Афп форум

Афп форум


Просмотр полной версии : Рецидив?


Apollinariya

30.01.2008, 21:06

Уважаемые доктора, если возможно, прокомментируйте пожалуйста ситуацию.

Диагноз герминогенная опухоль, T2cN0M0, поставили в феврале 2005 года. 15/02/05 г. операция — надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника. АФП до операции 9850 мЕ/мл.
С марта 4 курса химиотерапии — этопозид 100 мг/м2 + цисплатин 20 мг/м2 в 1-5 й дни, блеомицин 30 мг в 1, 8 и 15 дни. Лечение закончено в начале июня 2005 года. АФП после завершения лечения 5.6 мЕ/мл.

26/12/05 рост АФП до 70 мЕ/мл. На УЗИ и КТ чисто. Врачи рекомендуют ждать.
23/01/06 — АФП 720 мЕ/мл. УЗИ по-прежнему ничего, ПЭТ чисто.
20/02/06 — АФП 6400 мЕ/мл. Обнаружено множество очагов в малом тазу и mts по брюшине.
03/03/06 — циторедуктивная операция.
С 13/03 — 17/03, 04/04 — 08/04, 26/04 — 30/04 и 23/05 — 27/05/06 — химиотерапия по схеме виндезин 3 мг/м2 в 1 и 8 дни, цисплатин 20 мг/м2 + ифосфамид 1.2 гр/м2 в 1-5 дни.
После окончания 4-го курса АФП 220 мЕ/мл
22/06/06 — повторная циторедуктивная операция. После операции АФП 11.5 мЕ/мл
03/07 — 07/07/06 — высокодозная химия циклофосфан 6400 мг/м2, карбоплатин 2200 мг/м2, этопозид 1800 мг/м2 с аутологичной ТКМ.

При плановом обследовании 05/07/07 АФП 5400 мЕ/мл (предыдущий АФП от 30/04/07 — 7.0 мЕ/мл). Обнаружены множественные мелкие метастазы по брюшине.
16/07 — 18/07 и 21/08-23/08 — 2 курса химиотерапии карбоплатин 300 мг/м2 и паклитаксел 175 мг/м2 в 1 день, ифосфамид 1.25 гр/м2 + этопозид 80 мг/м2 в 1-3 дни.
На фоне этого прогрессирование процесса, рост АФП до 13120 мЕ/мл, очаги в печени.

C 24/09 начали химию по схеме гемзар 800 мг/м2, паклитаксел 70 мг/м2, элоксатин 50 мг/м2 в 1, 8, 15 дни. Проведено 4 курса, последние капельницы 04/01/08. На фоне этой химии АФП снижался и достиг уровня 206 мЕ/мл.

В понедельник сдала кровь на АФП. Результат — 431 мЕ/мл. Сегодня сделала УЗИ. Заключение: увеличенные л\у брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства не выявлены. Свободная жидкость в брюшной полости и полости малого таза максимальным слоем 4.0 см. Печень, почки, поджелудочная железа, селезенка – без признаков очаговой патологии.
Совсем недавно, 23 января, прошла ПЭТ и там врачи сказали, что никаких данных за наличие активной опухоли не было… Неужели так быстро все может меняться? Жидкость в брюшной полости это всегда признак рецидива? Возможно ли накопление жидкости по другим причинам? Аналогичный вопрос по поводу растущего АФП. Есть ли хоть какой-то шанс, что это все таки не рецидив? Сейчас у меня проблемы с печенью, в биохимическом анализе от 28/01 — АЛТ 990 Ед/л, АСТ 1217 Ед/л, мочевина 32,1 ммоль/л. Остальные значения все в норме. Лечение назначили глюкоза с гептралом и хофитолом, реосорбилакт и гепасол.

Если это все таки рецидив, то какие схемы ХТ возможны в моей ситуации? Есть ли надежда, что химия по прежней (последней) схеме снова поможет? Облучают ли такие опухоли и может ли облучение быть вариантом дальнейшего лечения? Может какие-то ещё варианты лечения кроме химии и облучения есть?

И ещё вопросы по поводу КИ. Смотрела на clinicaltrials.gov, нашла несколько исследований, которые мне подходят по всем условиям, но они почти все в США, причем проводятся в 1-2 больницах всего. 🙁 У кого-нибудь есть опыт общения с зарубежными клиниками по поводу участия в КИ? Говорят, что участие в исследованиях — это бесплатно. Насколько это соответствует действительности? И насколько реально попасть в эти КИ?

Спасибо всем дочитавшим до конца. Хочется пожелать здоровья, сил и удачи всем участникам форума!


та самая Наташа

30.01.2008, 22:17

Только пару слов про зарубежные, особенно американские КИ. Если нет материальной возможности ополатить все расходы на поездки и пребывание, то целесообразнее попробовать поискать поближе к дому. Участие в КИ подразумевает регулярное очное появление у врача.


Apollinariya, У кого-нибудь есть опыт общения с зарубежными клиниками по поводу участия в КИ? Говорят, что участие в исследованиях — это бесплатно. Насколько это соответствует действительности?
Участие, действительно, бесплатно. Но! До включения в КИ пациент должен полностью обследоваться за свой счёт. За рубежом это очень дорого.
Но не дороже шанса получить эффективное лечение.
Удачи Вам.


Apollinariya

31.01.2008, 13:24

та самая Наташа,
к сожалению ничего подходящего поближе к дому просто нет. 🙁 А оплатить пребывание и поездки в США малореально…

Добавлено через 2 минуты 41 секунду
Р.К.,
Спасибо! Обследоваться за рубежом возможность есть вроде бы (с июня с 2006 года пришлось лечиться в Австрии), но подойдет ли американцам обследование проведенное в Австрии? Обследоваться в США наверное вообще запредельно дорого.


М.Ю. Васильев

01.02.2008, 00:11

Жидкость в брюшной полости может скапливаться не только в связи наличием рецидива. Судя по анализам у Вас страдает печень и почки, необходимо углубленное обследование и соответствующее лечение, направленное на устранение почечно-печеночной недостаточности.


Apollinariya

01.02.2008, 00:37

Михаил Юрьевич, спасибо что откликнулись.
Обследования никакие не назначили кроме анализа крови на маркеры гепатитов. Все маркеры отрицательные. Необходимо что-то ещё сделать?
С понедельника проводится лечение — глюкоза с гептралом и хофитолом, реосорбилакт, гепасол.


Apollinariya

01.02.2008, 00:55

Р.К. : Обследоваться надо в той клинике, которая проводит КИ.
Спасибо за информацию. Тогда США — это точно не для меня. :(((


та самая Наташа

01.02.2008, 01:41

Apollinariya, знаете, пока расстраиваться немножко рано. Я не знаю, какое именно КИ Вы себе присмотрели в Штатах, но можно пойти с другого конца. Поговорить со своим врачом, какие КИ, в которые ещё не закрыт набор, сейчас проводятся в вашем лечебном учереждении, в тех местах, которые Вам реально доступны. Не скажет Ваш врач — попроситесь на беседу с завотделением химотерапии, обычно всё в их руках. Что-то да выяснится. В каком Вы городе? Где наблюдаетесь сейчас? Какой препарат привлёк Ваше внимание?


Apollinariya

01.02.2008, 02:38

та самая Наташа, я живу в Москве, тут лечилась в РОНЦ им. Блохина до момента, когда выписали с формулировкой «в связи с окончанием протокольного лечения» без ремиссии. Мы уехали в Австрию (St. Anna Kinderspital), т.к. там обещали попытаться добиться второй ремиссии. Добились. На год. Со вторым рецидивом лечилась там же.
Сейчас в Москве пока нигде не наблюдаюсь, т.к. только 6 января вернулись из Вены. При подтверждении рецидива возможно имеет смысл съездить на консультацию к Строяковскому в 62 больницу, а в РОНЦ мне наверное бессмысленно соваться, раз выписали уже однажды.

Со своим доктором в Австрии связывалась вчера, он сказал, что не может предложить никаких КИ по моему диагнозу и, если подтвердится рецидив, скорее всего никакого лечения уже не будет.:confused:

Я просмотрела вроде бы все КИ, ни одного подходящего вне США просто нет. :((
Первое — сунитиниб — http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00453310

Второй препарат иксабепилон. Одно КИ по нему уже закрыто (http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00070096), но есть открытое в педиатрическое в другом госпитале http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00030108.

Ещё нашлось уже закрытое КИ с темодалом — http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00006043, но зато темодал и вне КИ достать не проблема, вроде бы.

Последний вариант — оксалиплатин с авастином (http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00393861), КИ открыто опять же в США. Но эти препараты сами по себе не новые и может быть их можно получить вне КИ. Я не знаю практикуется ли такое, но хотелось бы надеяться, что да.

Спасибо Вам, Наташа.


ларка

01.02.2008, 15:41

Apollinariya, а бнутрибрюшинную химию Вам не предлагали? У меня тоже множественные метастазы по брюшине. Этот вариант врач мне предлагал. Лечусь в Израиле.


Apollinariya

02.02.2008, 02:34

ларка, не уверена что это одно и тоже, но обсуждалась возможность гипертермической химиоперфузии. Мы консультировались у Тер-Ованесова в РОНЦ, но на тот момент он не рекомендовал мне это лечение.


Apollinariya

04.02.2008, 11:04

Сегодня утром получила результат цитологии — в асцитической жидкости обнаружены раковые клетки. Значит все-таки рецидив.
Какое будет лечение, и будет ли вообще, пока не знаю. Буду обследоваться и снова попытаюсь получить мнения нескольких химиотерапевтов, вдруг что-то предложат…


бусинка

04.02.2008, 11:44

Apollinariya,
Последний вариант — оксалиплатин с авастином
Может попытаться добиться такой комбинации в Москве? Препараты дорогие, но может быть с квотой что-нибудь получиться? Желаю удачи!
Я лечусь по этой схеме, авастин-бесплатно, оксалиплатин у дилеров покупаем на 30% дешевле. Но я в Краснодарском крае.


Apollinariya

05.02.2008, 00:13

бусинка, спасибо, удача мне очень пригодится. Сегодня днем удалось «отловить» химиотерапевта в РОНЦ, он сказал, что авастин бесплатно при моем диагнозе я вряд ли получу. 🙁


ларка

05.02.2008, 00:21

Apollinariya, все-таки задайте вопрос о внутрибрюшинной химиотерапии.
Желаю удачи!


Apollinariya

05.02.2008, 15:06

Сегодня сделала КТ, обнаружили метастазы в легких (пока мелкие 0.3 — 0.5 см) и 2 метастаза в правой доле печени (0.5×0.7см и 0.4×0.5 см).:-(( В брюшной полости ничего, кроме очагов в печени, не видно.
Мой австрийский доктор рекомендует сделать ещё сканирование костей, но пока не удалось записаться.
Сейчас в планах получить мнение Д.Л. Строяковского из 62 больницы. И мнения химиотерапевтов из РОНЦ, рекомендуют М.Р. Личиницера, С.А. Тюляндина и А.М. Гарина. Может у кого-то есть опыт каким образом к этим докторам лучше обратиться и допускается ли получать консультацию у всех трех докторов? Если получить консультацию у всех невозможно, то может у кого-то есть опыт, к кому из них лучше попадать на консультацию?
Кроме этого по поводу внутрибрюшной химии рекомендовали обратиться к М.Д. Тер-Ованесову и тут, постом выше, к А.В. Китаеву.
Вроде все. Может мы что-то упускаем? Хотелось бы использовать все шансы на получение лечения.
Спасибо.

Добавлено через 10 минут 48 секунд
Не успела отредактировать сообщение. 🙁 Ещё вопрос такой — внутрибрюшная ХТ вообще применяется если есть отдаленные метастазы? Я так понимаю, что она действует не системно и на фоне неё другие очаги продолжат прогрессировать? Может сейчас нет смысла тратить время на поездки к Китаеву и Тер-Ованесову? Или я ошибаюсь?


Полинка, нелегкое время сейчас у тебя, будем верить в удачу!
А еще — с днем рожденья!!!! Искренне желаю тебе радости, улыбок, любви и победы!:roze:


Apollinariya

08.02.2008, 21:02

В понедельник начинаю ХТ, если не разболеюсь. Схема гемзар + таксотер. В прошлой моей схеме вместо таксотера был таксол, это препараты одной группы, может кто-то знает, есть какие-то принципиальные отличия в эффективности, переносимости и т.д.?


Apollinariya

20.02.2008, 21:31

Cделали мне один курс ХТ – 2 капельницы гемзара и 1 таксотера. По крови ударило прилично, с сегодняшнего дня колю нейпоген. А результата нет — нарастает асцит, АФП тоже вырос. 🙁 Боли появились. :((
Есть предложение попытки лечения в Австрии, но пока не разобралась в своих ощущениях. Огромные сомнения в том, что мне эта попытка лечения даст…


Apollinariya

21.02.2008, 02:04

LiMa, BONI, бусинка, Джейн, ***НАТАЛИ***, жаннв огромное спасибо за поддержку!!

Р.К., сначала лечили в РОНЦ, потом в Вене в St. Anna Kinderspital. Эту ХТ капали в районном онкодиспансере по схеме рекомендованной несколькими химиотерапевтами.


ларка

20.03.2008, 11:08

Apollinariya, как дела?


В.Б. Носов

21.03.2008, 21:38

LiMa, BONI, бусинка, Джейн, ***НАТАЛИ***, жаннв огромное спасибо за поддержку!!

Р.К., сначала лечили в РОНЦ, потом в Вене в St. Anna Kinderspital. Эту ХТ капали в районном онкодиспансере по схеме рекомендованной несколькими химиотерапевтами.

Напишите, что за КИ вы нашли в штатах.
В нашем центре нет открытых протоколов по поводу рецидивирующих герминативных опухолей яичников, но КИ занимаемся плотно.
Перед тем как принять больных в исследование, досканально проверяется анамнез, потому что условия вступления очень жёсткие — количество курсов до этого, какие препараты использовались, какая стадия, сто на КТ и т.д.

Клинические исследования в штатах НЕбесплатные, химия оплачивается за счёт страховки больных, если её нет, то из кармана 🙁

Заново проходить все исследования не обязательно, но в отчётах томограмм должна указываться специфическая информация в соответствиис протоколом исследования.

По поводу вашей ситуации, не факт, что рецидив. АФП продуцируется в печени, которая у вас значительно повреждена судя по ферментам.
Как у вас с протромбиновым временем и альбумином?
Для выяснения ситуации неплохо было бы провести лапароскопию, постоиреть, что в животе и в тазу творится. До этого времени мы просто гадаем на кофейной гуще.


Apollinariya

23.03.2008, 01:56

Спасибо за внимание. Дела по-разному, день на день не приходится. Обнаружили очаги в головном мозге, с понедельника прохожу лучевую терапию и принимаю темодал. К сожалению, начало лечения многократно откладывалось, поэтому очаги успели дать симптоматику. 🙁 Надеюсь, что на фоне ЛТ все симптомы уйдут.
Есть вариант лечения в Австрии — высокодозная ПХТ с поддержкой стволовыми клетками. Близкие настаивают, у нас по этому поводу присутствует некоторое недопонимание, но так уж сложилось, что сначала решение невозможно было принять из-за длительной панцитопении, а теперь ЛТ. По окончанию лучей предполагается вернуться к вопросу возможности химии, но я не знаю насколько это будет реально учитывая, что опухоль продолжает прогрессировать. Пытаюсь пока поменьше об этом думать, и решать проблемы по мере их поступления. Иногда это бывает очень сложно, т.к. родители только о химии и думают, а мы пока вынуждены переехать к ним.
Ну, а в остальном все хорошо, забрала дочку из детсада, так что теперь много времени проводим вместе. :))


Apollinariya

23.03.2008, 02:20

Владимир Носов,
К сожалению рецидив подтвердился (мелкие метастазы по брюшине), попытка ХТ по схеме гемзар + таксотер не принесла желаемого результата. Сейчас несколько опухолевых узлов в брюшной полости и малом тазу, множественные mts в печени, головном мозге и костях.
Найденные КИ в 9 посте этой темы, подробный анамнез в главном посте. Но наверное я уже не кандидат в какое-либо КИ. 🙁
Спасибо за Ваше внимание.


та самая Наташа

23.03.2008, 02:21

Мда. Эта тема меня тоже очень волнует… Не знаю, будет ли от этого какая-то польза, но может быть, Вы этот сайт пока не видели и найдёте что-то для себя
http://www.brainmetsbc.org/index.php?q=content/drug-treatment-brain-metastases

Удачи, большой удачи.


В.Б. Носов

23.03.2008, 02:40

При лучевой терапии эффективность её повыщается, если ЛТ сочетается с Эрбитоксом, который и сам по себе имеет определённый эффект и проникает через гемато-энцефалический барьер. Правда его эффективность в комбинации с ЛЧ наиболее изучена при плоскоклеточных опухолях, клетки могга также содержат рецептор, на который и действует Эрбитокс


Ткаченко Майя Ивановна

28.03.2008, 19:24

Полиночка, как Ваши дела?


та самая Наташа

28.03.2008, 20:47

Владимир Носов, если Вас не затруднит, накопленная статистика говорит ято-то про эффективность сутента в этих ситуациях?


В.Б. Носов

28.03.2008, 23:02

Владимир Носов, если Вас не затруднит, накопленная статистика говорит ято-то про эффективность сутента в этих ситуациях?

Подавляюшее большинство GIST содержат мутацию c-kit, этим и обясняется неплохой поголовный клинический ответ на Гливак (ингобитор c-kit). При прогрессировании заболевания ситуация сложнее, так как достоверно не известно о других молекулярных поломках при этом заболевании, на которые можно подействовать биопрепаратами. Сунитиниб является эффективной альтернативои, но не у всех, а у больных с мутацией экзона 9 (клинический ответ у 37% больных). При мутации экзона 11 клинический ответ составляет всего 5%.
По иммуногистохиническому анализу тип мутации c-kit не определяется. Требуется генетический анализ при помощи ПЦР или FISH


Apollinariya

29.04.2008, 22:06

Владимир Носов, мне на сегодняшний день предлагают высокодозную ХТ — ифосфамид + карбоплатин + этопозид, но остается открытым вопрос о сочетании этой ХТ с авастином. Один врач считает, что он противопоказан учитывая наличие метастазов в головной мозг, второй врач считает, что и метастазы мелкие и по оболочкам, и терять вроде бы нечего, так что стоит попробовать. Каково Ваше мнение?
И стоит ли вообще надеяться на эффективность схемы (высокодозной), если комбинация этих трех препаратов в более низких дозах + паклитаксел уже были неэффективны.
Спасибо.


В.Б. Носов

29.04.2008, 22:38

Владимир Носов, мне на сегодняшний день предлагают высокодозную ХТ — ифосфамид + карбоплатин + этопозид, но остается открытым вопрос о сочетании этой ХТ с авастином. Один врач считает, что он противопоказан учитывая наличие метастазов в головной мозг, второй врач считает, что и метастазы мелкие и по оболочкам, и терять вроде бы нечего, так что стоит попробовать. Каково Ваше мнение?
И стоит ли вообще надеяться на эффективность схемы (высокодозной), если комбинация этих трех препаратов в более низких дозах + паклитаксел уже были неэффективны.
Спасибо.

Когда гливак становится неэффективным, а сутент не подходит по причине отсутствия специфической мутации, высокодозная химия — разумное продолжение. Ифосфомид облажает неплохой эффективностью в отношении неэпителиальных (стромальных) опухолей, карбо и этопозид — эффективные вцелом, но при ГИСТ мало данных.
Комбинация с Авастином всех трёх, как мне кажется, может оказаться слишком токсичной. Лично я бы не советовал, хотя сложно вот так по интернету сказать, не осомотрев пациентку и не просмотрев томограммы.
Можно начать с трёх препаратов, если переносимость будет приличная, добавить авастин во второй цикл.


Apollinariya

29.04.2008, 23:01

Спасибо за ответ. Гливек я никогда не получала и никогда о нем речь вообще не шла. Есть или нет мутация о которой вы говорите мы просто не знаем, анализа на неё не делали.
Моя проблема в том, что в общем-то уже все препараты перепробованы и уже получена резистентность к ним. Если в анамнезе после двух курсов по схеме карбоплатин 300 мг/м2 + паклитаксел 175 мг/м2 в 1 день, ифосфамид 1.25 гр/м2 + этопозид 80 мг/м2 в 1-3 дни уже была прогрессия опухоли, то есть ли шанс что высокие дозы тех же препаратов справятся с резистентностью? Или если резистентность опухоли к препаратам есть, то никакое повышение доз её уже не переборет.
Врач, который рекомендует химию по схеме ICE + авастин говорит о том, что в его практике была пациентка с подобным диагнозом у которой вообще изначально не было ответа на 4 линии ПХТ, в качестве пятой линии они попробовали высокодозную ICE + авастин, получили VGPR. Доктор говорит в том случае токсичность была весьма умеренной, хотя понятно что 1 наблюдение не очень то показательно. 🙁


В.Б. Носов

30.04.2008, 01:11

Извините, ваш коментарий был в подтеме с ГИСТ, поэтому я и подумал, что Вы спрашиваете про ГИСТ.
Можете на предыдущее сообщение не обращать внимания.
Да, разумно попробовать 3 препарата в высоких дозах — иногда удаётся перебить резистентность высокими дозами. И авастин я всё же добавил бы со второго цикла, если переносимость будет приемлемая.


Apollinariya

30.04.2008, 01:27

Попробую поговорить с врачом о добавлении авастина во втором цикле. Так будет наверное спокойнее. Пока предлагают схему — ифосфамид 2 гр/кв.м + этопозид 200 мг/кв.м + карбоплатин 200 мг/кв.м 6 дней, авастин 7.5 мг/кг в 1 и 22 дни.
И нашла информацию ещё о 5 пациентах получивших подобную схему — http://www.virtualrespiratorycentre.com/research.asp?artid=6991 . Вроде бы тоже пишут что не наблюдали особого усиления токсичности.
Спасибо Вам за внимание.


Apollinariya

09.06.2008, 21:14

С 5.05 по 10.05 проведен курс высокодозной ПХТ по схеме ICE, авастин вводился 5.05 и 26.05. После ХТ выраженная положительная динамика в печени, легких и брюшной полости. Планировалось проведение второго блока ХТ с 13.06, но в связи с развитием генерализованной ЦМВ-инфекции скорее всего интенсивная ПХТ продолжена не будет.
Были предложены топотекан или иксэмпра. Но после консультаций с врачами имевшими опыт применения этих препаратов при герминогенных опухолях выяснилось, что оба препарата не эффективны при резистентных к цисплатину и таксанам опухолях.
Какие-то ещё варианты ХТ возможны? В опухоли высокий уровень экспрессии EGFR и VEGF.


В.Б. Носов

09.06.2008, 22:09

Обычно у топотекена нет перекрёстной резистентности с таксанами и препаратами платины. Так что я бы попробовал в в еженедельном режиме. По поводу высокой экспрессии VEGF Вы получаете Авастин, а по поводу высокой экспрессии EGFR можно добавить Таксиву (Tarceva).


Apollinariya

09.06.2008, 22:21

Спасибо. По поводу топотекана консультировались с онкологом из MSKCC, у них в рамках 2 фазы КИ топотекан оказался не эффективен ни у одного больного с резистентными GST (всего 14 пациентов). Аналогично с иксэмпрой (12 пациентов). В общем они не рекомендуют, а решать нам конечно…
По поводу EGFR предлагают Гефитиниб. Лучше его или Тарцеву?


В.Б. Носов

09.06.2008, 22:44

Я никогда не использовал Гефитинб, а с Тарсивой несколько раз видел просто чудеса. По данным литературы Тарсива превосходит Гефитиниб в смысле длинны безрецидивного периода при раке лёгких (основное показание для обоих препаратов). Так что я бы посоветовал Тарсиву.


Apollinariya

09.06.2008, 23:16

В.Б. Носов, спасибо! Тогда попробую добиться назначения Тарцевы.
та самая Наташа, очень рада за Вас! Но насколько я понимаю иксэмпра уже одобрена FDA для лечения резистентного РМЖ, и результаты есть. А при герминогенных опухолях положительных результатов с иксемпрой вообще ни одного нет, и КИ было остановлено в связи с неэффективностью препарата. 🙁 К тому же иксемпру не разрешат комбинировать с чем-либо, с тем же авастином, который похоже работает. В общем её видимо придется оставить на случай, если авастин не будет работать и уже действительно терять нечего будет. А сейчас хотелось бы подольше не терять положительную динамику, достигнутую при высокодозной ХТ.


Apollinariya

27.07.2008, 01:09

Марк Азриельевич, здравствуйте.
Вопрос больше организационного плана. Я сейчас нахожусь не в России, но скоро нужно будет возвращаться в Москву. Боли в течение нескольких месяцев. Обезболивание сначала MST-continus, затем MST в сочетании с быстродействующим морфином при прорывах боли. Когда доза MST достигла 1200 мг в сочетании с 900 мг быстродействующего морфина сульфата перевели на Дюрогезик. В течение четырех недель увеличивалось число одновременно использующихся пластырей, максимально до 24 пластырей по 100 мкг/час. Кроме опиоидов получала Эпилим (sodium valproate) 400 мг 2 раза в день, Амитриптилин 25 мг на ночь или по 10 мг 2 раза в день, Кетамин 40 мг 3 раза, Целекоксиб 200 мг 2 раза.
Ночью с 24 на 25.07 непрерывная сильная боль в животе. Госпитализировали, частично отклеили Дюрогезик, заменили на КПА Фентанилом, титрование дозы практически без эффекта. Седация мидозаламом в/в капельно. Утром 25.07 нейролизис чревного сплетения, боль уменьшилась с 8-9 баллов по 10-балльной шкале до 4-5 баллов. После нейролизиса Мидозалам отменили, Дюрогезик отклеили весь, полностью КПА Фентанилом.
Вчера вечером тестовая доза морфина интратекально снизила боль до 1-2 баллов на 5-6 часов. Сегодня бОльшая доза полностью сняла боль на 7 часов. По мнению врачей дальнейшее обезболивание должно проводиться только морфином интратекально. Вопрос в том, насколько законно в России интратекальное введение препаратов на дому? Районный онколог говорит, что это запрещено. Тоже самое сказали в хосписе нашего округа. Но в Россию мне возвращаться все равно придется в самое ближайшее время. Врачи предлагают поставить помпу для непрерывного интратекального введения морфина. К помпе, которая будет полностью имплантирована под кожу, тоже могут быть претензии? Или можно спокойно ставить?
Спасибо.


М.А. Вайсман

27.07.2008, 21:23

1. У меня есть сомнения в правильности проведения обезболивающей терапии.
2. Для введения морфина в интратекально в домашних условиях необходимо будет разрешение местного департамента, возможно и разрешение службы по контролю оборота наркотиков.


Apollinariya

27.07.2008, 21:37

1. А в чем конкретно сомнения, Марк Азриельевич? На данный момент вводят интратекально морфин (дозу нужно уточнять, пока не знаю), боли нет вообще. Фентанил полностью отменен, таблетки тоже пока не принимаю никакие, только снотворное на ночь.
2. Попробуем в понедельник связаться с департаментом, спасибо.


М.А. Вайсман

28.07.2008, 16:14

Сомнения вообще в правильности проводимой обезболивающей терапии ранее и в необходимости продленной интратекальной анестезии.


Apollinariya

29.07.2008, 01:42

Если теоретически существует возможность обойтись без интратекальной анестезии, помогите пожалуйста попытаться скорректировать терапию.

Диагноз и проведенное лечение в посте №1 данной темы, в дальнейшем ещё несколько курсов ПХТ с положительным эффектом, но неприемлимой токсичностью. На сегодняшний день очаги в легких, печени, лимфоузлах бр. полости и малого таза, и костях. Сопутствующие заболевания — сахарный диабет с 89 года, компенсирован, инсулинотерапия левемир + новорапид. Аллергические реакции часто, из того, что может использоваться для терапии боли реакция была на финлепсин, кетонал, анальгин, верапамил, ламотриджин, мефенамовую кислоту, гидроморфон, омнопон, прегабалин. И ещё около трех десятков других препаратов. В качестве диагноза — реакция гиперчувствительности замедленного типа. АД 110-115/70-80, пульс 75-80, ЭКГ в норме.

Обезболивающие постоянно принимаю с февраля. Сначала напроксен 500 мг/сут, потом трамал 100 мг 3-4 раза в день, затем mst + целекоксиб. Доза mst сначала была 60 мг/сутки, за 3.5 месяца мы пришли к дозам указанным выше (mst-continus 1200 мг/сутки + 900 мг морфина сульфата короткого действия). Далее дюрогезик и все, что описаны выше. Поводом для повышения дозировок Морфина и Дюрогезика в последнее время обычно бывает боль в животе, иногда боли в грудной клетке. Боли в грудной клетке врачи связывают с метастазами по плевре, но плеврита нет (был сделан плевродез). В данный момент (до морфина интратекально) боль по всему животу, сильнее в верхних отделах. Сильная постоянная ноющая и время от времени резкая пронзающая боль. Врачи сказали что боль, вероятно, вызвана растяжением капсулы печени и увеличенными парааортальными лимфоузлами. Сейчас морфин интратекально в дозе 12 мг/сутки, кетамин капают подкожно 90 мг/сутки (хотят попробовать снизить дозу завтра), амитриптилин 25 мг/сутки, целебрекс 200 мг/сутки. Все вместе на 100% снимает боль.

С мая явления полинейропатии: сильная слабость в конечностях, судороги в мышцах, ощущения онемения и покалывания. В ногах все это выраженно было сильнее чем в руках, ходить невозможно, постоянные жгучие боли. Перепробовали несколько препаратов, на многое была аллергия, остановились на комбинации Эпилим + Амитриптилин, они частично снимали симптомы. В дальнейшем был добавлен кетамин по 5 мг 4 раза. Постепенно дозу кетамина увеличили до 40 мг 3 раза, повышали до тех пор пока неприятные ощущения полностью не исчезли.

Кроме боли все остальные симптомы под контролем. Из препаратов получаю дексаметазон 8 мг в 7:00 и 13:00, мотилиум, иногда галоперидол, магнезию, нексиум, имован. Верошпирон 50 мг/сутки, но 2 раза в неделю утром вместе с ним ещё фуросемид 40 мг и эуфиллин 150 мг. Остальное (антибиотики, нейпоген, гемокомпоненты и т.д.) по ситуации. Бондронат прокапали неделю назад. Проводится лучевая терапия с сегодняшнего дня.

Спасибо за внимание.


М.А. Вайсман

29.07.2008, 23:48

1. Нет ли запоров и нарушения мочеиспускания?
2. Какую дозировку амитриптилина получаете сейчас? Применяется ли сейчас кетамин?
3. в чем выражалась аллергия на препараты?
4. Мочегонный коктейль вы принимаете по всем правилам? с вечера до утра с постели не вставать, утром коктейль, вставать можно только через 2 часа после приема.


Apollinariya

30.07.2008, 02:59

1. Запоры есть, но на фоне приема магнезии и лактулозы все нормально.
2. Амитриптилин 25 мг в день. Кетамин продолжают капать подкожно непрерывно, за текущие сутки 60 мг, его похоже тоже надо отменять, это даже Департамент не разрешит.
3. По-разному, зависит от конкретного препарата и пути введения. Если реакция возникает быстро, то самое простое — эозинофилия и всякие сыпи; были анафилаксии с бронхоспазмом. Но гораздо чаще проявления аллергии возникают после нескольких введений препарата. Имели место индуцированные препаратами гломерулонефрит, цистит, энтероколит, аллергические васкулиты, пару раз эозинофильные инфильтраты в легких, повышение трансаминаз, в детстве чуть не умерла от аллергического миокардита, дважды синдром Стивенса-Джонсона. Бывает, что я реагирую на препараты, на которые ранее реакции не было, в таких случаях, если сразу отменить препарат, то все ограничится сыпью и серьезных проблем не будет.
4. Да, по всем правилам.


М.А. Вайсман

30.07.2008, 17:43

1. Амитриптилин как принимаете? 25мг утром или вечером?
2. а что с мочеиспусканием?


Apollinariya

30.07.2008, 21:56

1. Обычно на ночь. Иногда делю на два приема (утро, вечер), но от него сонливость днем довольно сильная в таком случае.
2. Все нормально, диурез соответствует объему полученной жидкости. Ранее был блок правой почки лимфоузлами, сейчас поставлен стент в мочеточник. Рентген делали недавно, перед назначенем мочегонных, оба мочеточника проходимы, признаков гидронефроза нет.


М.А. Вайсман

01.08.2008, 15:37

Я думаю, что пока обезболивающая схема снимает боль на 100%, то ничего менять не нужно. Но когда приедете в Москву, тогда решим вопрос о госпитализации в наше отделение, где и разберемся очно со схемой. Если, конечно, нет возражений 🙂


19.08.
«Поля ушла сегодня утром. Просто уснула.
Спасибо всем кто поддерживал, переживал и молился о нашей девочке.
Николай, папа Полины.»

Скорблю вместе с вами, родные Полины…..




Источник: www.oncoforum.ru


Добавить комментарий