм порфиринов, но улучшают функциональное состояние печени и оказывают благоприятное действие на общее состояние больных. Поэтому назначение их оправданно в качестве дополнительной терапии в комплексе с методами, корригирующими нарушенный обмен порфиринов.



Источник: studref.com


Добавить комментарий